Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2021

Депрессия является наиболее распространенным психическим расстройством, которое становится причиной нетрудоспособности чаще, чем любое другое заболевание, и одной из основных причин прямых и косвенных расходов на медицинское обслуживание ¹ . Учитывая отсутствие лабораторного или визуализационного метода, основным способом диагностики депрессии и мониторинга реакции на лечение является выявление симптомов у пациента с помощью клинического интервью или самооценочной шкалы.
Впервые опубликованная в 2001 г. 9-балльная шкала депрессии «Опросник оценки здоровья пациентов» ( Patient Health Questionnaire – PHQ-9 ) получила глобальное распространение. Опросник процитирован в научной литературе более 11 000 раз и переведен более чем на 100 языков. Он использовался в сотнях клинических и неклинических исследований, включен в многочисленные рекомендации по депрессии и применяется во многих лечебных учреждениях. Скрининг депрессии далеко не универсален; однако там, где он проводится, PHQ-9 является лидирующей шкалой ² .
Международное распространение PHQ-9, вероятно, связано с несколькими факторами ³ . Его девять пунктов включают критерии DSM для депрессивных расстройств, что позволяет определять как наличие, так и степень выраженности депрессии. Общий балл вычисляется путем простого сложения баллов по пунктам, а границы разделения легко запоминаются: 5, 10, 15 и 20 представляют собой пороговые значения для легких, умеренных, умеренно выраженных и выраженных депрессивных симптомов соответственно. В отличие от некоторых шкал депрессии, PHQ-9 можно свободно использовать, т.к. он не защищен авторскими правами, а многочисленные переводы делают его доступным для населения по всему миру.
Также имеется несколько сокращенных версий опросника PHQ и дополнительные шкалы ⁴ . PHQ-2 – это ультракороткая скрининговая версия, которая включает в себя первые два пункта (депрессивное настроение и ангедония), являющиеся основными критериями депрессивных расстройств. В PHQ-8 опускается девятый пункт, в котором спрашивается, не приходят ли обследуемому в голову мысли о том, что «было бы лучше умереть или нанести себе какое-нибудь повреждение». Хотя традиционно считалось, что этот вопрос является скрининговым в отношении суицидальных мыслей, большинство положительных ответов представляют собой согласие с первой частью этого сложного пункта (то есть с тем, что было бы лучше умереть), а не отражают наличие активных мыслей о самоповреждении ^5,6 . Поскольку с девятым пунктом соглашаются наименее часто, получаемые баллы по PHQ-8 и PHQ-9 практически идентичны, как и границы разделения по степени тяжести ⁷ .
PHQ-8 иногда используется в исследованиях, где депрессия является вторичным исходом, а не основным предметом исследования; в неклинических исследованиях, когда интервью проводятся специалистами, не являющимися профессионалами в сфере психического здоровья; или в клинических условиях, где исходы, полученные путем опроса/анкетирования пациентов (patient-reported outcomes, PROs), фиксируются вне посещения врача, что приводит к задержкам в прояснении положительных ответов на девятый пункт.
Дополнительные шкалы оценивают состояния, часто сопутствующие депрессии. Шкала P4 состоит из 4 пунктов и оценивает суицидальные мысли у лиц, согласившихся с девятым пунктом PHQ-96. Опросник генерализованного тревожного расстройства из 7 пунктов (GAD-7, ГТР-7) оценивает симптомы тревоги, которые также обнаруживаются у пациентов с депрессией в 1/3–1/2 случаев. Несмотря на то, что GAD-7 изначально разрабатывался для генерализованного тревожного расстройства, он также является эффективным средством скрининга панического расстройства, социального тревожного расстройства и посттравматического стрессового расстройства ⁴ . PHQ-15 и его сокращенная версия (шкала соматических симптомов-8 (Somatic Symptom Scale-8), SSS-8) оценивают наличие и выраженность физических симптомов, представляющих собой жалобы, которые имеются у пациентов с депрессией чаще всего, и могут указывать на сопутствующее расстройство, проявляющееся соматическими симптомами, и другие соматизированные состояния ⁸ . Наконец, PHQ-4 состоит из PHQ-2 и ГТР-2 (сокращенная версия ГТР-7) и служит в качестве ультракороткого скрининга депрессии и тревоги, а также общего психологического дистресса. Семейство шкал PHQ, включая множество переводов, доступно по адресу: www.phqscreeners.com.
