Клинический разбор в педиатрии №1 2026

Pulmonary hypertension is a complication of interstitial (diffuse parenchymal) lung diseases in children

Dmitry Yu. Ovsyannikov1,2, Vladimir P. Miroshnichenko1,2

1 Patrice Lumumba People’s Friendship University of Russia (RUDN University), Moscow, Russia;
2 Morozovskaya Children’s City Clinical Hospital of the Moscow City Health Department, Moscow, Russia

VMiroshnichenko@morozdgkb.ru

Abstract
Interstitial lung disease (ILD) in children is a complex interdisciplinary problem at the intersection of specialties such as neonatology, pulmonology, pediatric cardiology, critical care medicine, and pathological anatomy. Pulmonary hypertension (PH) is a terrible ILD complication significantly impairing the quality of life and the disease outcome. The review is focused on the issues of the PH epidemiology, classification, and diagnostic criteria, as well as diagnostic methods, including determination of the N-terminal pro-brain natriuretic peptide levels, and modern principles of the ILD-associated PH therapy in children based on the literature data and the authors’ own research.
Keywords: interstitial lung disease, diffuse parenchymal lung disease, pulmonary hypertension, cor pulmonale, diagnosis, N-terminal pro-brain natriuretic peptide, therapy, children. 
For citation: Ovsyannikov D.Yu., Miroshnichenko V.P. Pulmonary hypertension is a complication of interstitial (diffuse parenchymal) lung diseases in children. Clinical review for pediatrics. 2026; 1 (1): 42–52 (In Russ.). DOI: 10.47407/krped2026.1.1.00102

Введение
Интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ, синоним: диффузные паренхиматозные заболевания легких) – группа редких заболеваний, характеризующихся нарушением газообменной функции легких за счет вовлечения в патологический процесс альвеол, интерстиция и паренхимы легких [1]. ИЗЛ носят хронический характер, зачастую имеют генетическую детерминанту и являются тяжелым бременем для младенцев и их родителей. Клиническая картина ИЗЛ характеризуется отставанием в физическом развитии, сниженной переносимостью физической нагрузки, одышкой с втяжениями уступчивых мест грудной клетки, тахипноэ, зависимостью от кислорода, снижением насыщения крови (сатурации) кислородом (SpO2) в покое и/или при нагрузке. При аускультации отмечается крепитация [2]. Рентгенологические паттерны ИЗЛ разнообразны. «Матовые стекла», ретикулярные изменения, тракционные бронхоэктазы и др. могут являться указанием на определенную патологию. При оценке функции внешнего дыхания отмечается рестриктивный тип нарушений [3].
ИЗЛ могут манифестировать в различные периоды детского возраста, исходя из чего возможно предположить нозологию/синдром еще до инструментальных обследований. Так, для доношенных новорожденных детей характерны альвеолярно-капиллярная дисплазия с аномально расположенными (дренирующимися) легочными венами (АКД-АРЛВ), врожденная альвеолярная дисплазия (ВАД) – в данном случае течение заболевания стремительно и исход в большинстве случаев фатальный [4]. Самым частым ИЗЛ у недоношенных детей является бронхолегочная дисплазия (БЛД). На первом году жизни манифестирует в виде персистирующего тахипноэ нейроэндокринная клеточная гиперплазия младенцев, имеющая, в отличие от ВАД и АКД-АРЛВ, хроническое волнообразное течение с отсутствием летальных исходов [5]. У взрослых самым частым ИЗЛ является идиопатический легочный фиброз, практически не встречающийся у детей. Прогноз ИЗЛ у взрослых сравнительно хуже, чем у детей, поскольку у последних ИЗЛ чаще поражают развивающиеся легкие, растущие до 21 года, что оставляет надежду на улучшение симптоматики с ростом ребенка [6–8]. Грозными осложнениями ИЗЛ, в ряде случаев поздно диагностируемыми, являются легочная гипертензия (ЛГ) и легочное сердце (ЛС). 

