Современные здоровьесберегающие технологии №01 2016

Постановка проблемы. Лимитированность воздействия применяемых методов физической реабилитации больных с остеохондрозом позвоночника, отсутствие стойкого эффекта зачастую связаны с неполным обследованием больных и недостаточным учетом патогенетических факторов прогрессирования заболевания [7, 15]. К одним из таких факторов, отягощающих течение остеохондроза, а, следовательно, и ограничивающих эффективность реабилитационных мероприятий, можно отнести остеопенический синдром, который, по данным отдельных исследователей, выявляется у 79% больных с остеохондрозом позвоночника [2]

Между тем, несмотря на значительное количество работ, посвящѐнных восстановлению больных с остеохондрозом позвоночника, особенности физической реабилитации при остеопеническом синдроме у этого контингента, пока не нашли отражения в научной и методической литературе. Значимость разработки этого вопроса определяется такими грозными последствиями остеопении, как переломы тел позвонков и костей периферического скелета, являющимися причиной инвалидности и смертности больных [5, 10]

Анализ последних публикаций по исследуемой проблеме. По данным Верхозиной Т

К. с соавт., остеопенический синдром обнаруживается у 79% больных с остеохондрозом позвоночника [2]. Исследованиями Бондаренко Е. В. доказано, что после 50 лет женщины с клиническими проявлениями остеохондроза позвоночника имеют остеопенический синдром[1]. Значительное социальное и экономическое значение приобретает остеохондроз в спорте высших достижений в связи с постоянным перенапряжением и повторяющимися травмами[6]

За последние годы активизировались исследования по проблеме физической реабилитации больных и с остеохондрозом позвоночника, и с остеопорозом [3, 11, 13, 15, 16]

В настоящее время довольно полно изучены механизмы развития этих состояний,принята классификация стадий развития остеохондроза [8, 12, 16]. По современным понятиям остеохондроз позвоночника является типичным дистрофически-деструктивным процессом в костно-хрящевой ткани с изменениями межпозвоночных дисков, мышечно-связочного аппарата, окружающего позвоночный столб, биомеханическими изменениями тканей позвоночного столба [8]. Под влиянием негативных факторов в позвоночнике происходит медленное разрушение хрящевой ткани, межпозвоночных дисков, ослабляется мышечно-связочный аппарат

Остеохондроз может развиться после разнообразных травм спины, резкого отказа от спортивных нагрузок. Одним из предрасполагающих факторов в развитии и остеохондроза позвоночника, и остеопороза признана гиподинамия [4, 14, 16]. По результатам исследования Гильманова Г. З., при отсутствии активных физических нагрузок в повседневной деятельности, саногенетические компенсаторные реакции чаще выражаются в остеопорозных изменениях [4]

Важное значение в прогрессировании остеохондроза позвоночника имеет состояние кровотока в вертебробазилярном бассейне. Изменения гемодинамических показателей со стороны кровотока в вертебробазилярном бассейне, по мнению Михайлова А. Н., Лукьяненко Т. Н., свидетельствуют о нарушении трофики позвонков. Авторы выявили зависимость кровоснабжения позвоночных сегментов от минеральной плотности костной ткани [7]

Преобладающая часть исследований, касающихся физической реабилитации больных с остеохондрозом позвоночника посвящена устранению болевого синдрома, как одного из манифестирующих проявлений заболевания [3, 9, 11, 13]. С учетом того, что остеопенический синдром почти не имеет специфических клинических проявлений вплоть до возникновения переломов, необходимым становится выявление больных с начальными нарушениями минеральной плотности костной ткани [2, 16]. Стало очевидным, что в настоящее время содержание реабилитационных мероприятий для больных с остеохондрозом позвоночника с учетом возможного формирования остеопении должно быть пересмотрено и дополнено такими средствами физической реабилитации, применение которых позволит достичь полноценной коррекции этих состояний

Для этого, прежде всего, необходима своевременная диагностика остеопенического синдрома [10, 15, 16]. Согласно современным представлениям, механическая прочность скелета определяется уровнем минеральной плотности костной ткани [8, 10, 15]

Значительным достижением в диагностике остеопенического синдрома является создание современных приборов для ультразвукового обследования костной ткани. Ультразвуковая денситометрия основана на измерении скорости распространения ультразвука по кости. Преимуществом данного метода является неинвазивность, высокая точность, короткое время сканирования [15]

