Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2018

Kilbourne и соавт.1 убедительно показывают, что проведение оценки и анализа необходимо для улучшения качества психиатрической помощи. И хотя я согласен, что для этой цели в конечном итоге понадобится «сбалансированный набор инструментов» для оценки структуры, процесса и результата, но в то же время я убежден, что описанные авторами значительные препятствия на пути улучшения качества вынуждают нас сосредоточить внимание в первую очередь на оценке результатов. 
В поддержку данного тезиса хочется отметить, что утверждение Kilbourne и соавт. о том, что низкое качество оказания помощи в психиатрической службе «частично объясняется отсутствием последовательных методов оценки качества», не совсем верно. Методы оценки результатов существуют, однако связанную с их применением бюрократию зачастую называют причиной того, что они не используются. Однако это утверждение необоснованно. Врачи первичного звена проводят рутинный мониторинг артериальной гипертензии и сахарного диабета, измеряя артериальное давление и уровень глюкозы в крови. Процесс оценки уровня тревоги, депрессии и других симптомов с помощью существующих стандартизированных шкал самооценки представляется менее трудоемким. При этом, как отмечают Kilbourne и соавт., наблюдается значительное повышение заинтересованности пациентов в контакте с врачом, повышение качества жизни пациентов и улучшение клинических результатов. Важно отметить, что при этом нет нужды в создании сложной инфраструктуры, так как отслеживание результатов осуществляется с помощью бумаги и ручки. 
Почему в таком случае специалисты сферы психического здоровья не проводят систематическую оценку получаемых результатов? Результаты анализа возможных барьеров, представленные Kilbourne и соавт., применимы в основном к критериям эффективности (которые используются в подавляющем большинстве обязательных программ отчетности по вопросам качества). Критерии эффективности сложно использовать с целью контроля качества, особенно в отношении нефармакологического лечения, поскольку нюансы качества оказания помощи невозможно отразить с помощью стандартизированных инструментов или административных данных. Вследствие этого энтузиазм врачей в отношении применения подобных инструментов находится на низком уровне. В случае с фармакологическими видами лечения ситуация несколько иная – здесь, как правило, есть возможность выделять из общего массива данные, касающиеся процесса назначения лечения (хотя зачастую может отсутствовать, например, информация о том, был ли выписан рецепт) и частоты посещений. Но даже в этом случае большое значение имеет мониторинг симптомов на основании шкал самооценки пациентов, так как эти данные помогают проанализировать решения, принимаемые врачом в отношении изменения дозы, замены или добавления дополнительного препарата. 
Единственные барьеры из отмеченных Kilbourne и соавт., которые имеют отношение к оценке результатов, – это, во-первых, бюрократическое бремя, во-вторых, вероятность того, что пользователи психиатрической помощи могут воспринимать процесс сбора данных как нечто обременительное, и в-третьих, это тот факт, что лишь в немногих психиатрических службах проводятся обучающие тренинги по оценке качества. Все эти барьеры возможно преодолеть. Что касается административного бремени, или бюрократии, то, как отмечалось выше, врачи первичной сети регулярно проводят мониторинг, характер которого еще более обременителен с этой точки зрения. Предположение о том, что этот процесс будет в тягость пациентам, не слишком убедительно, учитывая, что пациенты первичной сети зачастую сталкиваются с гораздо более обременительными тестами. Кроме того, воспринимаемое бремя, вероятно, будет меньше, если врачи будут информировать пациентов о том, что систематический контроль симптомов способствует улучшению качества получаемых в результате лечения исходов, а также в том случае, если анкеты пациентов будут использоваться в качестве отправной точки для обсуждения их недавних проблем. Отсутствие соответствующего обучения сотрудников в психиатрических службах также не является значительным препятствием. В случае с когнитивно-поведенческой терапией мониторинг результатов, достигаемых пациентом, проводится постоянно и является неотъемлемой частью терапевтического процесса2. Если предоставить относительно простую технологическую систему для облегчения процесса документирования ответов пациентов и создания графиков изменения симптомов, то убедить врачей использовать похожие инструменты мониторинга результатов должно быть нетрудно. Появляются простые в использовании продукты для решения подобных задач (например, http://www.mobiletherapy.com, http://www.selfecho.com). 
