Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2021

За последние десятилетия достигнут значительный прогресс в разработке моделей помощи и внедрении служб психического здоровья и психосоциальной поддержки (MHPSS) для беженцев во всем мире ¹ . Проблемы предоставления услуг этой группе населения значительно обострились в связи с кризисом, вызванным пандемией COVID-19. Всемирная Организация Здравоохранения, приняв глобальный план действий, рассчитанный на следующие четыре года ² , придала импульс оказанию поддержки беженцам, в том числе в области MHPSS. Представляется своевременным, опираясь на уроки прошлых десятилетий, рассмотреть вопрос о том, какие шаги будут способствовать развитию служб MHPSS для беженцев по всему миру.
Принципы, лежащие в основе всей деятельности MHPSS в этой области, являются общепризнанными, включая соблюдение прав человека, сохранение культурной целостности и реализацию прав на восстановление автономии для всех беженцев. Кроме того, необходимо расширять возможности местных сообществ в плане участия в программах MHPSS и, где это возможно, руководства ими, что является принципом, в рамках которого основное внимание уделяется укреплению потенциала и развитию навыков во всех видах деятельности MHPSS.
Действующие на протяжении более десяти лет руководящие принципы предусматривают уделение внимания подгруппам населения, нуждающимся в особом внимании со стороны MHPSS, в том числе лицам с тяжелыми и инвалидизирующими психическими расстройствами, а также лицам с более распространенными формами посттравматического стресса, расстройствами настроения и тревожными расстройствами. Также хорошо известны основные виды деятельности MHPSS, включающие предоставление общих услуг по оказанию психиатрической помощи местному населению, структурированные программы психотерапии и некоммерческие психосоциальные программы, направленные на развитие самопомощи и психологической устойчивости у местного населения в целом ³ .
Однако непосредственная проблема связана с проблемой нехватки ресурсов – ограничением, которое требует тщательного сопоставления отдельных компонентов с наиболее насущными потребностями MHPSS для каждой группы населения. Это положение подтверждается размерами потребностей населения. В настоящее время насчитывается рекордное число перемещенных лиц – 80 миллионов человек, что составляет 1 процент от населения мира. Большинство из них являются внутренне перемещенными лицами или просителями убежища в странах, где службы MHPSS находятся на низком уровне развития.
Объединенные эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что в среднем 30% этих групп населения испытывают постоянные симптомы депрессии, тревоги и/или посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) ⁴ , а каждый десятый отвечает критериям умеренных или тяжелых форм психических расстройств ⁵ . Даже если, с учетом существования спонтанной ремиссии, не принимать во внимание эти цифры, численность населения, нуждающегося в службах MHPSS, значительно превышает базу квалифицированных кадров и материальных ресурсов, имеющихся для обеспечения должных вмешательств на глобальном уровне.
Систематические базовые оценки облегчают процесс установления приоритетов и включают в себя учет подверженности общин преследованиям, насилию и утратам; точки траектории перемещения, на которой находится население; присущие каждой группе культурные и социальные преимущества и квалификационную базу; угрозы, активы и вспомогательные средства, способствующие социально-экономическому восстановлению в непосредственном контексте; и наличие внешней поддержки для служб MHPSS.
Трудность заключается в том, что в реальных жизненных ситуациях многие факторы обусловливают выбор мер вмешательства в любых условиях, включая индивидуальные предпочтения стран-доноров, лоббистских групп или учреждений-исполнителей. Стандартизация оценок, последовательность в принятии решений и прозрачность этого процесса в значительной степени способствовали бы более рациональному распределению ресурсов в каждом конкретном случае.
На ранних этапах после гуманитарных кризисов лица с психическими заболеваниями, проявляющие странное или дезорганизованное поведение, подвергаются высокому риску быть брошенными и лишенными заботы, физически заболеть, получить травмы или подвергнуться нападению, а также стать жертвами жестокого обращения и эксплуатации. Психиатрический диагноз является лишь общим показателем потребностей, учитывая, что у лиц с широким кругом проблем может наступить момент социального кризиса в этих условиях. В связи с этим необходимо подготовить соответствующие службы к работе с целым рядом людей, в том числе с психотическими расстройствами; бредом или деменцией; депрессией и другими эмоциональными расстройствами; необъяснимыми с медицинской точки зрения соматическими жалобами; и расстройствами адаптации, связанными с самоповреждением или опасным поведением ⁶ . В некоторых случаях психиатрические службы также являются единственным источником вмешательств для лиц с эпилепсией, расстройствами, связанными с употреблением алкоголя и психоактивных веществ, а также умственной отсталостью или расстройствами психологического развития.