Определение, эпидемиология, диагностические критерии и классификация легочной гипертензии у детей
ЛГ – гетерогенная группа кардиореспираторных заболеваний с неблагоприятным прогнозом, которая может манифестировать в любом возрасте. Точная распространенность ЛГ до конца неизвестна, существует несколько национальных регистров пациентов, в данных регистрах отмечается различная встречаемость ЛГ в зависимости от демографических показателей от 2,2 до 15,6 на 1 млн детей [9, 10]. По данным Европейских и Североамериканских педиатрических регистров ЛГ, таких как TOPP (Tracking Outcomes and Practice in Pediatric Pulmonary Hypertension, Отслеживание результатов и практики при ЛГ у детей), REVEAL (Registry to Evaluate Early And Long-term PAH Disease Management, Регистр для оценки раннего и долгосрочного лечения легочной артериальной гипертензии), COMPERA-KIDS (Comparative, Prospective Registry of Newly Initiated Therapies For Pulmonary Hypertension, Сравнительный проспективный регистр новых инициированных методов терапии ЛГ у детей), средняя пятилетняя выживаемость в педиатрической когорте данных пациентов составляет 71–74%. Наихудший прогноз смертности у детей первого года жизни ассоциирован с наличием ЛГ вследствие заболеваний легких и достигает 40% за трехлетний период наблюдения [11].
Существует несколько классификаций ЛГ, в основу которых положены разные принципы. Каждая из них по-своему актуальна. В классификации педиатрической гипертензионной сосудистой болезни легких (ГСБЛ), принятой в Панаме в 2011 г., отражена гетерогенность пациентов в зависимости от этиологии, патогенеза и поражения органов и систем. В данной классификации представлены 10 категорий, 3 из которых включают пациентов с ИЗЛ: I категория – пациенты с пренатальной или врожденной ГСБЛ, связанной с фетальной гипоплазией легких, задержкой роста легких (ВАД, АКД-АРЛВ, лимфангиэктазия), IV категория – пациенты с БЛД, VII – с ИЗЛ [12]. Классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), принятая в Ницце в 2013 г., с ее регулярными пересмотрами до 2018 г. позволила систематизировать пациентов с ЛГ в 5 различных групп. Группа I включает идиопатическую (изолированную), наследственную, лекарственную легочную артериальную гипертензию (ЛАГ); персистирующую ЛГ новорожденных (ПЛГН); ЛАГ, сопутствующую другим заболеваниям (ВИЧ-инфекция, врожденные пороки сердца – ВПС, заболевания соединительной ткани, портопульмональная ЛАГ). В группу II включены пациенты с ЛГ вследствие дисфункции левого желудочка (ЛЖ) сердца. Группа III характеризует ЛГ у пациентов с поражением дыхательной системы и гипоксемией. Группа IV посвящена пациентам с хронической тромбоэмболической ЛГ. К V группе относятся пациенты с неясными или множественными механизмами развития заболевания [13]. В процессе наблюдения детей с периода новорожденности, получения новых сведений, в том числе результатов генетических анализов, пациенты могут «мигрировать» из одной группы ЛГ в другую. Нередко причин для появления у одного ребенка ЛГ несколько. Так маловесные пациенты с генетической патологией, БЛД, сопутствующим ВПС могут быть отнесены к V группе по данной классификации, включающей пациентов с ЛГ смешанного генеза. По нашим данным частота ВПС у детей с БЛД может достигать 2,4% (2 ребенка из 83 среди иммунизированных паливизумабом в Москве в 2012 г.) [14]. 
Диагноз ЛГ устанавливается на основании проведения ангиокардиографии с оценкой среднего давления в легочной артерии (срДЛА) и расчетов сопротивления сосудов малого круга кровообращения (МКК) с определением давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА). Выделяют три гемодинамические формы ЛГ: 1) прекапиллярная – характеризуется подъемом срДЛА выше 20 мм рт. ст., ДЗЛА не более 15 мм рт. ст. и индексированным легочным сосудистым сопротивлением (ЛСС) 3 ед. Вуда/м2; 2) посткапиллярная ЛГ, встречающаяся чаще при II типе ЛГ, когда ДЗЛА более 15 мм рт. ст., а ЛСС менее 3 ед. Вуда/м2; 3) смешанный тип ЛГ выявляется при срДЛА выше 20 мм рт. ст., повышенным ДЗЛА более 15 мм рт. ст. и ЛСС более 3 ед. Вуда/м2 [15].
Отечественная гемодинамическая классификация ЛГ у детей с ВПС В.И. Бураковского, В.А. Бухарина и Л.Р. Плотниковой, опубликованная в 1975 г., позволяет оценить соотношение давления между малым и большим кругом кровообращения (БКК), что дает несколько иной взгляд на показатели гемодинамики. Данная классификация стратифицирует пациентов с ВПС по группам в зависимости от соотношения легочного и системного давления. Пациенты первой группы имеют менее 30% давления в МКК относительно системного давления, пациенты с увеличением соотношения от 30 до 70% попадают во вторую группу, более 70% – в третью, более 100% в четвертую [16]. Классификация ЛГ по тяжести, применяемая при ПЛГН, ЛГ, ассоциированной с БЛД, также строится на основании соотношения систолического давления в легочной артерии (СДЛА) к системному систолическому артериальному давлению (ССАД): от 1/3 до 1/2 – легкая ЛГ; более 1/2 до 2/3 – среднетяжелая; более 2/3 – менее 1 – тяжелая (субсистемная); 1 – системная ЛГ; более 1 – супрасистемная ЛГ [17, 18]. Это связано с более низким по сравнению с взрослыми ССАД у детей.

