Современные здоровьесберегающие технологии №03 2016

Постановка проблемы. В последние годы все чаще встречаются так называемые преходящие нарушения мозгового кровообращения, которые не всегда распознаются или не всегда должным образом оцениваются. Несомненным является тот факт, что церебральные инсульты неуклонно «молодеют». Еще в 1973 г. был опубликован официальный отчет Международного комитета по инсультам, специально посвященный инсультам у детей, авторы этого отчета убедительно доказывают, что инсульты у детей не только возможны, но и часты.
Инсульты у детей — не новый факт, но их сосудистое происхождение определено недавно. Prunsky и Дэвис утверждают, что «большие мозговые сосуды могут быть существенно стенозированы уже в раннем детстве», но эта патология может долгое время ничем себя не проявлять благодаря существующим анастомозам и коллатералям. Это положение дает много поводов для размышлений по патогенезу преходящих ишемий даже у взрослых. Существенное отличие от взрослых заключается в том, что геморрагические инсульты у детей очень редки [1, 2, 3, 5, 6].
Факт значительного распространения нарушений мозгового кровообращения у детей формирует необходимость формирования алгоритма физической реабилитации при данной патологии, что в свою очередь формирует актуальность данной работы.
Анализ последних публикаций. В последние два десятилетия стал очевидным тот факт, что патология экстракраниальной части вертебральных артерий на шее играет не меньшую роль в развитии церебральных сосудистых нарушений, чем тромбоз и стеноз внутренних сонных артерий. Что касается преходящих нарушений мозгового кровообращения, то в вертебробазилярном сосудистом бассейне они встречаются существенно чаще, чем в каротидном. Н.В. Верещагин в связи с этим подчеркивает: «К началу 60-х годов было установлено, что частота циркуляторных расстройств в вертебробазилярной системе составляет 25-30% всех нарушений мозгового кровообращения и около 70% преходящих. В 65% случаев поражены бывают экстракраниальные отделы вертебральных артерий.
При закупорке магистрального сосуда кроме симптомов, связанных с его бассейном, возникают симптомы со стороны соседнего сосуда, через который осуществляется коллатеральное кровообращение и бассейн которого в результате этого «обворовывается». Именно таким образом у многих больных детей развиваются неврологические симптомы повреждения полушарий головного мозга, хотя первопричиной является натальная неполноценность позвоночных артерий. Н.К. Боголепов и Л.А. Бадалян по аналогии сформировали важную концепцию про хроническую недостаточность мозгового кровообращения, утверждая, что острые ишемические мозговые атаки часто развиваются в результате срыва компенсации при хронической церебральной сосудистой недостаточности [1, 2, 3, 6, 9].
Цель исследования – повышение эффективности физической реабилитации при нарушениях мозгового кровообращения у детей.
Задачи исследования:
1. Провести анализ разновидностей нарушений мозгового кровообращения у детей.
2. Сформировать общий алгоритм физической реабилитации нарушений мозгового кровообращения у детей.
Результаты исследования. Большинство детей с нарушениями мозгового кровообращения имеют четкий синдром периферической цервикальной недостаточности, что доказывает натальную травму вертебральных артерий и хроническую вертебробазилярную недостаточность. Церебральные нарушения развиваются на фоне уже имеющейся сосудистой патологии и возникают как типичный пример отдаленных осложнений натальной травмы шейного отдела позвоночника. Акушерский анамнез у таких детей может оказаться вполне благополучным. У подавляющего большинства пациентов развитию острого нарушения мозгового кровообращения предшествуют упорные, часто возникающие головные боли. Они локализуются в лобно-теменной или теменно-височной области, носят приступообразный характер, не сопровождаются рвотой.
При натальной травме шейного отдела позвоночника у многих детей существует вполне удовлетворительная компенсация церебральных сосудистых нарушений за счет ретроградного кровотока из бассейна сонных артерий через Виллизиев круг кровообращения. Эта компенсация может оказаться достаточным на протяжении всей жизни, а иногда возможна частичная декомпенсация под влиянием различных эмоциональных или физических перегрузок.
Больные делятся на четыре клинические группы:
1) острые нарушения мозгового кровообращения (инсульты);
2) преходящие нарушения мозгового кровообращения с очаговой неврологической симптоматикой;
3) преходящие нарушения без очаговой неврологической симптоматики, но с достаточно выраженной субъективной картиной болезни;
4) синкопальный вертебральный синдром Унтерхарншайдта [1, 4, 6, 9].
