Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2007

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти пациентов с психотическими расстройствами, но, несмотря на их высокую частоту в этой популяции, они все еще остаются недовыявленными и недолеченными. Смертность пациентов с шизофренией и биполярным расстройством намного превышает этот показатель в населении. Их повышенная заболеваемость определяется как имеющимися психопатологическими расстройствами, так и принимаемыми ими психофармакотерапевтическими препаратами.
   Целью лечения шизофрении и биполярного расстройства уже не является только редукция психотических проявлений, мании или депрессии – необходимо улучшить качество жизни пациентов и вернуть их на преморбидный уровень функционирования. Для достижения этой цели медицинская помощь должна улучшать не только психическое, но и общесоматическое состояние пациента. В связи с этим на симпозиуме особое внимание уделялось рассмотрению рекомендаций ведущих специалистов по интеграции психиатрической и соматологической помощи в рамках единого непрерывного механизма оказания помощи психическим больным.
   Доклад Stefan Leucht, сотрудника Клиники психиатрии и психотерапии Мюнхенского технического университета (Klinik und Poliklinik fur Psychiatrie und Psychotherapie, Technische Universitat Munchen), был посвящен негативному воздействию коморбидных соматических заболеваний на пациентов с тяжелой психической патологией. По мнению автора, пациенты с тяжелыми психотическими расстройствами несут тяжелое бремя соматического отягощения. Так, при анализе результатов, полученных в исследовании CATIE (клиническое исследование эффективности применения антипсихотиков), было продемонстрировано, что 58% пациентов имеют как минимум одно, а у 9% выявляется более 4 тяжелых соматических заболеваний (L.Chwastiak и соавт., 2006). Автор отмечает высокую коморбидность шизофрении и соматических заболеваний, наиболее частыми из которых явились артериальная гипертензия (20%), гиперлипидемия (14%) и сахарный диабет (11%), причем для некоторых из них, таких как ВИЧ, осложнения беременности и родов, побочные эффекты гиперпролактинемии, вызванной приемом антипсихотиков (нарушения менструального цикла, галакторея), сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, дисфункция щитовидной железы, существует качественная доказательная база, основанная на данных популяционных исследований.
   Докладчик напомнил, что общие показатели смертности больных шизофренией примерно в 2 раза превышают таковые в населении (E.Harris и соавт., 1998), показатель ожидаемой продолжительности жизни больных шизофренией и биполярным расстройством ниже, чем в населении, примерно на 15 лет (S.Newman и соавт., 1991). Частично повышенные показатели смертности связаны с психопатологическими расстройствами пациентов. Например, риск суицида в этой группе, по сравнению с населением, повышен в 20 раз. Однако на суициды и несчастные случаи приходится не более 40% повышенной смертности; остальные же 60% связаны с повышенной частотой соматических заболеваний.
   По сравнению с населением, в группе больных тяжелыми психическими расстройствами наблюдается достоверное превышение показателей смертности от злокачественных новообразований, сахарного диабета, острого инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца, поражения сосудов головного мозга, нарушений системы циркуляции, пневмонии и гриппа, хронических обструктивных заболеваний легких, случайной смерти, а также суицида (D.Lawrence и соавт., 2002). У больных шизофренией отмечаются достоверно повышенное число факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, большая частота стенокардии, респираторных нарушений и снижения функции легких. Более того, в этой группе пациентов отмечается повышенная распространенность вредных привычек (курение, алкоголизм, неправильное питание, недостаток физической нагрузки) и ожирения.