Легочная гипертензия как осложнение интерстициальных заболеваний легких
По данным международных педиатрических регистров ЛГ, младенцы с III группой ЛГ по классификации ВОЗ (ЛГ при заболеваниях легких) составляют самую большую когорту (49% пациентов от всех пациентов с ЛГ) [19]. В табл. 1 представлена распространенность ЛГ у детей с различными ИЗЛ по данным собственных исследований.
Степень морфофункциональной незрелости легочного капиллярного русла отражает тяжесть и длительность ЛГ. Самая агрессивная и неблагоприятная форма ЛГ при ИЗЛ встречается у пациентов с ВАД и АКД-АРЛВ. Это объясняется малой суммарной площадью сечения сосудов из-за грубого недоразвития легочной ткани и отсутствия оттока крови по легочным венам из-за аномального их расположения. По мнению ряда авторов, эту функцию берут на себя бронхиальные сосуды [4, 21, 22]. У детей с филаминопатией А, исходя из серии клинических наблюдений, ЛГ может регрессировать на фоне ЛАГ-специфической терапии, но периодически обостряться на фоне респираторных заболеваний [23]. С вазодилатирующим эффектом медиаторов нейроэндокринных клеток можно связать отсутствие ЛГ при нейроэндокринной клеточной гиперплазии младенцев и потребности в обследовании для ее исключения у данных пациентов [24].
Природа ЛГ у младенцев с БЛД исследована лучше всего, в том числе в отечественных работах, из-за высокой распространенности ЛГ в данной когорте пациентов [25, 26]. В основе ЛГ у современного контингента больных БЛД лежит гипоплазия легочных сосудов, в связи с чем БЛД рассматривается не только как хроническое заболевание легких новорожденных, но и как вариант ГСБЛ [12]. Дополнительным и часто недооцененным механизмом усугубления ЛГ при хронической гипоксемии служит вазоконстрикция легочных сосудов с последующим их склерозированием, что в итоге приводит к неспособности правого желудочка (ПЖ) справляться с высокой постнагрузкой [27]. Данный механизм является универсальным для развития ЛГ, осложненной ЛС, при респираторных заболеваниях, а также при ВПС [28]. Встречаемость ЛГ по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) в 36 нед постконцептуального возраста у детей с тяжелой формой БЛД составляет 14–25% [19]. Чем меньше гестационный возраст, тем выше вероятность ГСБЛ [29]. Смертность от ЛГ у пациентов с БЛД может достигать 50%. Примечательно, что данный показатель не меняется с 1980 г. и подтвержден современными исследованиями. Это свидетельствует об опасности данного патологического состояния [30].
Природа ЛГ при БЛД мультифакториальна, к ней приводят как антенатальные факторы (хориоамнионит, преэклампсия, хроническая фетоплацентарная недостаточность, гипоплазия легких, задержка внутриутробного роста плода, внутриутробные инфекции), так и постнатальные повреждающие сосуды легких факторы (искусственная вентиляция легких, другая респираторная терапия, инфекционный процесс или гемодинамические перегрузки, вызванные персистирующими фетальными коммуникациями или ВПС, гипоксемия, гиперкапния) [6, 26, 31]. Все вышеперечисленные факторы влияют на ангиогенез в критический период активного роста сосудов легких, что ухудшает рост дистального воздушного пространства и приводит к формированию фенотипа БЛД с ЛГ. В настоящее время в зависимости от выраженности поражения различных компонентов системы органов дыхания у детей с тяжелой БЛД выделяют три фенотипа заболевания: 1) с повреждением дыхательных путей, включая патологию крупных дыхательных путей (подсвязочные стенозы, трахеомаляция, трахеомегалия в постэкстубационном периоде), проявлениями в виде бронхиальной обструкции вследствие гиперреактивности бронхов, стеноз трахеи может сопровождаться гиперкапнией; 2) гомогенное/гетерогенное повреждение легочной паренхимы с развитием гипоксемии; 3) дисфункция легочных сосудов (ЛГ). 27% детей с тяжелой БЛД имеют изолированный фенотип, в то время как 32% – сочетание всех трех фенотипов [32]. Все больше исследований отмечают важность раннего выявления и лечения ЛГ. Так 
P. Mourani и соавт. отметили, что выявление повышенного давления в ПЖ на 7-е сутки жизни у крайне недоношенных детей часто коррелирует с формированием БЛД с фенотипом ЛГ [30].
Клинико-лабораторные признаки ЛГ при ИЗЛ трудноотличимы от проявлений хронической дыхательной недостаточности и включают снижение SpO2 с потребностью в кислородотерапии, цианоз, гиперкапнию. Это сходство отдаляет постановку диагноза ЛГ. Длительное и агрессивное течение ЛГ в отсутствии терапии сопровождается регоспитализациями, отставанием в физическом и психомоторном развитии. ЛГ у детей с БЛД и вероятно с другими ИЗЛ может носить кризовое течение. При постоянно повышенном ЛСС в моменты соматического неблагополучия, сопровождающиеся воздействием таких триггеров ЛГ, как гипоксемия, гиперкапния, ацидоз, гиповолемия, возбуждение, физическая нагрузка, боль, могут регистрироваться внезапные значительные повышения давления и сопротивления в МКК, клинически проявляющиеся цианозом, беспокойством, одышкой [28]. Поэтому необходим контроль пульсоксиметрии во время сна, респираторной инфекции, лихорадки, плача, судорог, что позволяет ускорить принятие решения о назначении длительной кислородотерапии, в том числе домашней, и медикаментозной терапии ЛГ [33]. Длительное сохранение ЛГ в течение более трех месяцев у детей грудного возраста приводит к хронической ЛГ младенцев, характеризующейся повышением срДЛА выше 20 мм рт. ст., что обусловливает длительную повышенную постнагрузку на ПЖ с его последовательно возникающей гипертрофией и дилатацией, соответствующей ЛС [34]. При длительно существующей ЛГ могут появиться признаки правожелудочковой сердечной недостаточности, такие как гепатомегалия, отеки, олигоурия, что будет свидетельствовать о формировании ЛС. ЛС следует определять как гипертрофию или дилатацию и/или нарушение функции ПЖ, являющиеся следствием ЛГ в результате заболевания легких, патологии верхних дыхательных путей (например, обструктивного апноэ во время сна) или заболеваний грудной клетки (например, кифосколиоза, могут сопутствовать ИЗЛ). Поражение правых отделов сердца в результате патологии левых отделов или ВПС, приводящих к изменениям его правых отделов, не является ЛС [35]. Развитие ЛГ у детей с ИЗЛ ассоциировано с отставанием в развитии, снижением выживаемости и в целом с неблагоприятным прогнозом. Шанс летального исхода у детей первых двух лет жизни с ИЗЛ, осложненной ЛГ, оказался в 10,9 раза выше, чем у пациентов детского возраста с ИЗЛ с нормальными значениями СДЛА [36]. Согласно классификации детских ИЗЛ по тяжести L.L. Fan и соавт. (табл. 2), наличие ЛГ позволяет отнести пациента к высшей, 5-й ступени тяжести, что ассоциируется с наивысшими показателями смертности. Табл. 2 также иллюстрирует необходимость пролонгированной пульсоксиметрии у детей с ИЗЛ.
Диагностика и лечение младенцев с ЛГ и ИЗЛ – это серьезная мультидисциплинарная проблема, в решение которой вовлечены неонатологи, пульмонологи, детские кардиологи и реаниматологи. Инструментальная диагностика – часть мультидисциплинарного диагностического алгоритма у пациентов с ЛГ, ассоциированной с ИЗЛ. 