Актуальность исследования определяется отсутствием разработок коррекции остеопенических состояний средствами физической реабилитации при остеохондрозе позвоночника и изучения влияния физических упражнений на минеральную плотность костной ткани

Цель исследования: изучить особенности структурно-функциональной организации костной ткани у больных с остеохондрозом позвоночника и разработать методические подходы к кинезитерапии с учетом остеодефицита

Задачи исследования

1. Изучить архитектуру кости и ее минеральную плотность у больных с поясничнокрестцовым остеохондрозом2. Обосновать необходимость проведения остеотропно направленной кинезитерапии у пациентов с пояснично-крестцовым остеохондрозом и остеопеническим синдромом

Организация и методы исследования. Исследования проводились в два этапа. На первом этапе изучены и обобщены данные научной и методической литературы, а также практический опыт отечественных и зарубежных специалистов. На втором этапе проведен анализ архитектуры и минеральной плотности костной ткани у больных с поясничнокрестцовым остеохондрозом и разработаны подходы к восстановлению структурнофункциональной организации костной ткани средствами физической реабилитации

В исследовании приняли участие 74 больных с пояснично-крестцовым остеохондрозом, среди них 45 женщин и 29 мужчин. Возраст больных колебался от 42 до 68 лет (55,8 ± 0,9)

Так как позвонки представлены преимущественно губчатой костью, оценку ее состояния у пациентов осуществлялась с помощью ультразвуковой денситометрии пяточной кости на аппарате ―Achilles+‖ (Lunar, США). При этом анализировались параметры, характеризующие архитектуру костной ткани и ее минеральную плотность

Архитектура кости оценивалась по скорости распространения ультразвука через кость(СУР, м/с), которая зависит от ее эластичности; широкополосному ослаблению ультразвука(ШОУ, дБ/МГц), которое зависит от плотности кости, количества, размеров и пространст венной ориентации трабекул и является хорошим предиктором переломов, а также индексу прочности кости (ИП, %), отражающего состояние губчатой костной ткани

Минеральную плотность костной ткани анализировали по Z-индексу (Z-score) и Тиндексу (Т-score). Z-индекс – показатель, отражающий отклонения минеральной плотности кости от среднего значения этого показателя в контрольной группе соответствующего возраста, в % и SD (стандартное отклонение этого показателя). Т-индекс (Т-score) – отклонение от референсного значения пиковой костной массы здоровых людей молодого возраста, подается в аналогичных единицах Z-индекса. По Т-индексу определяется степень плотности костной массы (остеопения или остеопороз)

Полученные данные были обработаны с помощью программ статистического анализаMicrosoft для Windows. Сравнительный анализ различий между средними значениями оценивали по критерию Стьюдента. Различия двух показателей считались достоверными при р<0,05

Результаты исследования. Анализ литературных источников позволил получить полный объем информации по современным программам физической реабилитации больных с остеохондрозом различных отделов позвоночника. Установлено, что разработка программ лечебной гимнастики осуществляется с учетом периода заболевания, особенностей его протекания и функционального состояния пациента, классических принципов физической реабилитации, направленных, преимущественно, на коррекцию двигательной активности и устранение болевого синдрома [3, 6, 9, 11, 13]. Вместе с тем, несмотря на значительную частоту выявляемости остеопенических состояний, исследования, посвященные разработке их коррекции средствами физической реабилитации при остеохондрозе позвоночника, в научной литературе практически не отражены

При проведении денситометричного исследования нарушение минерализации костной ткани было определено у 52 (70,3 %) обследованных больных. В структуре этих нарушений преобладала остеопения І степени – у 30 больных (57,7 %), у 12 (23,1 %) пациентов диагностировалась остеопения II степени, у 10 больных (19,2 %) – III степень остеопении (рис 1)



Частота выявления остеопении у обследованных больных (%)Кроме того, наблюдалось снижение качественных параметров кости: эластичности, очем свидетельствует уменьшение скорости распространения ультразвука через кость; плотности кости и пространственной ориентации трабекул, на что указывает снижение широкополосное ослабление ультразвука, а также прочности кости, что подтверждается уменьшением показателя индекса прочности костной ткани. (табл.1.)

