Акушерство и гинекология

Главной проблемой преаналитического этапа является его инвазивность, которая ставит клинициста перед выбором метода получения биоматериала из полости матки. Сегодня популярна позиция бережного отношения к эндометрию, предполагающая использование в рамках диагностики его патологии аспирационную биопсию (вслепую) или прицельную биопсию (под контролем гистероскопии). Ограничением данного метода является высокая вероятность непопадания микроскопических атипических очагов в образцы биоматериала, направляемого на исследование. Поэтому для получения релевантных результатов гистологического исследования биопсия эндометрия может применяться при низком риске АГЭ или, наоборот, при высоком риске РЭ, когда число атипических клеток в эндометрии будет преобладать, определяя их высокую вероятность попадания в биоптат. В остальных случаях следует выполнять тотальное выскабливание эндометрия (кюретаж) под контролем гистероскопии.

Таким образом, решение вопроса о выборе метода получения биоматериала (биопсия или кюретаж) требует учета риска той или иной степени ГЭ и РЭ. С целью определения группы риска в каждом конкретном случае необходимо оценивать возраст, анамнестические факторы, клинические симптомы заболевания и результаты ультразвукового исследования у пациентки.

Принципы терапии гиперпластических процессов эндометрия

Удаление патологически измененной ткани эндометрия является одновременно и адекватным преаналитическим этапом диагностики, и способом лечения. Дальнейшая консервативная (гормональная) терапия либо оперативное лечение направлены на предотвращение повторного эпизода роста патологически измененной ткани.

К гормональным методам лечения/профилактики ГЭ относят:

– Прогестины.

– Комбинированные оральные контрацептивы (КОК).

– Антигонадотропные препараты (в настоящее время практически не применяются).

– Аналоги гонадолиберина.

Критерии выбора гормональной терапии:

– морфологическая характеристика ГЭ;

– возраст пациентки;

– дополнительные цели терапии;

– наличие сопутствующей патологии и противопоказаний к назначению препаратов;

– предпочтения и жизненные планы пациентки.

АГЭ требует назначения прогестинов пролонгированного действия или аналогов гонадолиберина, возможно сочетание этих двух методов терапии. При отсутствии эффекта от 6-месячного курса лечения ставится вопрос о гистерэктомии. Пациенткам старше 45 лет и более молодым женщинам, осуществившим репродуктивные планы, гистерэктомию следует предлагать как основной метод лечения.

Способ ведения пациенток с ДГЭ определяется степенью риска ее рецидивов. При наличии сложной ГЭ без атипии или клинических факторов риска РЭ, или хронической ановуляторной дисфункции яичников, или повторного эпизода ГЭ рекомендуется лечение с помощью прогестинов и аналогов гонадолиберина (последние обычно назначаются при сочетанной доброкачественной патологии матки, в первую очередь – миомы).

Согласно существующим клиническим рекомендациям, спорадический эпизод ДГЭ у женщин, не отягощенных факторами риска РЭ, лечения не требует. Но при наличии дополнительных обстоятельств, например нарушений менструального цикла или необходимости предохранения от нежеланной беременности, выбор терапии должен планироваться с учетом эпизода ДГЭ. Более того, актуальным является вопрос профилактики гиперплазии/неоплазии у пациенток, не имеющих в текущий момент пролиферативной патологии эндометрия, но относящихся к группе риска по ее возникновению.

В связи с указанными профилактическими целями наиболее перспективным является назначение КОК сексуально активным женщинам, не планирующим беременность. Обоснованием такой стратегии служат данные метаанализов, продемонстрировавшие достоверное и значительное снижение риска РЭ у женщин, принимавших КОК. Однако при выборе конкретного средства следует учитывать, что антипролиферативный потенциал КОК повышается в прямой зависимости от силы гестагенного воздействия входящего в состав препарата прогестина.

Характеристики прогестагенного эффекта на эндометрий определяются длительностью воздействия в течение условного цикла (14 дней, 21 день, 28 дней) и дозой, необходимой для контроля избыточного роста железистого компонента ткани. Суточная доза прогестина в составе КОК рассчитывается, исходя из способности молекулы выполнять противозачаточную функцию, т.е. подавлять овуляцию. Оценка дозы, необходимой для контроля пролиферации (табл. 2), является предметом вторичного интереса.