Рентгенография, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография
Рентгенография и компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки (ОГК) у детей с ИЗЛ являются исследованиями, описывающими структуру паренхимы легких. Для каждого ИЗЛ характерны свои рентгенологические паттерны, которые направляют педиатров, пульмонологов и генетиков по пути установления диагноза того или иного заболевания. Для АКД с АРЛВ, ВАД характерны участки «матовых стекол», рассеянные нарушения структуры легких с грубыми уплотнениями бронхиального дерева и интерстиция [4, 21, 38]. У детей с филаминопатией А основными рентгенологическими изменениями являются эмфизематозные участки. Но основной метод, который позволяет заподозрить с большой долей вероятности данное заболевание – это магнитно-резонансная томография головного мозга, выявляющая перивентрикулярную нодуллярную гетеротопию серого вещества [23, 39]. У младенцев с БЛД на обзорных рентгенограммах, КТ ОГК определяется чередование участков относительно интактной легочной ткани с участками эмфизематозного вздутия и лентообразными уплотнениями / транспульмональными тяжами [40]. На поздних стадиях ЛГ при ИЗЛ независимо от нозологии на рентгенограммах ОГК будет выявляться расширение тени сердца, увеличение кардиоторакального индекса, выбухание в проекции ствола легочной артерии (ЛА) [41]. При выполнении КТ ОГК с внутривенным контрастированием в тяжелых случаях будет обращать на себя внимание расширение ствола и ветвей ЛА. В редких случаях при летальных заболеваниях легких могут быть описаны стенозы или атрезия легочных вен [42].