   При анализе естественных причин смерти больных шизофренией выявляется многократное превышение стандартизованных показателей смертности у больных шизофренией мужчин по сравнению с населением, по диабету – в 2,7, сердечно-сосудистым заболеваниям – в 2,3, болезням системы дыхания – в 3,2, инфекционным заболеваниям – в 3,4 раза (U.Osby и соавт., 2001). Наиболее значимой причиной смерти больных шизофренией являются сердечно-сосудистые заболевания. Однако стандартизованный показатель смертности от сердечно-сосудистой патологии у больных шизофренией не превышает таковой в населении, поскольку смертность от этой патологии в населении занимает одно из первых мест (U.Osby и соавт., 2001). Помимо шизофрении, сходное увеличение стандартизованных показателей смертности отмечается и при биполярном/униполярном расстройствах: в 1,9 раза у мужчин и в 2,1 раза у женщин при биполярном расстройстве; в 1,5 у мужчин и в 1,6 раза у женщин при униполярном расстройстве (U.Osby и соавт., 2000). В исследовании больных биполярным расстройством I типа, проведенном на материале клинической базы данных Duke University за 2000–2002 гг. (исследованы 1379 пациентов), выявлено наличие выраженных коморбидных соматических заболеваний в 44% случаев. Среди определенных нозологий заболевания сердца и гипертония встречались у 10,07%, хронические обструктивные заболевания легких и астма – у 6,1%, диабет – у 4,3%, ВИЧ – у 2,8%, гепатит С – у 1,9% пациентов. При распределении по кластерам соматических заболеваний на эндокринные, метаболические расстройства и болезни питания пришлось 13,6%, сердечно-сосудистые заболевания – 13,0%, болезни нервной системы и органов чувств – 10,7%, болезни костно-мышечного аппарата и травмы – 10,7%, инфекционные и паразитарные заболевания – 7,6% наблюдений (J.Beyer и соавт., 2005).
   Далее, указав на то, что пациенты с психотическими расстройствами, несмотря на более частое обращение за медицинской помощью, часто имеют множество невыявленных соматических заболеваний, докладчик предположил наличие определенных проблем с выявлением и лечением соматических нарушений у этого контингента. Помимо высокой уязвимости в отношении сердечно-сосудистой патологии, больные шизофренией зачастую не проходят скрининговые обследования и недополучают адекватную общемедицинскую помощь. До конца не ясно, в чем причина такого положения, однако существует распространенное мнение, что психически больные составляют маргинальную группу с чрезмерно сниженными показателями соматического здоровья. В этом соучаствует множество факторов, таких как доступность продуктивному контакту, возможность получения компенсации, осмысление пациентом диагноза и проводимой терапии, а также затруднения при оказании соматологической помощи. Все эти факторы приводят к тому, что психиатрическая помощь оказывается отделенной от остальной соматологической медицины, что затрудняет доступ тяжелых психически больных к первичной медицинской помощи.
   Несмотря на огромное число публикаций (автором при составлении обзора проанализировано 44 202 из их числа), данные могут оказаться неполными. Большинство исследований были выполнены в Европе (38%) и США (45%), тогда как на долю Азии, Африки, Латинской Америки и Австралии пришлось по 13, 1, 0,4 и 3% соответственно. Основным ограничивающим фактором для докладчика также послужила невозможность использования современных методов написания систематизированных обзоров, например такого, как метаанализ, из-за значительной гетерогенности анализируемых исследований (S.Leuchht, 2006).
   В заключение докладчик подчеркнул важность проведения более качественных эпидемиологических исследований, а также необходимость разработки специальных профилактических программ, направленных на коррекцию образа жизни и стигматизации больных шизофренией.
   Второй доклад Marc De Hert, сотрудника Бельгийского католического университетского психиатрического центра (Leuven, Kortenberg), посвящен профилям переносимости и безопасности антипсихотиков при терапии тяжелых психических расстройств.
