Алешина Ольга Александровна, заведующая отделением гематологии и химиотерапии острых лейкозов и лимфом ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, врач-гематолог, онколог, кандидат медицинских наук, ответила на актуальные вопросы о COVID-19 у пациентов гематологического и онкогематологического профиля, а также о регистре CHRONOS19 в интервью для издания Con-Med.ru

Ольга Александровна, какая динамика сегодня по гематологическим и в особенности онкогематологическим заболеваниям в стране?

Согласно регистру за 2021 год, было зарегистрировано около 15 тысяч пациентов с лимфомами и более 9 тысяч пациентов с лейкозами. К сожалению, точных цифр мы назвать не можем. Дело в том, что учет гематологических и онкогематологических заболеваний, особенно по подгруппам, затруднен. Нет отдельного регистра по онкогематологии, при этом общий онкологический регистр не совсем приспособлен для подсчета структуры онкогематологических заболеваний.

Тем не менее, мы можем говорить, что наблюдается умеренный рост выявляемых случаев заболевания. Это нормальная ситуация с учетом общих факторов, таких как увеличение средней продолжительности жизни, повышение качества диагностики и в целом развитие системы здравоохранения. Такая тенденция отмечается во всем мире.

Отразилась ли пандемия на терапии и диагностике гематологических и онкогематологических заболеваний?

В первые волны пандемии мы видели спад количества выявленных случаев онкогематологических заболеваний. Это было связано с введением ограничительных мер на посещение медучреждений, перепрофилированием коек. Многие пациенты с онкологическими и онкогематологическими заболеваниями ограничивали свои походы к специалистам, что отразилось на диагностике заболеваний, в том числе первичной диагностике.

Поэтому закономерно, что вслед за снижением выявляемых случаев, после отмены ограничительных мер, мы увидели рост выявляемости онкогематологических заболеваний.

Некоторое время даже проверялся тезис о том, что COVID-19 может провоцировать заболевания гематологического и онкогематологического профиля. Но когда мы стали анализировать ситуацию, то поняли, что коронавирус никакого отношения к этому не имеет, а увеличенную статистику обеспечивали как раз ограничения и меры изоляции в начале пандемии. Люди ограничивали свои походы к врачам, эти случаи накопились, и спустя время, когда открылись учреждения, большее число пациентов пришло в больницы.

Сейчас цифры по числу больных, конечно, выше чем те, что были пять лет назад, но это общая тенденция, которую нельзя связывать именно с коронавирусной инфекцией.

Какие сегодня есть данные об особенностях течения новой коронавирусной инфекции COVID-19 у пациентов с различными гематологическими заболеваниями? Вы были одним из авторов исследования CHRONOS19 на эту тему, что оно показало?

В июне 2020 года, в самом начале пандемии, мы создали регистр CHRONOS19, в котором учитывались пациенты гематологического профиля с COVID-19. По итогам анализа данных регистра мы получили многозначительные данные. Они показали, что среди пациентов с острыми лейкозами, миелодиспластическими синдромами, хроническими миелопролиферативными заболеваниями, агрессивными лимфомами отмечалось высокое количество летальных случаев в первый месяц после заражения COVID-19.

В некоторых группах летальность только по причине COVID-19, не учитывая другие причины, в том числе основное заболевание, доходила до 30-40%. Это огромные цифры.

Кроме того, регистр показал, что пациенты с хроническими лимфолейкозами чаще, чем все остальные, нуждались в ИВЛ и реанимации. Они оказались одной из самых уязвимых групп, в которой мы видели высокую частоту летальности по причине COVID-инфекции в течение первого месяца.

Пневмонии встречались у 50-60% таких пациентов, что тоже немало, если сравнить с общей популяцией. Как нашими, так и другими исследованиями было показано, что практически 25% пациентов нуждались в терапии в условиях реанимации. И порядка 18% нуждались в ИВЛ, если говорить о всех гематологических заболеваниях. Это высокая цифра, и она подтверждает тезис о тяжелом течении COVID-инфекции у пациентов гематологического профиля.

В целом пандемия показала, что инфекция COVID-19 крайне опасна для пациентов онкологического профиля, потому что среди особенностей у них есть часто возникающие цитопенические синдромы и вторичные иммунодефициты, которые возникают после курса иммуннохимиотерапии и/или, в том числе, из-за основного заболевания, что в свою очередь и обуславливает большую вероятность развития различных инфекционных осложнений, в том числе вирусных.

Также мы видели случаи, когда COVID-инфекция оставалась у пациентов с гематологическими заболеваниями продолжительное время. Зачастую она протекала бессимптомно, но в любом случае положительный ПЦР-мазок не давал пациентам возможность начинать очередной курс химиотерапии. Этот фактор, а также необходимость всеобщей изоляции в тот период ограничили специфическую терапию. Конечно, это все сказалось на состоянии пациентов.

Какова продолжительность персистирующего коронавируса у людей с онкогематологическими заболеваниями?