Эхокардиографические критерии легочной гипертензии
Ключевое место в диагностическом алгоритме и скрининге ЛГ с конца XX в. заняла ЭхоКГ благодаря таким преимуществам, как информативность, доступность, неинвазивность [43]. ЭхоКГ при ЛГ позволяет фенотипировать патологию сердечно-сосудистой системы, исключить ВПС с гиперволемией МКК и оценить функцию правых камер сердца, давление в МКК, что в совокупности с клинической и лабораторной диагностикой позволяет стратифицировать прогноз. К признакам ЛГ по данным ЭхоКГ относятся изменения сосудов и камер сердца. При выполнении морфометрии у детей с ЛГ/ЛС отмечается дилатация правых камер сердца, увеличение ПЖ, дилатация ствола ЛА [44]. Все параметры должны индексироваться на площадь поверхности тела, что при следующих приемах у растущего ребенка удобно сопоставлять с предыдущими результатами [45]. При оценке систолической функции у детей с ЛГ отмечается эксцентричная форма ЛЖ, что обусловлено повышением давления в МКК по сравнению с БКК и, как следствие, реакцией межжелудочковой перегородки на необходимость преодолевать высокое давление и сопротивление в легочных сосудах [46]. Важную роль в оценке гемодинамики играет допплерография. С помощью модифицированного уравнения Бернулли возможно оценить систолическое давление в ПЖ по скорости трикуспидальной регургитации (TRJV, максимальный систолический транстрикуспидальный градиент давления) по формуле: СДЛА=4×TRJV2+ДПП (давление в правом предсердии) [47]. При выполнении данного метода оценки необходимо оценивать центральное венозное давление, которое косвенно оценивается при измерении размера нижней полой вены, включая ее реакцию на дыхание [48]. 
Существуют разные градации степени ЛГ относительно систолического давления в ПЖ. В зарубежных рекомендациях для взрослых пациентов используется не градиент, а сама скорость трикуспидальной регургитации (СТКР), по которой можно оценить степень повышения давления как маловероятную (при СТКР менее 2,8 м/с), возможную (при СТКР 2,9–3,4 м/с) и достоверную, если СКТР более 3,4 м/с [49]. Градация по степени повышения давления в числовых значениях также используется при рутинных измерениях и во взрослой, и в детской популяции. Пороговое значение для верификации диагноза ЛГ начинается с систолического давления в ПЖ выше 35 мм рт. ст., соответствуя критерию диагноза ЛГ у взрослых [50]. При наличии у младенцев дефекта межжелудочковой перегородки или открытого артериального протока ЛГ оценивается по разности систолического артериального давления (АД) и градиента между желудочками сердца или аортой и ЛА соответственно [51]. При оценке ЛГ по данным ЭхоКГ необходимым является регистрация ССАД и SpO2 в процессе исследования, так как это позволяет оценить соотношение давления в МКК и БКК, стратифицировать степень тяжести ЛГ. В последнее время у детей используется оценка продольного сокращения правых камер сердца и расчет фракции выброса ПЖ в 3D-режиме, что позволяет выявить нарушения на более ранней стадии [52]. Наиболее ценным методом ЭхоКГ становится при рутинном и регулярном измерении одним специалистом, что позволяет уменьшить как ложноотрицательные, так и ложноположительные результаты.
Ограничением ЭхоКГ может явиться плохая акустическая визуализация из-за выраженной эмфиземы, вздутия легочной ткани, отмечающихся при некоторых видах ИЗЛ, бронхиальной обструкции. В таких случаях используется фрагментарный протокол и суждение о ЛГ косвенно. Также стоит помнить, что все расчеты при проведении ЭхоКГ сугубо математические, что может привести к ряду ошибок в вычислениях. В случае несоответствия тяжелой клинической картины и результатов инструментальных методов обследования пациентам рекомендуется пройти процедуру ангиокардиографии с оксигеноманометрией, являющейся «золотым стандартом» оценки давления и сопротивления в МКК. 

Инвазивная гемодинамическая оценка (катетеризация правых отделов сердца)
Ангиокардиография – инвазивный метод, который рекомендуется применять для точного установления диагноза ЛГ и решения вопроса о назначении ЛАГ-специфической терапии [53]. Данное исследование проводится в рентгенэндоваскулярной лаборатории специалистами с уверенными навыками выполнения данной процедуры, важными из-за риска тяжелых осложнений исследования. Суть метода заключается в проведении специальных проводников и катетеров к ПЖ сердца и ЛА, где оценивают АД, ДЗЛА, что отражает конечно-диастолическое давление в левом предсердии. Проводится взятие проб с целью расчета системного и легочного сосудистого сопротивления. Помимо выполнения оценки давления и сопротивления осуществляется проведение тестов с вазодилататорами (кислородом и оксидом азота), на основании чего оценивается тяжесть ЛГ и реактивность сосудистого русла легких, определяется начальная медикаментозная терапия [43].
Основным показателем, получаемым при данном исследовании, является срДЛА. Порогом для постановки диагноза ЛГ является повышение срДЛА более 20 мм рт. ст. Для оценки типа ЛГ (прекапиллярной, посткапиллярной или смешанной) проводится оценка системного и легочного сосудистого сопротивления, измеряемая в единицах Вуда. Данный показатель у детей индексируется на площадь поверхности тела и в норме не должен превышать 3 ед. Вуда/м2 [54]. Ангиокардиография прописана в клинических рекомендациях лечения ЛГ у всех групп пациентов, но с оговоркой относительно тяжести состояния. Если ребенок гемодинамически нестабилен, а риски процедуры и анестезиологического пособия высоки, рекомендовано проведение ангиокардиографии по стабилизации состояния [55]. Это связано с рисками возможных осложнений, таких как жизнеугрожающие нарушения ритма при манипуляции внутри желудочков сердца, провокация криза ЛГ на индукции анестезиологического пособия или при введении контрастного вещества, аллергические реакции на контрастное вещество, перфорация камер сердца проводником [56, 57].