Практические проблемы все еще ограничивают использование в некоторых клинических условиях методик измерений депрессии и других показателей, получаемых путем опроса/анкетирования пациентов (PROs). Рутинное обследование врачом или вспомогательным персоналом и ручной ввод результатов в медицинскую документацию требует времени, которое, как правило, не компенсируется. PHQ-9 и другие PROs, как правило, не требуют интервью, а могут быть выполнены самостоятельно различными способами (например, в бумажном виде или онлайн, на iPads, в приложениях) перед приемом врача или во время пребывания дома. Затем заполненные PROs могут быть импортированы в электронном виде или отсканированы в документацию.
В то время как, согласно некоторым рекомендациям, необходим всеобщий скрининг на предмет депрессии, оптимальная его частота не установлена. Один из подходов заключается в скрининге всех новых пациентов, а затем ежегодно у пациентов с выявленным расстройством. Поскольку скрининг каждого пациента при каждом посещении является чрезмерным, требуются напоминания о том, когда должен быть проведен очередной скрининг.
Другая ключевая роль способов оценки депрессии заключается в мониторинге результатов активного лечения депрессии или, в некоторых случаях, динимического наблюдения (watchful waiting). И в этом случае также необходимо определить, какие пациенты нуждаются в последующей оценке при помощи PHQ-9.
Критика шкал, подобных PHQ-9, заключается в том, что депрессия – это не просто число. Конечно, балл по шкале депрессии сам по себе не должен автоматически приводить к постановке диагноза депрессии или назначению антидепрессанта, но в таком случае требуется клиническая оценка для определения, имеются ли основания для лечебных мероприятий. Длительность наличия симптомов, степень функциональных нарушений, и предпочтения пациента в лечении в сочетании с выраженностью симптомов, определяемой баллом по шкале депрессии, в совокупности определяют решения в отношении лечения, будь то психотерапия, медикаментозное лечение или динамическое наблюдение.
При динамической оценке депрессии полезно сочетать PHQ-9 с вопросом об общем впечатлении об изменении собственного состояния: «ваши симптомы остались прежними, стали лучше или ухудшились?». Расхождение между баллами по шкале депрессии и общим впечатлением об изменении собственного состояния может иметь несколько объяснений, включая резидуальные соматические симптомы, такие как бессонница или утомляемость; сопутствующие симптомы, такие как тревога или боль; другие медицинские или психиатрические сопутствующие заболевания; стресс или межличностные факторы; или отставание в функциональном улучшении.
Необходима ли универсальная методика оценки депрессии? Было показано, что PHQ-9 в целом аналогичен или превосходит по эффективности конкурирующие шкалы депрессии, в том числе в особых группах населения, таких как пожилые люди, подростки, беременные или женщины после родов, различные расовые/этнические группы, пациенты с различными медицинскими и психиатрическими заболеваниями, а также в различных клинических условиях.  Тем не менее существует целый ряд шкал депрессии, которые имеют своих сторонников, а методы пересчета баллов, полученных по одной методике, в другие становятся все более доступными ⁹ .
Внедрение PROs в практику связано не столько с конкретной методикой (при условии, что она хорошо обоснована), сколько с актом измерения; речь идет скорее о глаголе, чем о существительном. С другой стороны, использование общей методики может облегчить коммуникацию в разных клинических условиях и избежать феномена Вавилонской башни, когда для одного и того же состояния используются разные «языки» (то есть метрики).
Признание PHQ-9 в последние два десятилетия сопровождалось ростом принятия депрессии в качестве международного приоритета общественного здравоохранения и открытием того, что измерение является первым шагом к ее выявлению и улучшению оказания помощи. По словам M. Chan, бывшего директора Всемирной Организации Здравоохранения, «то, что может быть посчитано, должно быть посчитано; то, что измеряется, то делается». То же самое и в отношении депрессии.

Перевод: Шуненков Д.А. (Москва)  
Редактура: к.м.н. Захарова Н.В. (Москва)

Kroenke K. PHQ-9: global uptake of a depression scale. World Psychiatry. 2021;20(1):135-136.

DOI:10.1002/wps.20821