   Предваряя обсуждение проблемы переносимости и безопасности применения антипсихотиков, автор привел короткую характеристику антипсихотических препаратов первых генераций, которые, несмотря на свою выраженную эффективность в отношении позитивных расстройств при шизофрении, а также доступность в виде различных лекарственных форм и низкую стоимость, зачастую вызывают множественные неврологические побочные эффекты, включая экстрапирамидные расстройства и тардивную дискинезию (J.Kane, 1999). При этом они в значительно меньшей степени воздействуют на негативную симптоматику, что снижает пользу от их применения у пациентов с когнитивной дисфункцией, часто встречающейся при шизофрении (H.Meltzer и соавт., 1999).
   Антипсихотики последующих поколений – оланзапин, кветиапин, рисперидон, арипипразол и зипрасидон – обладают значительно менее выраженными экстрапирамидными побочными эффектами, что привело к их широкому распространению в клинической практике. Однако профиль побочных эффектов, связанных с их использованием, послужил материалом для тщательных исследований, особенно с учетом повышения риска нарушений сердечного метаболизма. В дополнение к результатам рандомизированных контролируемых исследований эффективности и побочных эффектов особый интерес представляют результаты натуралистических исследований, таких как CATIE (клиническое исследование эффективности применения антипсихотиков) и EUFEST (европейское исследование первого эпизода шизофрении), обобщающих большое число наблюдений и проведенных в условиях, близких к повседневной клинической практике.
   Как справедливо отметил докладчик, во все большем числе исследований, включая метаболические данные CATIE, подтверждается повышенная частота таких кардиометаболических факторов риска в группе больных шизофренией, как ожирение, артериальная гипертензия, гипергликемия, дислипидемия, гипергликемия (C.Hennekens и соавт., 2005), проявляющихся в виде метаболического синдрома (J.McEvoy и соавт., 2005). По данным исследования распространенности сахарного диабета в выборке больных шизофренией, проведенного в Бельгии, показана более чем в 5 раз повышенная частота диабета среди больных шизофренией по сравнению с общей популяцией (M.De Hert и соавт., 2006).
   Множество экспертных групп пришли к заключению о необходимости мониторирования кардиометаболических факторов риска и минимизации таковых, связанных с приемом антипсихотиков. Например, некоторые антипсихотики последних генераций могут увеличивать кардиометаболический риск путем повышения склонности к увеличению массы тела, дислипидемии и резистентности к инсулину. В 1 и 2-й фазах исследования CATIE продемонстрированы противоположные метаболические эффекты назначения различных антипсихотических препаратов, что, соответственно, вызывало как увеличение, так и уменьшение риска (J.Lieberman и соавт., 2005; T.Stroup и соавт., 2006; J.McEvoy и соавт., 2006). Сходные показатели были ранее получены в метаанализе изменения массы тела при приеме различных антипсихотиков (D.Allisin и соавт.). Минимальное влияние оказывает зипрасидон, флуфеназин, арипипразол, амисульприд и галоперидол (увеличение массы тела менее 1 кг от исходного), тогда как назначение рисперидона, хлорпромазина, сертиндола, тиоридазина, оланзапина и клозапина в течение 4 нед приводит к увеличению массы тела от 2 до 4,5 кг. Такая же тенденция сохраняется и при более длительных исследованиях – до 52 нед (D.Casey, 2005). Выраженность метаболических расстройств также нарастает с увеличением длительности психического заболевания (M.De Hert и соавт., 2006). При смене терапии и назначении зипрасидона вместо рисперидона и оланзапина отмечается достоверное улучшение метаболических показателей: снижение уровня общего холестерина, триглицеридов, а также массы тела (P.Weiden и соавт., 2004).
   На основе анализа накопленных ранее данных Американская диабетическая ассоциация и Американская психиатрическая ассоциация пришли к консенсусу в отношении терапии атипичными антипсихотиками. В наибольшей степени на увеличение массы тела влияет применение оланзапина и клозапина, в чуть меньшей степени – рисперидона и кветиапина, назначение арипипразола и зипрасидона не приводит к значимому увеличению массы тела. Применение оланзапина и клозапина также увеличивает риск развития сахарного диабета и ухудшает липидный профиль. При превышении массы тела на фоне терапии атипичными антипсихотиками более чем на 5% от исходной необходим пересмотр терапии.