N-терминальный про-мозговой натрийуретический пептид
Семейство натрийуретических пептидов (НУП) – это группа гормонов, синтезирующихся кардиомиоцитами предсердий и желудочков в ответ на перегрузку сердца давлением и объемом. Первые работы о свойствах НУП были опубликованы в 1956 г., когда J.P. Henry и соавт. выявили микрогранулы в ткани предсердий собак. Авторы проводили эксперимент – при помощи параллельного искусственного кровообращения раздували баллон в полости предсердия, что вызывало выраженный натрийурез и диурез у подопытных животных [58]. В 1973 г. A.J.D. Bold, S.A. Bencosme продемонстрировали в эксперименте на крысах, что экстракт предсердий, содержащий активный НУП, после инъекционного введения вызывал быстрый и массивный диурез и натрийурез [59]. В настоящее время изучен ряд молекул, связанных с НУП, каждая из которых несет свою функцию. Эффектами активации НУП являются стимуляция диуреза и натрийуреза, вазодилатация, подавление синтеза альдостерона, что играет ключевую роль в гомеостазе гидробаланса и регуляции АД. НУП оказывают положительное влияние на расслабление гладкомышечных клеток сосудов и участвуют в ингибировании некроза кардиомиоцитов, проявляя противоположные действия по сравнению с ренин-ангиотензин-альдостероновой системой в ответ на перегрузку давлением или объемом [60].
Наибольшее диагностическое применение получил N-терминальный про-мозговой натрийуретический пептид (NT-proBNP) благодаря более длительному периоду полувыведения (118 мин против 18 мин у мозгового натрийуретического пептида, BNP) [61]. NT-proBNP зарекомендовал себя надежным маркером лабораторного контроля за степенью выраженности сердечной недостаточности и ЛГ у взрослых и постепенно входит в рутинную педиатрическую практику [20, 62, 63]. Несколько рандомизированных исследований во взрослой популяции подтвердили чувствительность и специфичность BNP, что позволило включить его в стратификацию риска летального исхода при ЛГ. Исходный пороговый уровень BNP в 340 пг/мл являлся надежным прогностическим фактором выживаемости до 5 лет у взрослых пациентов с ЛАГ [64]. Стратификация риска летального исхода при ЛГ в детской популяции двуступенчатая – уровень NT-proBNP при низком риске в норме или незначительно повышен, а при высоком риске – более 1100 нг/мл [65]. Существуют противоречивые данные об использования NT-proBNP в периоде новорожденности. Вероятно, это связано с физиологически высоким уровнем НУП в первые дни жизни с последующим снижением в течение всего неонатального периода [66, 67]. Серийные измерения NT-proBNP при титровании доз лекарственных препаратов для терапии хронической сердечной недостаточности и ЛАГ-специфической терапии доказали свою эффективность не только как маркер сердечной недостаточности, но и как показатель адекватности проводимой терапии, снижение уровня NT-proBNP положительно коррелировало с улучшением клинических результатов [68].
По нашим данным, применение одного порогового значения NT-proBNP для детей разного возраста сильно влияет на чувствительность и специфичность лабораторного показателя, что может вводить в заблуждение клинициста при интерпретации результатов анализа. Возрастные колебания уровня NT-proBNP должны быть учтены при интерпретации результатов в клинической практике с целью отсечения невыявленной ЛГ у детей с БЛД. Нами в рамках продольного одноцентрового исследования диагностической точности NT-proBNP в диагностике ЛГ у пациентов с БЛД и БЛД в анамнезе (возраст больных на момент обследования колебался от 29 до 1415 сут) был определен возраст-специфический порог сывороточного уровня NT-proBNP с оценкой чувствительности и специфичности (табл. 3). Анализировали 106 измерений концентрации NT-proBNP, полученных у 36 пациентов, наблюдавшихся в катамнезе, в том числе получавших длительную домашнюю кислородотерапию, ЛАГ-специфическую терапию, стратифицированных по наличию ЛГ/ЛС и по постнатальному возрасту с делением на три возрастных интервала (29–90 сут, 3–12 мес, старше 12 мес). ЛГ диагностировали по данным ЭхоКГ при СДЛА более 35 мм рт. ст. Оценивали 24 измерения уровня NT-proBNP в группе пациентов с ЛГ, 82 измерения – в группе детей без ЛГ. Забор крови для определения NT-proBNP проводился не позднее 5-х суток до или после выполнения ЭхоКГ. Результаты нашего исследования показали, что целесообразно совмещение контроля уровня NT-proBNP и ЭхоКГ для получения большей информации о состоянии сердечно-сосудистой системы при диагностике ЛГ у детей с БЛД и возможно другими ИЗЛ.