Острые нарушения мозгового кровообращения в детском возрасте встречаются не часто - 5-7% всех больных. К этой группе принято относить тех пациентов, у которых очаговые неврологические нарушения длятся не менее 24 часов. Дети иногда имеют жалобы только на сильную головную боль, но не замечают или не придают значения резвившейся слабости в руке и ноге. Эти головные боли могут быть очень сильными, нередко сопровождается тошнотой и многократной рвотой. Больной ребенок с ишемическим инсультом даже в случае потери сознания постепенно приходит в себя, начинает адекватно реагировать на окружающее, проявляются те или иные очаговые симптомы в зависимости от локализации зоны ишемии. Двигательные нарушения развиваются у большинства таких пациентов. Возникает слабость в руке и ноге, причем в руке конечно отчетливее. Как правило, этот гемипарез сочетается с повреждением лицевого нерва по центральному типу с той же стороны. Типичный в этих случаях гипертонус проявляется не сразу: сначала мышечный тонус в паретических конечностях бывает даже пониженным, и лишь через некоторое время он начинает отвечать общеизвестным представлениям о спастическом гемипарез. Проприоцептивные рефлексы повышены, особенно на стороне гемипареза, возможны клонусы стопы и надколенника. При развитии ишемического инсульта в вертебробазилярном сосудистом бассейне типично внезапное возникновение стволовых симптомов - чаще всего поперхивания, гнусавый оттенок речи, попадание жидкой пищи в нос, возможен нистагм, мозжечковая симптоматика.
Преходящие нарушения мозгового кровообращения отличаются от приведенной выше клинической картины лишь более быстрым восстановлением возникших очаговых неврологических симптомов. В одних случаях через 10-20 мин, в других через 1-2 часа восстанавливается сила в конечностях, исчезает гемианопсия, общее состояние значительно улучшается. Преходящие сосудистые расстройства у детей многократно рецидивируют - такой частоты рецидивов у взрослых пациентов не встречается. При преходящих мозговых сосудистых нарушениях на высоте пароксизма, кроме вышеперечисленных симптомов, у детей часто развиваются боли в глазах, светобоязнь, двоение в глазах, внезапная кратковременная слепота, резкое сужение полей зрения. У 10% пациентов отмечено также внезапное снижение слуха, сильный шум в ушах, пошатывание при ходьбе. Выраженные вегетативные нарушения при церебральных сосудистых атаках у детей встречаются значительно реже, чем у взрослых.
У детей с синкопальным вертебральным синдромом развития пароксизма также предшествует головная боль. Сами пароксизмы повторяются 3-5 раз в год. Все пациенты отмечают, что они внезапно плохо себя чувствуют всегда после поворота головы. 20% этих детей сначала теряют сознание, затем относительно быстро приходят в себя, но остается ощущение разбитости, общей слабости, держится сильная головная боль. У половины детей развитию пароксизма предшествует возникновение зрительных нарушений - ощущение завесы, тумана перед глазами, мелькание точек, мушек. У части пациентов перед этим тяжелым сосудистым кризом появляется резкий шум в голове, в ушах [1, 4, 6, 9].
Реабилитация больных при острых нарушениях мозгового кровообращения осуществляется по 4 этапам.
I этап. Ведущим методом этого этапа является лечебная физкультура, используются строго дозированные усилия, нельзя допускать утомления больного, нагрузку увеличивать постепенно.
Задачи ЛФК на этом этапе: повышение общего тонуса организма; активная стимуляции временно бездействующих двигательных нервных центров; предупреждение патологических состояний: стойких двигательных расстройств, контрактур и анкилозов; борьба с нарушением мышечного тонуса и синкинезиями; профилактика осложнений в связи с вынужденной гиподинамией; выявление и стимуляция изолированного сокращения парализованных мышц конечностей; восстановление и компенсация двигательных навыков.
В процессе реабилитации применяют лечение положением, пассивные упражнения, активные упражнения на расслабление мышц, упражнения для уменьшения синкинезий, упражнения на самообслуживание.
Лечение положением начинают проводить на 2-3 день после острого нарушения мозгового кровообращения. Продолжительность лечения положением в среднем 2,5 ч, но зависит от состояния пациента. Боль и повышение спастики служат сигналом к прекращению лечения положением. С целью предупреждения контрактур, деформаций и болей в суставах уже в первый день занятий проводят массаж и пассивные упражнения. Пассивные упражнения следует начинать с проксимальных отделов, постепенно включая в работу дистальные отделы конечностей. Упражнения проводятся в медленном темпе с максимальной амплитудой и не должны сопровождаться резкой болью или увеличением тонуса. Необходимо добиваться максимального расслабления спастичных мышечных групп, большое значение имеет оптимальная скорость выполнения этих движений и однонаправленность движений. Соблюдение этих правил необходимо для постепенного восстановления у больного адекватной проприоцептивной информации в паретических конечностях с целью дальнейшего обеспечения активных двигательных актов. Недопустимы резкие пассивные движения в момент растяжения спазмированных мышц.
