Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2018

Вооруженные конфликты оказывают губительное воздействие на психическое здоровье страдающей от них популяции. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и депрессия являются наиболее распространенными психическими расстройствами по прошествии войны как у взрослых, так и у детей, возникая приблизительно у трети людей, претерпевших психотравматический опыт войны1. Воздействие травматических событий – наиболее важный фактор риска в данном контексте. Но, в частности, для детей неблагоприятные факторы военной травмы не ограничены специфическими психическими диагнозами, а включают обширный и многогранный набор исходов развития, которые негативно влияют на семейные отношения и отношения со сверстниками, а также на школьную успеваемость и общую удовлетворенность жизнью.
Для понимания развития детей в военной и послевоенной среде нам нужно обратиться к социоэкологической концепции2, которая учитывает не только прямые последствия войны для ребенка, но и изменения в ближайшем и далеком окружении, включая семью и общество3. Современные войны почти исключительно влияют на страны с низким доходом и обычно связаны с множеством факторов риска для различных экологических уровней, например крайней нищеты, недостатка средств для здравоохранения, несостоятельность системы образования, а также повышенная частота насилия в семье и обществе. Дети в особенности чувствительны к такому скоплению стрессовых факторов: в действительности, имеются значимые свидетельства о дозозависимом отношении между количеством стрессовых факторов, воздействующих на детей, и их адаптационных нарушений в разных сферах, таких как психическое и физическое благополучие, академическая успеваемость и социальные отношения4.
Семейное функционирование, возможно, играет ключевую роль во взаимодействии факторов риска и факторов защиты на экологических уровнях. Война ассоциирована как с подъемом уровня семейного насилия над детьми5, так и с повышенным уровнем сексуального насилия над женщинами6. В добавление, насилие, связанное как с войной, так и с семейными конфликтами, влияет на детскую психопатологию независимо. Сюда входят ПТСР, депрессивные симптомы, а также интернализованные и экстренализованные поведенческие проблемы4.
Ключевым является вопрос, относящийся к механизмам, отвечающим за этот «цикл насилия» по прошествии войны. Каким образом воздействие вооруженного конфликта и повышенная частота грубого обращения с детьми взаимосвязаны? Пока исследования сосредоточились, в основном, на эффектах преемственности поколений – родительская травма и психопатология как возможные связующие звенья. Свидетельства говорят, что воздействие организованного насилия и психопатологии, связанных с этим опытом, могут действовать как катализатор для домашнего насилия и грубого отношения к детям. В частности, такие симптомы ПТСР, как  раздражительность, всплески агрессии и высокий уровень потребления алкоголя у родителей, могут  приводить к повышенному уровню детского насилия. Наряду с данной гипотезой, исследования в послевоенных Шри-Ланке и Уганде показали, что, наряду с личным опытом родителей насилия над ними, сообщения детей о грубом обращении были связаны с воздействием войны и симптомами ПТСР, а также с потреблением алкоголя служившими отцами7.
Исследователи, тем временем, не обратили внимание на дальнейшие процессы, из-за которых травма может обусловливать повышение уровня семейного насилия. Возможно, прямое воздействие войны на ребенка и соответствующая психопатология повышают риск испытать домашнее насилие. Дети, выросшие в разгар войны, имеют больший риск развития поведенческих проблем, связанных с их травматизацией, например  раздражительность, вспышки злости, интернализированные и экстернализированные симптомы. Их психические проблемы обычно сопровождаются функциональными нарушениями, снижающими их способность хорошо учиться в школе, выполнять обязанности по дому и строить социальные взаимоотношения. Все эти трудности делают психотравмированных войной детей весьма трудными в воспитании для родителей, которые, в свою очередь, могут применять более жесткие и принудительные воспитательные стратегии. Согласно этой гипотезе, последнее исследование тамильских семей в послевоенной Шри-Ланке обнаружило, что воздействие на детей массивной травмы и детская психопатология были главными предикторами сообщения детьми о насилии в их семьях, даже после учета родительской травмы и психического здоровья5.
Точка зрения, что стрессовые факторы из различных экологических контекстов взаимодействуют между собой, поддерживается данными предыдущих лонгитудных исследований на детях, с которыми грубо обращались. Эти данные показали, что детское экстернализированное поведение однозначно прогнозировало воздействие насилия в обществе в дальнейшем8. Также они имеют важное применение в будущих исследованиях с детьми, подвергшимися  воздействию войны, и их семьями. Вместо сосредоточения внимания на проблемах психического здоровья, как естественном исходе военной психотравмы  у детей, они должны быть рассмотрены как возможный фактор риска для переживания последующих неблагоприятных событий на разных экологических уровнях, таких как семья.
Применение концепции риска и протекции для исследования детского психического здоровья в послевоенном контексте требует рассмотрения потенциально протективных факторов, которые, опять же, могут быть обнаружены на разных экологических уровнях. Семья, в частности, может  не только действовать как стрессовый фактор в случае семейного насилия, но и благоприятствовать детской устойчивости по отношению к психотравмирующим ситуациям благодаря теплоте и заботе. Имеются некоторые свидетельства, что такая позиция верна и в популяциях, пострадавших от войны. Sriskandarajah и соавт.9 показали, что, в контексте множественной психотравмы, причиненной войной или стихийными бедствиями, родительская забота опосредует отношение между тяжестью детской травмы и их интернализированных проблем поведения. Дети, которые сообщали о высокой заботе со стороны родителей, не продемонстрировали значительного возрастания в интернализированных проблемах, связанных с воздействием массивной травмы. Подобным образом, данные по семьям из  послевоенной Уганды выявили, что эффект психотравмы в этой стране был частично опосредован недостатком получения заботы детьми служивших матерей10.
Мы можем заключить, что дети и семьи, живущие в зоне военных действий или покинувшие ее, имеют большую вероятность испытать психические проблемы. Это потому, что им приходится бороться с накоплением факторов риска на различных социоэкологических уровнях. Родительское воспитание, скорее всего, играет ключевую роль для психологического благополучия детей в контексте войны как в качестве фактора риска, так и в качестве протективного фактора. Следовательно, адекватные программы по охране здоровья людей, получивших психотравму из-за войны, требуют и индивидуального, и семейного уровня подхода. Последний из двух определил бы и воздействовал на возможные проблемы между родителями в той же мере, как и на  детско-родительские отношения. Это, возможно, прервет порочный круг военной травмы, психопатологий и дисфункциональной динамики семей, включая грубое обращение с женщинами и детьми. 

Перевод: Шишорин Р.М. (Москва)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)
(World Psychiatry 2018;17(1):104-105)

DOI:10.1002/wps.20496