Частота ложноположительных результатов возрастает при оценке NT-proBNP у пациентов с почечной недостаточностью из-за экскреции гормона с мочой. Активация острофазных белков при воспалительном процессе также влияет на уровень BNP/NT-proBNP, он долгое время может оставаться ложноположительным при системном воспалительном процессе [69]. В табл. 4 приведены возможные причины увеличения уровня BNP, включая альтернативные ЛГ, что необходимо учитывать при интерпретации полученных показателей в контексте клинического состояния пациента.



Современные принципы терапии легочной гипертензии у детей с интерстициальными заболеваниями легких
Лечение пациентов с ИЗЛ и ЛГ в первую очередь направлено на борьбу с гипоксемией и гиперкапнией [8, 26, 28]. Адекватный респираторный уход, нормализация уровня углекислоты в венозной крови являются важным составляющим профилактики и лечения кризового течения ЛГ. Кислородотерапия – это отправная точка в лечении детей с ИЗЛ и ЛГ, целью кислородотерапии служит поддержание адекватного уровня SpO2 не ниже 92% [71]. Повышение целевых показателей SpO2 до несколько более высокого диапазона (90–95% против 88–92%) в течение первых недель жизни связано с резким снижением частоты ЛГ у недоношенных детей c БЛД [72]. B. Grimmer, W. M. Kuebler указали на значимую роль эндотелиоцитов в чувствительности к кислороду и запуске сокращения гладкомышечных волокон легочных артериол при возникшей альвеолярной гипоксии [73]. Тяжесть ЛГ коррелирует с тяжелой формой БЛД, при которой может потребоваться применение искусственной вентиляции легких и наложение трахеостомы для профилактики тяжелой десатурации [74].
Современная медикаментозная стратегия терапии ЛГ у детей помимо основного эффекта вазодилатации оказывает влияние на эндогенные механизмы, определяющие структурную перестройку сосудистой стенки. Центральным звеном патогенеза ЛГ является ремоделирование легочных артерий, опосредованное дисбалансом между вазоконстрикцией, пролиферацией гладкомышечных клеток и нарастанием фиброзных изменений. Классические группы лекарственных препаратов, включая ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа, антагонисты рецепторов эндотелина и аналоги простациклина, воздействуют преимущественно на три магистральных сигнальных пути, обеспечивая гемодинамический эффект за счет снижения сосудистого тонуса [75]. Согласно позиции Европейской сети по педиатрическим легочным сосудистым заболеваниям, изложенной в рекомендациях 2016 г., тактика при ЛГ у детей с БЛД предполагает поэтапное наращивание медикаментозной терапии [76]. Фармакологическую терапию необходимо начинать при совокупности ряда признаков, таких как клинические проявления десатурации, отставание в физическом развитии, повышение потребности в концентрации кислорода при проведении респираторной терапии. Необходимо помнить, что при отсутствии нормальных уровней SpO2, PaO2, PaCO2 ЛАГ-специфическая терапия не эффективна.
Для детей с умеренным повышением давления в МКК рекомендована диуретическая терапия спиронолактоном 1–3 мг/кг/сут с последующей оценкой клинического статуса, ЭхоКГ, NT-proBNP в динамике [77]. У пациентов с сохраняющимися признаками повышения систолического давления в ПЖ после старта терапии диуретиками, сохраняющимися признаками ЛГ и правожелудочковой сердечной недостаточности (при выявлении гипертрофии и дисфункции ПЖ), которые не связаны с патологией левых отделов сердца или со стенозом легочных вен, первой линией лекарственных препаратов является силденафил в дозе от 1–8 мг/кг/сут. Первоначальная доза силденафила составляет 1–2 мг/кг/сут в 3–4 введения per os, титруется под контролем ЭхоКГ, NT-proBNP. Редкими побочными эффектами силденафила являются артериальная гипотензия, приапизм [8, 26, 28, 78]. При оценке ССАД у пациентов с БЛД необходимо помнить о возможности редкого осложнения данного заболевания – системной артериальной гипертензии, которая по нашим данным регистрируется у детей с БЛД, одновременно имеющих ЛГ [79]. Повышение ССАД необходимо учитывать при диагностике ЛГ на основании соотношения СДЛА к ССАД.
Последующая эскалация ЛАГ-специфической терапии рассматривается после проведения ангиокардиографии (при возможности) и исключения смешанной или венозной формы ЛГ. Необходимо помнить, что венозная ЛГ – противопоказание для ЛАГ-специфической терапии [28, 80]. При верификации прекапиллярной формы ЛГ 2-й линией препаратов являются антагонисты эндотелииновых рецепторов – бозентан, матицентан. Основным побочным эффектом данной группы препаратов является гепатотоксичность, более выраженная у бозентана, в связи с чем его стартовая доза составляет 2 мг/кг/сут с последующим контролем печеночных трансаминаз спустя две недели после начала приема. При отсутствии маркеров повреждения печени дозу бозентана увеличивают до 4 мг/кг/сут в 2 приема. В случае рефрактерной к пероральной терапии ЛГ препаратами выбора являются ингаляционные формы, такие как оксид азота и простациклины (илопрост). В случаях тяжелой ЛГ возможно одновременное назначение нескольких препаратов ЛАГ-специфической терапии. Побочным действием ингаляционной терапии оксидом азота является метгемоглобинемия, что требует контроля данного показателя лабораторными методами [80, 81]. С учетом малой массы тела у детей с ЛГ первых трех месяцев жизни проведение ангиокардиографии сопряжено у данных пациентов с высоким риском нежелательных событий. Только при отсутствии эффекта от терапии оксидом азота в этой группе пациентов показана ангиокардиография. Таким образом, проведение ЛАГ-специфической терапии любыми препаратами всегда должно сопровождаться оценкой ее эффективности.
Отмена ЛАГ-специфической терапии проводится поэтапно и длительно под контролем физикальных осмотров, ЭхоКГ и оценке уровня NT-proBNP. Сначала отменяется ингаляционная ЛАГ-специфическая терапия, затем терапия пероральными лекарственными препаратами. При отмене при одновременном назначении силденафила и бозентана сначала проводится отмена бозентана. Данные принципы терапии ЛГ, первоначально разработанные в отношении ЛГ как осложнения БЛД [17, 26, 76], могут с успехом быть распространены на пациентов с другими ИЗЛ.