При спастике особое внимание уделяют сгибанию и наружной ротации плеча, разгибанию и супинации предплечья, разгибанию кисти и пальцев, отведению и противопоставлению большого пальца руки, сгибанию и ротации бедра, сгибанию голени (при разогнутом бедре); тыльному сгибанию и пронации стопы, из исходного положения лежа на спине, животе и боку. Позднее больному разрешают сидеть, выполняя пассивные движения для плечевого пояса. Все пассивные движения чередуют со специальным массажем, приступая в дальнейшем к полуактивным и активным движениям.
Постепенно добавляются активные движения сначала здоровой конечностью, затем — паретической (с посторонней помощью). Активные упражнения, применяемые в первом восстановительном периоде, повторяют пассивные и осуществляются с посторонней помощью, либо в облегченных условиях.
Многократные повторения движений с преодолением сопротивления, в разных плоскостях и направлениях, в двух и более суставах — основные виды упражнений для развития силы. Важны следующие методические правила при восстановлении силы: 1) сначала упражнения на увеличение силы мышц проводятся в диапазоне малых амплитуд, а затем амплитуда увеличивается до полной; 2) после упражнений на повышение силы паретических мышц должны применяться упражнения на их растягивание; 3) при выполнении сочетанных движений в двух и более суставах не должны возникать патологические синергии; 4) при выполнении упражнений дыхание должно быть равномерным, исключается задержка дыхания и напряжения.
Предубеждение патологических синергий заключается в: а) лечении положением; б) обучении больного принципам и навыкам дозированного и дифференцированного напряжения отдельных мышц или мышечных групп; в) в обучении больного контролю над возможным возникновением синергий. Для этого необходимо: 1) сознательное подавление импульсов в мышечных синкинетических группах; 2) ортопедическая фиксация одного или двух суставов, в которых наиболее выраженные синергические движения; 3) активное расслабление синергичных мышц; 4) противосинергические упражнения и движения.
Массаж позволяет механической энергии движений переходить в энергию нервного возбуждения и положительно влияет на нервно-мышечный аппарат, усиливает тормозные процессы в ЦНС, снижает болевые ощущения, увеличивает работоспособность атрофированных мышц, активизирует кровообращение в паретических конечностях. Он назначается на 4-6-й день после стихания острых мозговых явлений. Сначала используется медленное поглаживание спастических мышц и легкое разминание гипотонических мышц - антагонистов, массажные движения должны производиться от дистальных отделов конечностей к проксимальным. Процедура массажа занимает сначала 5-7 мин., постепенно продолжительность возрастает до 8-10 мин.
Реабилитация больных после инсульта на II и III этапах. На II этапе решаются задачи психологической, моторной и социальной активации больных с учетом имеющихся отклонений и изменений. Реабилитация включает индивидуальные и индивидуально-групповые занятия в сочетании с точечным массажем, аутогенной тренировкой, направленной на активное расслабление и локальное стимулирующее воздействие на изолированные группы мышц паретических конечностей. В режиме дня предусматриваются многократные занятия физическими упражнениями: утренней гигиенической гимнастикой, лечебной гимнастикой, самостоятельное выполнение упражнений больным.
Реабилитационные мероприятия на II-III этапах предусматривают расширение двигательного режима за счет различных форм и методов ЛФК. Дозированная ходьба и подъемы по лестнице являются одним из таких средств.
В условиях реабилитационного центра с постинсультными больными на III этапе проводится лечебная гимнастика в бассейне. Теплая вода (36-37°С) снижает тонус мускулатуры, уменьшает степень контрактуры, улучшая трофику тканей, уменьшая застойные явления [1, 3, 9].
Широкое применение приобретает использование физиотерапии. Используются следующие лечебные факторы:
1. Психостимулирующие методы (продолжительная аэротерапия, кислородные ванны, неселективная хромотерапия).
2. Трофостимулирующие методы (диадинамотерапия, амплипульсотерапия, электростимуляция, местная дарсонвализация).
3. Нейростимулирующий метод (нейроэлектростимуляция).
4. Энзимостимулирующие методы (инфракрасная лазеротерапия, трансцеребральная УВЧ – терапия).
5. Гипокоагулирующий метод (низкочастотная магнитотерапия).