По моему мнению, Kilbourne и соавт. не упоминают самое важное препятствие для отслеживания результатов, которое заключается в том, что плательщики могут собирать результаты мониторинга и использовать их для введения финансовых ограничений (оплата за производительность) для провайдеров медицинской помощи. Хотя для решения проблемы неблагоприятного отбора3 существуют способы корректировки рисков, присущая этому процессу неопределенность приводит к тому, что ни клиницисты, ни система здравоохранения не хотят нести ответственность за результаты. Однако из клинических разборов мы знаем (и наиболее яркий тому пример – отчет Штата Нью-Йорк о результатах хирургических операций аортокоронарного шунтирования, New York State Coronary Artery Bypass Surgery Report-Card System4), что обязательная оценка результатов с корректировкой рисков может быть высокоэффективной мерой, улучшающей исход для пациента даже в отсутствие общественно доступной информации о показателях, характеризующих структуру или процесс. Это происходит потому, что неограниченное опубликование отчетности сравнительных результатов со скорректированными рисками приводит к росту рыночного давления, а это, в свою очередь, способствует повышению качества. 
Важно отметить, что показатели, характеризующие структуру и процесс, занимают центральное место в процессе улучшения качества, однако эти показатели, как правило, являются частью того, что консультанты по вопросам управления называют «изучением с целью понимания» (т. е. для внутреннего использования с целью помочь лечебным учреждениям обнаруживать проблемы, которые им необходимо решить для улучшения результатов лечения пациентов), тогда как скорректированные с учетом риска показатели являются результатами «изучения с целью демонстрации» (т. е. для публичного обнародования в качестве показателей качества лечения). Очень важно оценить необходимый порядок операций и роли этих различных видов показателей. Публикация информации о результативных показателях, скорректированных с учетом рисков, имеет первичную важность для создания рыночного давления, способствующего улучшению качества. Характеристики внутренней структуры и процессов стоят на втором месте и применяются лечебными учреждениями для повышения качества оказания медицинской помощи с целью улучшения результатов в глазах общественности.
Исходя из этих соображений, я считаю, что крайне важно сосредоточиться в первую очередь на результативных показателях, скорректированных с учетом рисков. Очевидный способ осуществить это выглядит следующим образом: правительство или другие организованные плательщики должны сделать проведение оценки получаемых результатов обязательным процессом, они также должны проводить централизованную корректировку рисков и публиковать результаты общедоступно, с минимальной степенью агрегации. Kilbourne и соавт. отмечают, что Австралия и Нидерланды проводят инициативы в этом направлении. Другим примером является английская программа «Доступность психологических методов лечения»5. Международный консорциум анализа результатов в здравоохранении делает попытку разработать стандартные наборы инструментов для оценки результатов, которые могли бы применяться в отношении множества различных заболеваний, а также создать рабочую структуру для облегчения сбора данных и регулирования рисков6. В случае если правительства и другие организованные плательщики будут неохотно принимать внедрение оценки результатов, я бы предложил, чтобы организованные группы потребителей заполнили возникший пробел, создав электронную систему, которая позволяет пациентам предоставлять информацию о своих заболеваниях и соответствующем анамнезе в начале лечения на специальном веб-сайте и периодически заполнять опросы для отслеживания симптомов на этом же сайте. Базовые данные будут использоваться разработчиками системы для корректировки риска, а текущие данные будут использоваться для создания кривых ответа на лечение, характерных для конкретного пациента, и могут быть доступны клиницистам для мониторинга ответа на лечение. У пациентов будет стимул для участия в предоставлении информации, которая, как известно, способствует улучшению качества лечения. Как только такая система будет создана, возможно будет генерировать скорректированные в отношении рисков отчеты о качестве лечения. С помощью этих отчетов можно будет создавать рыночное давление, необходимое для стимулирования поставщиков медицинских услуг к участию в мероприятиях по улучшению качества. Как только такая система станет нормой, «сбалансированный портфель» инструментов для описания структуры, процессов и результатов, к созданию которого призывают Kilbourne и соавт., появится естественным образом, при этом плательщики будут использовать оценки результатов для вознаграждения за производительность, а поставщики услуг будут использовать критерии эффективности и инструменты для оценки структуры с целью дальнейшего улучшения качества. При этом важен порядок действий. Процесс должен начинаться с оценки результатов, скорректированных с учетом рисков, – это создаст рыночное давление, способствующее улучшению качества, а также предоставит объективные стандарты для обеспечения качества, при этом критерии эффективности и инструменты для оценки структуры будут использоваться организациями – поставщиками услуг в первую очередь для внутренних целей по улучшению результатов лечения пациентов.

Перевод: Буховец И.И. (Абердин, Великобритания)
Редактура: к.м.н. Захарова Н.В. (Москва)
(World Psychiatry 2018;17(1):39-40)

DOI:10.1002/wps.20483