Заключение
ЛГ и ЛС – опасные осложнения ИЗЛ, которые обязательно активно должны быть исключены у данных пациентов. Счастливым исключением является нейроэндокринная клеточная гиперплазия младенцев. Диагностическая программа у пациентов с ЛГ включает ЭхоКГ, определение уровня NT-proBNP. Первой линией терапии ЛГ у больных ИЗЛ является кислородотерапия, на фоне проведения которой эффективны препараты ЛАГ-специфической терапии. Ведение пациентов с ИЗЛ и ЛГ возможно только при соблюдении междисциплинарного подхода. Необходимы своевременные консультации педиатров, неонатологов, пульмонологов, кардиологов, генетиков и специалистов по респираторной терапии, что улучшает результаты лечения и повышает выживаемость. 

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Финансирование. Исследование проводилось без участия спонсоров.
Funding. The study was conducted without sponsorship.

Информация об авторах
Information about the authors

Овсянников Дмитрий Юрьевич – д-р мед. наук, проф., зав. каф. педиатрии Медицинского института, ФГАОУ ВО «РУДН им. Патриса Лумумбы»; ГБУЗ «Морозовская ДГКБ Департамента здравоохранения г. Москвы». E-mail: mdovsyannikov@yahoo.com; ORCID: 0000-0002-4961-384Х; SCOPUS Author ID: 57193908902
Dmitriy Yu. Ovsyannikov – Dr. Sci. (Med.), Head of the Department, Patrice Lumumba People’s Friendship University of Russia (RUDN University); Morozovskaya Children’s City Clinical Hospital of the Moscow City Health Department. Е-mail: mdovsyannikov@yahoo.com; ORCID: 0000-0002-4961-384X

Мирошниченко Владимир Петрович – лаборант каф. педиатрии, ФГАОУ ВО «РУДН им. Патриса Лумумбы»; врач-кардиолог, ГБУЗ «Морозовская ДГКБ Департамента здравоохранения г. Москвы». E-mail: VMiroshnichenko@morozdgkb.ru; 
ORCID: 0000-0003-4140-8777
Vladimir P. Miroshnichenko – Laboratory assistant, Patrice Lumumba People’s Friendship University of Russia (RUDN University); Cardiologist, Morozovskaya Children’s City Clinical Hospital of the Moscow City Health Department. E-mail: VMiroshnichenko@morozdgkb.ru; ORCID: 0000-0003-4140-8777

Поступила в редакцию: 15.09.2026
Поступила после рецензирования: 23.09.2026
Принята к публикации: 24.09.2026

Received: 15.09.2026
Revised: 23.09.2026
Accepted: 24.09.2026