   Поскольку сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной смертности больных шизофренией – этими заболеваниями обусловлены 34% смертей мужчин и 31% смертей женщин, больных шизофренией (S.Brown, 1997), – риск их развития остается недооцененным, сообщает докладчик. По результатам Framingham Heart Study, величина относительного риска развития ишемической болезни сердца при сочетании нескольких факторов риска растет экспоненциально, достигая практически 6-кратного увеличения (P.Wilson и соавт., 1998).
   Как отметил автор, нельзя недооценивать тот факт, что значительная часть факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ожирение, курение, диабет, гипертензия и дислипидемия, является модифицируемой. Соответственно, подчеркивает Marc De Hert, необходимо уделять особое внимание этой уязвимой группе пациентов в учреждениях общемедицинской сети, а также разработать длительные стратегии оказания помощи пациентам с психическими расстройствами, учитывающие как состояние их соматического здоровья, так и сопутствующие факторы риска.
   Третий, заключительный доклад, сделанный председательствующим симпозиума, проф. W.Wolfgang Fleischhacker, был посвящен подходам к реинтеграции психиатрии и общей медицины для оказания более качественной помощи психическим больным.
   По мнению автора, актуальность исследований в этой области обусловлена тем, что пациенты с тяжелыми психическими расстройствами имеют худшие показатели соматического здоровья по сравнению с населением. Даже при исключении из рассмотрения причин смерти суицида показатели смертности больных шизофренией остаются достоверно повышенными. Помимо того, у больных шизофренией и аффективными расстройствами отмечена достоверно повышенная частота как ишемической болезни сердца, так и ее факторов риска. Еще одним немаловажным фактором оказывается то, что соматическим состоянием подобных пациентов обычно пренебрегают.
   Недостаточность оказания медицинской помощи психически больным обычно связывают с нехваткой и низким качеством медицинской помощи. Получается, что эта уязвимая популяция в меньшей степени получает адекватную медицинскую помощь по сравнению с психически здоровыми пациентами. Причем даже если специализированная помощь и оказывается, то ее объем и качество зачастую оставляют желать лучшего.
   По мнению докладчика, им определены основные причины такого положения вещей: демедикализация психиатрии, стигма психического расстройства, а также дискриминация психически больных пациентов. Каждый фактор соучаствует в неадекватном ограниченном доступе к качественному лечению.
   По мнению автора доклада, медицина должна улучшать соматическое состояние психически больных пациентов, причем достигаться это должно разными путями. Во-первых, психиатры должны уметь выявлять соматические заболевания, так же как и врачи общей практики должны осваивать азы психиатрии. Во-вторых, имеется потребность в интегрированной помощи для одновременного улучшения как психического, так и соматического здоровья. Подобные центры должны послужить полигоном для отработки наилучших стратегий ведения пациентов и разработки стандартов, обязательных для внедрения в общесоматических и психиатрических медицинских учреждениях. Для достижения подобной интеграции нельзя обойтись без сотрудничества врачей различных специальностей (психиатры, неврологи, кардиологи, эндокринологи, врачи общей практики и т.д.). В-третьих, необходимы образовательные программы, касающиеся вопросов соматического и психического состояния как для пациентов, так и для оказывающих им медицинскую помощь.
   Особое внимание должно быть уделено профилактической медицине. Для продвижения этих мероприятий необходимо изменение политики оказания медицинской помощи, поддерживаемое и одобряемое специалистами, работающими в этих областях.
   В заключение автор подчеркнул, что, кроме все более возрастающей потребности в результатах качественных эпидемиологических исследований, в будущем необходимо изучать доселе неизвестные патофизиологические механизмы взаимодействия соматических и психических заболеваний и разрабатывать новые подходы к интегрированной терапии психических и соматических расстройств.