Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2019

В настоящее время около 150 миллионов человек во всем мире страдают от большого депрессивного расстройства (в дальнейшем, депрессии). Каждая пятая женщина и каждый восьмой мужчина в течение своей жизни переносят депрессивный эпизод.
Хотя с 1970-х годов все больше и больше людей в западных странах имеют возможность получать психиатрическую помощь, включающую в себя прежде всего фармакотерапию, согласно эпидемиологическим данным снижения распространенности депрессии среди населения не наблюдается1. Очевидно, что эффективность современных методов лечения по сравнению с плацебо является невысокой и все еще существуют значительные недостатки качества лечения1. Однако, даже при проведении оптимального лечения, необходимы другие меры, направленные на снижение бремени депрессии и других распространенных психических расстройств на общественное здравоохранение.
Профилактика депрессии в значительной степени умышленно игнорируется и имеет свои внутренние сложности. Недавние мета-анализы рандомизированных контролируемых исследований профилактических вмешательств, направленных на снижение частоты депрессии, показывают их небольшую или умеренную эффективность, при этом число пациентов, нуждающихся в лечении (NNT), составляет около 222,3. Примечательно, что величины этих эффектов аналогичны таковым при использовании статинов для предотвращения острого инфаркта миокарда в течение 5 лет2.
Впрочем, подавляющее большинство профилактических исследований касаются психологических методов лечения, применяемых у мотивированных пациентов с субклиническими симптомами. Исследования, кроме того, ограничиваются анализом краткосрочных исходов, а эффект терапии со временем ослабевает, что предполагает необходимость повторных исследований в динамике. Сопоставление с активным препаратом сравнения выполняется редко, а исследования более высокого качества сообщают о значительно меньших эффектах. К тому же далеко не оптимальной оказывается приверженность лечению. Пациенты с наибольшим риском депрессии зачастую наименее мотивированы для участия в психотерапии.
Самые большие проблемы современной профилактики состоят в том, что она не нацелена на значимые факторы риска и не является частью основных систем здравоохранения и социальных систем.
Значимые факторы риска включают в себя проблемное родительство (рискованное поведение в перинатальном периоде, эмоциональное отвержение и отгороженность, недостаточная структурированность воспитания, гиперконтроль и сверхвовлеченность в жизнь ребенка, конфликты между родителями, нестабильность семейных отношений), а также дезадаптивные черты личности у детей (негативная аффективность, низкий уровень самоконтроля), недостаточные социальные навыки и навыки решения проблем4-6. Значимость этих факторов общеизвестна для широкого спектра исходов в долговременной перспективе4,7. При наличии факторов из обеих групп формируются дезадаптивные отношения «человек-среда», что часто приводит к стойким неразрешимым для личности проблемам.
Поэтому важно одновременно определять факторы риска, связанные как с проблемами родителей, так и с особенностями формирования детской личности. Таким образом, профилактические мероприятия должны начинаться в раннем возрасте, охватывать как детей, так и родителей, быть долгосрочными и структурированными, направленными на улучшение родительских навыков, навыков самоконтроля у детей, негативную аффективность и социальные навыки, действуя частично через улучшение родительского воспитания и частично через улучшение образования. 
Формирование черт негативной аффективности и самоконтроля особенно важно, учитывая их значение для раннего развития фобий, гиперактивности и оппозиционно-девиантного поведения8. Также представляет интерес, но менее изучено, отдаленное влияние на психическое здоровье социально-экономических и культуральных факторов, таких как низкий социальный статус, неравенство доходов, миграция, и их последствия.
Вторая проблема современной профилактики заключается в том, что она не имеет структурированного и социально-интегрированного характера. Широкомасштабное долгосрочное проведение профилактических мероприятий может быть успешным только в том случае, если они внедрены на местном, региональном и национальном уровнях. Важными являются две формы внедрения. Во-первых, «социально-политическая форма», в рамках которой местная администрация и национальное правительство обеспечивают проведение профилактических программ и мероприятий в существующих учреждениях системы образования, охраны материнства и детства, здравоохранения и социальной работы. Во-вторых, «социально-психологическая форма», в рамках которой ценности и поведение, обеспечивающие поддержание психического здоровья, превращаются в общепринятые социальные нормы (как это происходит с курением).