Впечатление о неадекватной антипролиферативной активности некоторых прогестинов (хлормадинона ацетат, номегестрола ацетат, диеногест), составленное по сравнению суточной дозы, содержащейся в таблетке КОК, и дозы, необходимой для подавления эстрогензависимой пролиферации эндометрия, обманчиво. Во-первых, при использовании любого КОК достигается снижение преовуляторного подъема эстрадиола, что снижает эстрогенную нагрузку на эндометрий. Во-вторых, дополнительный антипролиферативный потенциал достигается увеличением экспозиции прогестина на более длительный, по сравнению с 10–12-дневным физиологическим действием прогестерона, срок. В-третьих, этинилэстрадиол в составе КОК обеспечивает экспрессию рецепторов прогестерона и, следовательно, повышение чувствительности эндометрия к действию прогестинов. Тем не менее с позиций получения дополнительного, лечебно-профилактического антипролиферативного эффекта желательно использовать КОК, в состав которых входит прогестин, имеющий «запас дозы» по прогестагенному действию на эндометрий.

Фармакологические отличия прогестинов также важны. Полноту эффекта определяет фармакокинетика молекулы, и такие прогестины, как ципротерона ацетат, дезогестрел и дроспиренон теряют в активности из-за своей неполной или вариабельной биодоступности. Два прогестина, входящие в состав КОК, имеют стабильно высокую биодоступность при запасе дозы для подавления эстрогензависимой пролиферации эндометрия – левоноргестрел (100%) и гестоден (99%).

Преимущество гестодена перед левоноргестрелом для большинства женщин состоит в отсутствии агонистического влияния на андрогеновые рецепторы и, следовательно, минимальной способностью вызывать андрогензависимые побочные эффекты. Эта реакция на прием большинства прогестинов – производных нортестостерона обусловлена не действием на рецепторы андрогенов, а вытеснением тестостерона из связи с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ). Поскольку синтез ГСПГ стимулируется эстрогенами в составе КОК, андрогензависимые побочные эффекты препаратов, содержащих производные нортестостерона, встречаются редко, и их вероятность снижается в линейке левоноргестрел – гестоден, дезогестрел, норгестимат – диеногест. Дополнительным преимуществом гестодена перед другими производными нортестостерона является его слабая антиминералокортикоидная активность, улучшающая переносимость КОК. Таким образом, препараты, содержащие гестоден, в том числе Линдинет-20^R и Линдинет-30^R, можно считать средствами первого выбора для контрацепции у женщин, перенесших спорадический эпизод ДГЭ или входящих в группу риска по развитию РЭ.

Выбор дозы эстрогенного компонента в составе КОК зависит от возраста пациентки. В целом для профилактики ГЭ больше подходят низкодозированные КОК, содержащие 30 мкг этинилэстрадиола (Линдинет-30^R). Данная позиция обосновывается двумя аргументами. Во-первых, наиболее частым симптомом ДГЭ являются аномальные маточные кровотечения (АМК). Во-вторых, АМК могут предшествовать развитию ГЭ, отражая один из наиболее значимых факторов риска патологической пролиферации эндометрия – ановуляцию. Поскольку значительная часть женщин, нуждающихся в применении КОК с целью контрацепции и профилактики ГЭ/РЭ, страдает нарушениями менструального цикла по типу АМК или имеет высокую вероятность их развития, выбор падает на низкодозированные КОК, лучше контролирующие менструальный цикл по сравнению с микродозированными комбинациями. Однако, рекомендуя КОК женщинам старше 35 лет, врач должен проявлять осторожность, ввиду повышения тромботических рисков. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, для первичного назначения КОК женщинам старшего фертильного возраста следует предпочесть микродозированный КОК. Таким образом, средством выбора для женщин старшего фертильного возраста становится Линдинет-20^R.

Кузнецова Ирина Всеволодовна, д.м.н., профессор, руководитель направления "Гинекологическая эндокринология" НОЧУ ДПО "Высшая медицинская школа"