Неврология

Почему традиционная терапия не всегда эффективна?

В течение многих лет препаратами первой линии для купирования приступов мигрени оставались триптаны – селективные агонисты серотониновых 5-HT1B/1D-рецепторов. Однако накопленный клинический опыт показывает, что эффективность триптанов ограничена. Более 40% пациентов не достигают адекватного ответа на терапию [6, 7], что, вероятно, связано в том числе с генетически обусловленной вариабельностью чувствительности серотониновых рецепторов [6]. Кроме того, лишь около трети пациентов полностью избавляется от боли через 2 ч после приема препарата, а у 30–40% наблюдается рецидив головной боли в течение последующих часов [8]. Более того, больше половины пациентов отказывается от приема триптанов, в том числе из-за побочных эффектов [9].

Дополнительными ограничениями являются противопоказания к применению триптанов у пациентов с рядом сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленные их выраженным сосудосуживающим действием [8, 10]. При частом применении препараты этой группы также могут способствовать развитию лекарственно-индуцированной головной боли, что ограничивает их использование у пациентов с высокой частотой приступов [8, 10].

Гепанты: новый этап развития терапии мигрени

Существенный прогресс в понимании патогенеза мигрени связан с изучением роли кальцитонин-ген-связанного пептида (calcitonin gene-related peptide, CGRP), который рассматривается как один из ключевых медиаторов развития мигренозного приступа. Именно это стало основой для создания нового класса препаратов – гепантов [8, 11].

Первым зарегистрированным в Российской Федерации представителем этого класса, предназначенным как для купирования приступов, так и для профилактики мигрени, стал Нуртек® (римегепант) [12] – селективный антагонист рецепторов CGRP. В отличие от триптанов препарат не оказывает сосудосуживающего действия, а воздействует непосредственно на один из ключевых механизмов развития мигрени, блокируя передачу болевого сигнала через CGRP-зависимый путь [8, 12].

Клинические исследования продемонстрировали эффективность римегепанта в купировании приступов мигрени. После приема препарата достаточно рано отмечается уменьшение интенсивности головной боли, а затем и ее купирование, а также избавление от наиболее значимых сопутствующих симптомов, включая фотофобию, фонофобию и тошноту [8, 13].

Современные возможности лечения

Одной из выгодных особенностей Нуртека® является лекарственная форма в виде диспергируемой таблетки, растворяющейся в полости рта. Всасывание препарата начинается уже в ротовой полости, что позволяет уменьшить влияние гастростаза, нередко сопровождающего приступ мигрени [12], а также облегчить прием препарата при выраженной тошноте и рвоте. Согласно результатам клинических исследований, первые признаки клинического эффекта могут наблюдаться уже через 15 мин после приема препарата, а статистически значимое уменьшение боли достигается в течение первого часа [13].

Время приема римегепанта крайне важно для достижения стабильного ответа. Согласно исследованию в реальной клинической практике, ранний прием римегепанта повышал вероятность полного купирования приступа: 80% пациентов, достигших полной свободы от боли через 2 ч, приняли препарат в первые 60 мин. Интенсивность боли при этом не влияла на эффективность препарата [14].

Еще одним преимуществом римегепанта является длительность терапевтического эффекта. Однократный прием препарата в дозе 75 мг обеспечивает сохранение эффективности до 48 ч, снижая вероятность возврата головной боли, потребность в повторном приеме препарата [13], причем 9 из 10 пациентов, принявших римегепант, также не нуждались в приеме других препаратов спасения в течение 24 ч.

Римегепант при приеме в режиме купирования приступов мигрени также снижает их частоту при длительном применении, то есть оказывает болезнь-модифицирующий эффект на течение заболевания. В открытой фазе рандомизированного контролируемого исследования III фазы продленного наблюдения за пациентами, принимающими римегепант «по требованию», было выявлено, что в среднем через 12 нед произошло снижение числа дней с мигренью на 30%, а через 32 нед – на 50% [15].

В клинических исследованиях римегепант продемонстрировал благоприятный профиль безопасности и переносимости, сопоставимый с плацебо [16]. Отсутствие сосудосуживающего действия расширяет возможности его применения у пациентов, которым терапия триптанами противопоказана или ограничена вследствие сердечно-сосудистой патологии [16, 17]. Кроме того, препарат характеризуется низким потенциалом лекарственных взаимодействий и может применяться одновременно с другими средствами, используемыми при лечении мигрени [12, 16].

На сегодняшний день Нуртек® остается единственным зарегистрированным в Российской Федерации гепантом, имеющим показания как для купирования приступов мигрени, так и для их профилактики [10]. В режиме профилактики, согласно результатам клинических исследований, применение римегепанта через день у пациентов с эпизодической мигренью позволяет уже через 3 месяца терапии примерно вдвое уменьшить количество дней с мигренью, а через год добиться полного отсутствия приступов почти у половины пациентов [18, 19].

***

Расширение терапевтических возможностей при мигрени позволяет более индивидуализированно подходить к выбору лечения с учетом эффективности предшествующей терапии, сопутствующих заболеваний и особенностей течения заболевания. Появление препаратов класса гепантов стало важным этапом развития патогенетической терапии мигрени без риска развития лекарственно-индуцированной головной боли [20]. Благодаря воздействию на CGRP-зависимый механизм развития приступа римегепант занимает важное место среди современных средств как для купирования приступов, так и для их профилактики, расширяя возможности ведения пациентов с мигренью, которым важен быстрый и устойчивый эффект и хорошая переносимость терапии [8, 10–12].

2VSb5xhqQQr