Основными задачами IV этапа реабилитации являются: закрепление положительных изменений, ликвидация последствий заболевания, предубеждение повторных нарушений мозгового кровообращения; повышение психической и физической активности больного, адаптационных возможностей организма к бытовому самообслуживанию и общественной деятельности.
Для выполнения этих задач используются климатические факторы самого курорта, диетотерапия, средства лечебной физкультуры, массаж, различные физические факторы, психотерапия, кроме этого, при необходимости включаются занятия с логопедом и нейропсихологом [1, 2, 8, 9].
Физическая реабилитация при хронических нарушениях мозгового кровообращения. Согласно с градацией стадий протекания данного заболевания в медицинской классификации рационально выделить три периода применения физической реабилитации: компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный. Каждый период физической реабилитации, в соответствии с двигательными и когнитивными нарушениями разделяем на три этапа: острых проявлений, подострых проявлений и этап резидуальных проявлений.
Компенсированный период реабилитации характеризуется наличием трех этапов реабилитации, а соответственно и такого же количества двигательных режимов, этап острых проявлений в данном периоде реабилитации наблюдается крайне редко, приблизительно в 3% от общего количества.
Этап острых проявлений компенсированного периода реабилитации. Задачи физической реабилитации: уменьшение болей, уменьшение защитного спазма мышц головы, шеи и верхнего плечевого пояса, улучшение психоэмоционального статуса пациента. Реабилитационные мероприятия проводятся в форме лечебной гимнастики, массажа и физиотерапии. Лечебная физическая культура в период острых проявлений преимущественно применяется в форме лечебной гимнастики, которая заключается в общеразвивающих упражнениях на дистальные отделы конечностей. Занятия лечебной гимнастикой проводятся 3-4 раза в день по 8-10 минут. Занятия проводятся индивидуально. Массаж используется в виде общего лечебного, точечного и сегментарно-рефлекторного. Наиболее целесообразным является использование массажа воротниковой зоны, волосяной части головы и верхнего плечевого пояса. Точечный и сегментарно-рефлекторный массаж позволяют снизить тонус спазмированной мускулатуры шеи и верхнего плечевого пояса. Массаж применяют по 5-15 минут ежедневно. Физиотерапия на этапе острых проявлений используется в виде электрофореза эуфиллина и сульфата магния на воротниковую зону и электросонотерапии.
Этап подострых проявлений компенсированного периода реабилитации.
Задачи: содействие нормализации мышечного тонуса; улучшение общего физического состояния организма; интенсификация кровообращения и обменных процессов; улучшение психоэмоционального статуса пациентов. Формы лечебной физической культуры используемые на данном этапе: утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, самостоятельные занятия, гидрокинезотерапия, возможно использование лечебной ходьбы. Занятия лечебной гимнастикой продолжаются 15-25 минут, проводятся ежедневно малогрупповым методом, используется 50% от общих развивающих упражнений, 25% дыхательных упражнений и 25% специальных упражнений. К специальным упражнениям мы можем отнести все упражнения, выполняемые мышцами шеи и верхнего плечевого пояса. Ко всем вышеупомянутым упражнениям добавляется постизометрическая релаксация, которая назначается всем пациентам, которые не имеют противопоказаний. Самостоятельные занятия проводятся 2-3 раза в день по 10-12 минут и заключаются в выполнении простых общеразвивающих и специальных упражнений. Гидрокинезотерапия проводится ежедневно по 15-20 минут и позволяет качественно повлиять на мышечный тонус и болевые ощущения в области шеи, метод проведения занятий - малогрупповой. Среди физиотерапевтических факторов наиболее целесообразным является использование гальванического воротника по Щербаку и гипербарической оксигенации. Массаж в дальнейшем используется в форме лечебного массажа шеи и верхнего плечевого пояса, массажа воротниковой зоны, сегментарно-рефлекторного массажа и точечного массажа.
Этап резидуальных проявлений компенсированного периода реабилитации. Задачи: улучшение обменных процессов в организме; общее укрепление организма; улучшение кровообращения; нормализация вегетативных процессов. Формы лечебной физической культуры: утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, самостоятельные занятия, гидрокинезотерапия, лечебная ходьба, терренкур. Массаж проводится ф следующих формах: общий лечебный спины, шеи и нижних конечностей. Физиотерапия используется в форме электромиостимуляции.
Субкомпенсированный период реабилитации характеризуется наличием четко выраженных трех этапов реабилитации, которые подразумевают использование 5 двигательных режимов.