Недорогостоящие мобильные бригады неотложной помощи, возглавляемые психиатрами и другими специалистами в области психического здоровья, которым оказывают поддержку местные бригады медицинских работников, прошедших интенсивную подготовку, и находящиеся под продолжающимся контролем, могут осуществлять назначение психотропных препаратов и оказывать социальную и семейную поддержку в этих нестабильных условиях, исключая необходимость стационарного лечения, за исключением крайних случаев.
В более стабильных условиях, таких как лагеря беженцев или города, возможно, будет целесообразно ввести более систематические программы психологической терапии ПТСР, затяжных реакций горя и других распространенных психических расстройств, таких как депрессия. В моделях психотерапии, как правило, используются частично совпадающие техники, почерпнутые из когнитивно-поведенческой и других основанных на доказательствах методологий, используемых в странах с высоким уровнем дохода, однако адаптированные к местной культуре и условиям ⁷ . Некоторые программы в большей степени основаны на культурных концепциях психического здоровья и/или психосоциальных моделях, специфичных для беженцев ⁸ . Использование практических руководств по обучению и терапии, а также найма местных медицинских работников или работников первичной медико-санитарной помощи для проведения терапии под наблюдением, повышает возможности материально-технического обеспечения этих программ и сдерживает расходы на них. Как правило, наблюдение осуществляется на месте и продолжается при помощи дистанционной цифровой связи специалистами-экспатриантами.
В целом эти вмешательства привели к положительным исходам в краткосрочной перспективе ⁸ , однако о том, сохраняется ли это воздействие с течением времени, известно меньше. Необходимо также продемонстрировать способность надежно интегрировать эти программы в работу штатных общественных служб. Однако успех этих программ на раннем этапе является важным этапом в демонстрации потенциала служб MHPSS в плане внесения значительного вклада в общие усилия по оказанию гуманитарной помощи.
В странах с высоким уровнем дохода беженцы составляют две различные группы населения, выделяемые на основе иммиграционной политики: постоянные беженцы, которые получают полный доступ к государственным службам охраны психического здоровья и переселения, и просители убежища, не имеющие статуса постоянного жителя, которые подвергаются ограничениям и в некоторых случаях содержатся под стражей в течение длительных периодов времени ⁹ . В некоторых случаях только постоянные беженцы имеют доступ к службам MHPSS, предоставляемый специализированными учреждениями по делам беженцев. В многочисленных исследованиях было показано, что трудности, с которыми сталкиваются просители убежища после миграции, оказывают пагубное воздействие на их психическое здоровье как в краткосрочной, так и в среднесрочной перспективе. Кроме того, специалисты на местах сталкиваются с серьезными препятствиями и этическими проблемами, пытаясь предоставить оптимальную помощь этой группе.
При планировании услуг MHPSS в будущем крайне важно, чтобы на местах обеспечивалось соблюдение основных принципов прав человека и справедливости. Глобальный подход требует принятия взвешенных решений в отношении распределения ресурсов в целях обеспечения равного доступа к службам MHPSS. С учетом непредсказуемости финансирования возникает соблазн сосредоточить внимание на тех группах населения и условиях, которые с наибольшей готовностью получают поддержку стран-доноров и из других источников. В качестве примера деятельности в гуманитарной области сообщество MHPSS должно противодействовать этой тенденции, настойчиво отстаивая справедливое распределение ресурсов среди всех нуждающихся. На передовой крайне важно придерживаться принципов этической практики и поддерживать коллег в этом, особенно при работе в политически напряженных условиях.

Перевод: Шуненков Д.А. (Москва)
Редактура: к.м.н. Захарова Н.В. (Москва)

Silove D. Challenges to mental health services for refugees: a global perspective. World Psychiatry. 2021;20(1):131-132.

DOI:10.1002/wps.20818