Первая форма внедрения – это, вероятно, лучший способ гарантировать получение финансирования, политической поддержки и, следовательно, долгосрочною реализацию. Вторая форма также важна, поскольку она поощряет поведение, способствующее сохранению психического здоровья. Например, если навыки здорового образа жизни становятся частью обычной школьной программы (даже в небольшом объеме учебных часов!), последовательные, адаптированные в соответствии с возрастом меры универсальной «профилактики» становятся нормальным компонентом подготовки к взрослой жизни.
Специалисты и организации в области психического здоровья не могут достичь таких результатов в одиночку. Как утверждает Всемирная организация здравоохранения, требуется совместное сотрудничество нескольких сторон на разных уровнях (общество, муниципалитет, район, государство).
Основные преимущества таких универсальных программ заключаются в том, что они: а) нормализируют профилактические мероприятия, поскольку они внедрены в системы (практически) обязательные (образование, акушерство, уход за детьми); б) позволяют снизить риск стигматизации; в) влияют на проблемы родителей, личностные характеристики ребенка и его жизненные навыки (и, следовательно, образ жизни); г) могут принести пользу во многих сферах жизни. От психического и физического здоровья мы переходим к уровню образования, занятости и дохода населения и даже к отношениям, социальной активности и уровню преступности. Хотя «эффект стеклянного потолка», безусловно, существует, по крайней мере родители и дети, которые относительно хорошо справляются со всеми поставленными задачами, могут получить пользу от универсальных программ4.
Несмотря на ожидание значительных популяционных эффектов, универсальные программы не смогут охватить всех на желаемом уровне. Потребуются дополнительные целенаправленные мероприятия: коррекционные меры по аналогии с коррекционной подготовкой учеников с неудовлетворительной успеваемостью. Таким образом, целенаправленная профилактика дополняет универсальную профилактику.
Мы сталкиваемся с замечательным парадоксом. С одной стороны, заинтересованные стороны (политики, потребители медицинских услуг, страховые компании, профессиональные организации и ученые) считают необходимость профилактики очевидной и согласны с тем, что профилактика психических расстройств является главным приоритетом. С другой стороны, структурированная социальная интеграция профилактических мероприятий и исследований в области психического здоровья минимальна.
Мы считаем, что единственным способом существенно расширить масштабы и закрепить профилактику на всех уровнях в обществе до такой степени, чтобы это уменьшило распространенность депрессии среди населения (и улучшило функциональные исходы и качество жизни), является широкомасштабное структурированное социальное внедрение универсальных и целенаправленных профилактических программ, нацеленных на значимые факторы риска. Они должны начинаться очень рано и быть ориентированными на совершенствование проблем родительства и формирование жизненных навыков детей, а также быть долгосрочными и структурированными.
Необходимы значительные инвестиции для разработки, реализации и оценки предлагаемых мер профилактики. Также крайне важно, чтобы исследования, оценивающие профилактику, обладали методологической строгостью и были нацелены на определение долгосрочных результатов, в противном случае сомнения в эффективности профилактических мер будут сохраняться.
Если политики действительно хотят уменьшить бремя депрессии, должна быть соблюдена пропорциональность между необходимыми нуждами и расходами (лечением, профилактикой, исследованиями). Настало время догнать уровень профилактики онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний. Другие заинтересованные стороны, такие как общественное здравоохранение, полиция, страховые компании, органы образования, специалисты в области психического здоровья, должны усилить свое политическое влияние и убедить политиков и общественность внедрить многоцелевые и многоуровневые меры по укреплению и профилактике психического здоровья.

Перевод: Павлова-Воинкова Е.Е. (Санкт-Петербург)
Редактура: к.м.н. Северова Е.А. (Смоленск)

(World Psychiatry 2019;18(1):111-112) 

DOI: 10.1002/wps.20580