Поясню, что нормальная продолжительность COVID-19 – около 14 дней. Мы с коллегами считали, что инфекция более 30 дней – это длительная персистенция. У нас были пациенты, у которых определялся положительный ПЦР-тест на COVID-19 три, шесть месяцев и даже больше. Чаще всего это были пациенты из неблагоприятной группы, а именно те пациенты, у которых не было ответа на терапию по основному заболеванию. У пациентов с ремиссией вероятность развития такого события была крайне низкая.

Чем грозит длительный персистирующий коронавирус для пациентов онкогематологического профиля?

Во-первых, нуждающиеся в специфической терапии пациенты не могли или не могут ее начать. Пациент постоянно должен был наблюдаться в инфекционных отделениях, что зачастую ограничивало проведение специфической терапии, если там не было гематологов. Во-вторых, у пациентов с тяжелым течением заболевания нередко возникали тяжелые иммунодефицитные состояния. Наконец, методы, которые могли бы побороть эту ситуацию и прервать персистенцию, так и не были разработаны. Некоторые пациенты с тяжелым течением заболевания погибали – не только из-за ковида, но и по причине основного заболевания, развития других инфекционных осложнений на фоне такого течения COVID-инфекции.

Заражение COVID-инфекцией влияло на смертность от основного заболевания?

Как раз одной из целей исследования CHRONOS19 было оценить отсроченные результаты и понять, как ограничения, связанные с прерыванием курса терапии, сказываются на смертности.

Мы посчитали и оказалось, что более чем у 50% пациентов терапия прерывалась минимум на месяц. Мы предполагали, что это может повлиять на дальнейшее течение заболевания. Но оказалось, такие перерывы значительно не сказались на течение основного заболевания и, соответственно, летальности у больных с хроническими заболеваниями, в том числе с хроническим лимфолейкозом и миелолейкозом.

Но мы увидели повышенную частоту рецидивов в группе острых лейкозов и агрессивных лимфом, где интенсивность химиотерапевтического подхода крайне важна.

Если говорить о химиотерапии, COVID-19 – это абсолютное противопоказание для нее?

Если это не индукционный курс и если это не угрожающая жизни ситуация по основному заболеванию, то химиотерапия должна быть отложена до купирования инфекционного очага. Это касается не только коронавируса, но и любой инфекции, потому что проведение курса химиотерапии на фоне инфекции крайне опасно.

Однако есть ситуации, когда даже во время течения инфекции необходимо проводить химиотерапию. Это решение всегда принимается врачом с учетом большого количества критериев заболевания и состояния пациента.

Существует теория, что персистирующая коронавирусная инфекция – один из факторов мутации вируса. Что вы можете сказать об этом по итогу работы с регистром?

Действительно, такая теория есть, она активно обсуждалась в медицинском сообществе. Мы знаем, что штаммов ковида очень много, это напрямую связано с мутацией вируса. При работе над регистром мы исследовали пациентов с длительным течением ковида и видели, что у одних штамм мутировал, у других – нет. Ситуации были разные. Думаю, это зависело от глубины иммунодефицита вторичного и гуморального. Например, если у пациента глубокая гипогаммаглобулинемия, то вероятность длительной персистенции и/или повторного заражения уже мутировавшим штаммом повышалась.

Какие уроки онкогематологическая служба извлекла из пандемии и как в дальнейшем, на ваш взгляд, должно быть организовано оказание медицинской помощи пациентам с заболеваниями крови с учетом постковидных реалий?

В онкогематологии, учитывая, что мы всегда работаем с пациентами с цитопеническими синдромами и иммунодефицитными состояниями, когда имеем и клеточный, и гуморальный иммуннодефицит, противоинфекционные меры давно разработаны и известны, в том числе с инфекциями, которые опасны в плане распространенности.

Речь идет, в первую очередь, об изоляции пациентов. Сейчас пациенты с COVID-инфекцией, если есть возможность их изолировать, чтобы не заразить других, могут продолжать лечение основного заболевания. К тому же, у нас появились высокоэффективные подходы для лечения COVID-19. Это в том числе моноклональные антитела, противовирусные препараты, которые позволяют нашим пациентам справиться с инфекцией.

При этом такой план действий был всегда, еще до ковида: если есть угроза по основному заболеванию, даже на фоне инфекции, мы должны пытаться купировать инфекционный процесс, и начать терапию. Зачастую пациентам с активным агрессивно протекающим заболеванием, если не лечить его, справиться с инфекцией бывает просто невозможно, это тоже нужно учитывать.

Онкогематологическая служба может в этом смысле коллег других нозологий поучить...

В целом да.

Однако важно сказать и про эффективную терапию COVID-19, которая появилась для наших пациентов. Когда она стала доступна, цифры летальности, выживаемости значимо изменились. Это продемонстрировано в большом количестве исследований. Если говорить о цифрах, то летальность в течение месяца снизилась с 31% в первой волне пандемии до 9% в период, когда для профилактики и лечения инфекции стали доступны вакцинация, противовирусные препараты и моноклональные антитела, что продемонстрировали наши европейские коллеги.