Для улучшения минерализации костной ткани, по мнению большей части исследователей, эффективными являются упражнения на увеличение мышечной силы, улучшение координации, силовые упражнения, выполняемые через сопротивление [6, 9, 11, 13]. Но, с другой стороны, учитывая опасность переломов, силовые упражнения высокой интенсивности не всегда приемлемы для пациентов с остеопорозом. С этой точки зрения, наиболее оптимальным является подход, базирующийся на принципах Джозефа Пилатеса [14]Больные с остеопеническим синдромом были разделены на 2 группы: І – 27 пациентов выполняли комплекс лечебной гимнастики на основе системы Пилатеса, принципы которой,с одной стороны, исключают возможность травмирования, с другой, являются патогенетически обоснованными для улучшения минерализации костной ткани. Во ІІ группе 25 больных выполняли лечебную гимнастику по плану лечебного учреждения, состоящей из аэробики и силовых упражнений, направленных на укрепление мышечного корсета. Занятия проводились 4 раза в неделю малогрупповым способом

Через 3 месяца при повторном обследовании пациентов І группы наблюдалось существенное улучшение микроархитектоники костной ткани, на что указывает возрастание ско рости распространения ультразвука через кость на 3,8 % (р<0,001) и ШОУ – на 6,5 %(р<0,05). (табл.1.)



Индекс прочности кости в I группе демонстрировал достоверный рост на 12,4 % (р<0,001), во II группе имела место также лишь тенденция к увеличению этого показателя(р>0,05)

Наряду с этим наблюдалось уменьшение выраженности остеопении, о чем свидетельствовал Т-индекс, величина которого уменьшилась в 1,7 раза (р<0,001), приближаясь к нормальным показателям, а также снижение Z-индекса в 1,9 раз (р<0,05), что в целом указывало на прирост костной массы у больных I группы. Во II группе также отмечались позитивные сдвиги, однако они были статистически малозначимы

Выводы

1. По данным ультразвуковой денситометрии у 70,3 % больных с поясничнокрестцовым остеохондрозом определяется нарушение минерализации костной ткани, с преобладанием остеопении І (57,7 %) и II степени (23,1 %)
2. У всех больных с пояснично-крестцовым остеохондрозом и остеопенией была изменена микроархитектоника костной ткани с уменьшением эластичности, плотности и прочности кости

. Применение комплекса лечебной гимнастики на основе системы Пилатеса позволили существенно улучшить микроархитектонику костной ткани, уменьшить выраженность остеопении и достичь статистически значимого прироста костной массы

Перспективы дальнейших исследований заключаются в углубленном изучении данного направления с исследованием влияния лечебной гимнастики по системе Пилатеса на показатели минерального обмена, в частности, микроэлементов, участвующих в ремоделировании костной ткани больных с пояснично-крестцовым остеохондрозом с остеопеническим синдромом

T.V. Maykova , S.N. AfanasievDnepropetrovsk institute of physical culture and sports
Abstract. With ultrasonic densitometry in 74 patients with lumbosacral osteochondrosis re-vealed changes in the structural and functional state of the bone: a reduction of elasticity, density and bone strength, in 70.3% of patients impaired bone mineralization, with prevalence of osteopenia I (57.7% ) and II degrees (23.1%). Physiotherapy based on the system J. Pilates will significantly improve microarchitectonics bone tissue, reducing the severity of osteopenia and achieve a statisti-cally significant gain in bone mass

Key words: low back pain, osteopenia, physiotherapy, Pilates

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ
Майкова Татьяна Владимировна - доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедры физической реабилитации, Днепропетровский институт физической культуры и спорта МОН Украины, г. Днепропетровск, Украина. E-mail: maykova_mail@mail.ruMaykova Tatyana - doctor of medicine sciences, professor, lead physical rehabilitation, Dnepropetrovsk institute of physical culture and sports of the ministry of education and science of Ukraine, Dnepropetrovsk, Ukraine. E-mail: maykova_mail@mail.ruАфанасьев Сергей Николаевич - кандидат наук по физическому воспитанию и спорту, доцент, доцент кафедры физиологии и спортивной медицины, Днепропетровский институт физической культуры и спорта МОН Украины, г. Днепропетровск, Украина. E-mail: sun-ny-1704@mail.ruAfanasiev Sergey - PhD in physical education and sport, associate professor, department of physiology and sports medicine, Dnepropetrovsk institute of physical culture and sports of the min-istry of education and science of Ukraine, Dnepropetrovsk, Ukraine. E-mail: sunny-1704@mail.ru УДК:796.323.2