Этап острых проявлений субкомпенсированного периода реабилитации. Задачи: уменьшение болевых ощущений, уменьшение защитного спазма мышц головы, шеи и верхнего плечевого пояса, улучшение психоэмоционального статуса пациента. Реабилитационные мероприятия: лечебная физическая культура в период острых проявлений преимущественно применяется в форме лечебной гимнастики, которая заключается в обще развивающих упражнениях на дистальные отделы конечностей, которые сочетаются с дыхательными упражнениями. Занятия лечебной гимнастикой проводятся 1-2 раза в день по 4-6 минут. Массаж используется в виде точечного и сегментарно-рефлекторного. Наиболее целесообразным является использование массажа воротниковой зоны, волосяной части головы и верхнего плечевого пояса. Массаж применяют по 5-15 минут ежедневно. Физиотерапия используется в виде электрофореза эуфиллина и сульфата магния на воротниковую зону и электросонотерапии.
Этап подострых проявлений субкомпенсированного периода реабилитации. Задачи: содействие нормализации мышечного тонуса; улучшение общего физического состояния организма; интенсификация кровообращения и обменных процессов; улучшение психоэмоционального статуса пациентов.
Лечебная физическая культура используется в следующих формах: утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, самостоятельные занятия, гидрокинезотерапия, возможно использование лечебной ходьбы. Занятия лечебной гимнастикой продолжаются 15-25 минут, проводятся ежедневно малогрупповым методом, используется 50% от общих развивающих упражнений, 25% дыхательных упражнений и 25% специальных упражнений.
Среди физиотерапевтических факторов наиболее целесообразным является использование гальванического воротника по Щербаку и гипербарическая оксигенация. Массаж используется в форме лечебного массажа шеи и верхнего плечевого пояса, массажа воротниковой участка, сегментарно-рефлекторного массажа и точечного массажа.
Этап резидуальных проявлений субкомпенсированного периода реабилитации. Задачи: улучшение обменных процессов в организме; общее укрепление организма; улучшение кровообращения; нормализация вегетативных процессов. Формы лечебной физической культуры: утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, самостоятельные занятия, гидрокинезотерапия, лечебная ходьба, терренкур. Массаж используется в следующих формах: общий лечебный спины, шеи и нижних конечностей. Физиотерапия используется в форме электромиостимуляции [2, 3, 4].
Декомпенсированный период физической реабилитации характеризуется наличием двух этапов реабилитации и наличием пяти двигательных режимов, в данном периоде отсутствует этап резидуальных проявлений, поскольку патологические проявления на этой стадии заболевания достаточно сильны.
Этап острых проявлений декомпенсированного периода реабилитации. Обычно результатом данного этапа является ишемический инсульт, в связи с этим реабилитация проводится согласно плану физической реабилитации при ишемическом инсульте.
Этап подострых проявлений декомпенсированного периода реабилитации. Задачи: уменьшение болевых ощущений, уменьшение защитного спазма мышц головы, шеи и верхнего плечевого пояса, улучшение психоэмоционального статуса пациента. Реабилитационные мероприятия: лечебная физическая культура применяется в форме лечебной гимнастики и самостоятельных занятий, а также утренней гигиенической гимнастики. Массаж используется в виде точечного и сегментарно-рефлекторного. Физиотерапия используется в виде электрофореза эуфиллина и сульфата магния на воротниковую зону и электросонотерапии [2, 3, 4, 5].
Выводы. В результате проведенных исследований проанализирована структура заболеваемости хроническими и острыми нарушениями мозгового кровообращения у детей, сформирован алгоритм использования реабилитационных мероприятий при восстановительном лечении детей с нарушениями мозгового кровообращения. Предложена авторская периодизация процесса физической реабилитации при хронических нарушениях мозгового кровообращения, базирующаяся на периодах протекания болезни, выделены 8 этапов и 3 периода реабилитации.

D.M. Voronin
State humanitarian university of technology

Abstract. This article is devoted to analysis of approaches to physical rehabilitation of children with disorders of cerebral circulation. The algorithm of rehabilitation in chronic disorders of cerebral circulation in children. Recommended to use the following methods of physical rehabilitation: medical physical culture, massage, physiotherapy.
Key words: brain, blood circulation, rehabilitation, children, physical therapy, massage, therapeutic exercises.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРЕ

Воронин Денис Михайлович ‒ кандидат наук по физическому воспитанию и спорту, доцент, декан факультета биологии, химии и экологии, Государственный гуманитарно-технологический университет, г. Орехово-Зуево. E-mail: doctordennis@yandex.ru
Voronin Denis ‒ candidate of sciences in physical education and sport, associate professor, dean of the faculty of biology, chemistry and ecology, State humanitarian university of technology, Orekhovo-Zuyevo. E-mail: doctordennis@yandex.ru