Сейчас в период низкой активности COVID-19 иммунопрофилактика все еще остается необходимой? Какие способы иммунизации существуют для пациентов онкогематологического профиля?

Иммунопрофилактика, конечно, все еще актуальна, и в большей степени именно для онкогематологических пациентов. Несмотря на то, что пандемия закончилась, COVID-19 никуда не ушел. Мы продолжаем выявлять пациентов с коронавирусной инфекцией, поэтому меры защиты важны, особенно если предполагается терапия, которая вызывает гуморальный или клеточный дефицит, в частности CAR-T-клеточная терапия, аллогенная трансплантация и другие методы иммунной терапии.

Когда вакцины только-только были разработаны, онкологические пациенты стояли чуть ли не первой строчкой в противопоказаниях к вакцинации, но лишь потому, что это узкая когорта пациентов, на которых изначально не проводилось отдельных исследований по эффективности и безопасности.

Сегодня большое количество исследований доказало, что вакцинация для них безопасна. Конечно, есть клинические ситуации, когда ее следует отложить. Считается, что активный онкологической процесс может быть относительным противопоказанием к вакцинации, но это только лишь относительное противопоказание.

Кроме того, пациентам помимо активной иммунизации может потребоваться пассивная иммунизация моноклональными антителами в связи с тем, что вакцинация в их случае будет неэффективна, учитывая наличие глубокого иммунодефицита, например, в связи с основным заболеванием. Например, пациенты с хроническим лимфолейкозом – та группа, у которой сохраняется гуморальный иммунодефицит часто даже когда достигнута ремиссия заболевания. Эти пациенты зачастую не отвечают на вакцинацию, у них не формируются антитела. Тогда могут применяться другие, новые методы профилактики – моноклональные антитела к белку SARS-CoV-2.

Вакцинация или пассивная иммунизация влияют на прохождение курса химиотерапии?

В первую очередь, пациентам, которые проходят курс химиотерапии, важно знать, что до и после вакцинации необходимо сделать перерыв до начала курса – минимум две недели. Вакцинация пациентов, которые находятся в активном лечении, весьма затруднена, потому что большинство схем имеют свою интенсивность и в основном таких перерывов в две и более недели практически не бывает.

Здесь как раз может быть полезна пассивная иммунизация моноклональными антителами, особенно при вспышках новой волны коронавируса, например, в отдельно взятом регионе или в отдельно взятом учреждении, учитывая особенность быстрого распространения этого заболевания. Поэтому моноклональные антитела могут использоваться, когда нужна экстренная иммунизация: случилась вспышка, мы понимаем, что сейчас важно защитить пациентов и быстро выработать у них антитела, а не через две-три недели, как это происходит при вакцинации.

Могут ли меры профилактики COVID-19 или других инфекций повлиять на эффективность терапии основного заболевания?

Исследований, в которых бы утверждалось, что вакцинация онкогематологических пациентов повлияла на течение основного заболевания, в частности, вызвала рецидив, нет. Более того, мы знаем общие подходы, когда, например, пациентов перед аллогенной трансплантацией вакцинируют или проводят пассивную иммунизацию. Это касается не только гематологических и онкогематологических больных, но и, например, пациентов с аутоиммунными заболеваниями, такими как рассеянный склероз, где есть список вакцин, которые необходимо сделать перед терапией, направленной на снижение B-клеточного пула. Поэтому можно сказать, что вакцинация зачастую показана, а не противопоказана.

В то же время мы не должны забывать о возможности развития индивидуальных осложнений, в том числе анафилактических реакций. Их весьма сложно предсказать, и они, конечно, случаются, полностью исключить такой вариант развития событий сложно до самого момента вакцинации.

Какое в целом отношение к вакцинации у людей с онкогематологическими заболеваниями? Сложно ли им объяснять важность иммунопрофилактики?

На самом деле это большая проблема, учитывая, что сначала онкологические заболевания фактически были в первых строчках в противопоказаниях к вакцинации. При этом люди с онкологическими заболеваниями – самая тревожная группа пациентов, многие боятся каких-либо вмешательств, особенно новых, экспериментальных.

Те пациенты, которые страдают хроническими или тяжелыми заболеваниями, для них вакцинация или новые методы иммунизации почему-то кажутся опасными. Поэтому среди них мы нередко видим невакцинированных, особенно если заболевание возникло до вопроса о вакцинации.

Повысить осведомленность о важности иммунопрофилактики могла бы, возможно, программа на государственном уровне, направленная на информирование населения о важности и безопасности иммунопрофилактики. Мы часто видим новости именно о неблагоприятных явлениях, в том числе вакцинации, однако реальных данных для общей популяции не так много. Если бы доказательной информации было больше, и она была бы общедоступной, мне кажется, это помогло решить часть проблем.