Современные здоровьесберегающие технологии №01 2017

Аннотация. Данная работа посвящена оценке неврологического и адаптационного статуса пациентов с травмой спинного мозга, а также процессу физической реабилитации после травмы. Рассмотрены алгоритмы использования методов физической реабилитации, особое место уделено анализу лечебной физической культуры и физиотерапевтическим методам.

Ключевые слова: реабилитация, травма спинного мозга, диагностика, лечебная гимнастика.

Постановка проблемы. По данным всемирной организации здравоохранения, количество больных с повреждением спинного мозга составляет в различных географических регионах от 29,4 до 50 человек на 1 млн. населения. Травмы являются наиболее частой причиной повреждений спинного мозга, среди них автокатастрофы составляют 44,5%, падения с высоты -18%, спортивные травмы - 12,7%, ранения - 10%, другие причины - 5%. Помимо травм, повреждения спинного мозга могут вызывать заболевания позвоночника: деформации, опухоли, аномалии развития, дегенеративные и воспалительные заболевания позвоночника.

Исторически в реабилитации парализованных пациентов сложились две основных тенденции. Первая, характерная для стран с высоким уровнем жизни, состоит в максимальном приспособлении человека к жизни с потерей двигательной функции: осознание физических возможностей, которые изменились в следствии патологии, освоение навыков самообслуживания, передвижения в коляске по дому и в общественных местах, обеспечение достойных условий жизни, доступности обучения и профессиональной деятельности, организации досуга, в том числе занятий доступными видами спорта. Вторая тенденция направлена на мобилизацию и тренировку собственных двигательных возможностей пациента, развитие сохраненных функций и компенсацию утраченных с целью максимального восстановления самостоятельного передвижения и самообслуживания [2, 3].

Миелопатия - приобретенное невоспалительное повреждение мозга. Под вертеброгенными миелопатиями понимают повреждение мозга, вызванное заболеванием или повреждением позвоночника. Основными факторами, вызывающими миелопатию, являются:

- компрессия спинного мозга (СМ) стенками позвоночного канала или его патологическим содержимым: костными фрагментами, межпозвонковым диском или гематомой, при воспалительных заболеваниях - эпидуральным абсцессом;

- ишемия из-за повреждения или сдавливания вертебральных артерий;

- механическое повреждение ткани мозга (при травме).

Перечисленные факторы могут влиять на спинной мозг раздельно или совместно. По продолжительности воздействия повреждения подразделяются на острые, возникающие в момент травмы и хронические, развивающиеся при продолжительном или повторном воздействии повреждающего фактора. При хроническом повреждении позвоночника неврологическая симптоматика нарастает постепенно, с постоянным прогрессированием или с периодами ремиссии, или одномоментно, в результате внезапного наступления декомпенсации.

Несмотря на различную этиологию заболеваний позвоночника, основные проявления вертеброгенных миелопатий однотипные: полная или частичная утрата произвольных движений и чувствительности ниже уровня повреждения и расстройство функций тазовых органов. Выделяют несколько симптомокомплексов в зависимости от зоны повреждения спинного мозга и его поперечного сечения:

- повреждение передних отделов спинного мозга сопровождается потерей произвольных движений, болевой и температурной чувствительности при сохранении проприоцептивной;

- повреждение задних отделов спинного мозга характеризуется выпадением проприоцептивной чувствительности, тогда как произвольные движения, болевая и температурная чувствительность не страдают;

- клинически полное поперечное повреждение спинного мозга диагностируется при отсутствии произвольных движений и всех видов чувствительности;

- синдром центрального повреждения спинного мозга наблюдается при повреждениях шейного отдела и выражается в большей слабости мышц рук, чем ног, и потере чувствительности в сакральном отделе;

- синдром Броуна-Секара (половинное повреждение спинного мозга) – потеря возможности движения, вибрационной и проприоцептивной чувствительности и осязания со стороны повреждения и отсутствие болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне тела.

В большинстве случаев неврологическая симптоматика наблюдается ниже зоны повреждения; исключение составляют восходящие миелопатии, патогенез которых связан не с механическим повреждением нервных структур, а с тракционной миелоишемией. Микроциркуляторные изменения в спинном мозге при этом располагаются выше зоны повреждения позвоночника, что клинически проявляется несоответствием уровня костных и неврологических нарушений.

В отечественной неврологии традиционно полную потерю функции обозначают как плегию, а частичную как парез, однако в последнее время используют также международную терминологию, что обозначает потерю двигательных функций как полную или неполную плегию. По числу конечностей, утративших произвольный контроль движений, различают моноплегию, параплегию, триплегию и тетраплегию.

Среди существующих классификаций травм позвоночника наиболее функциональной является классификация F. Denis (1983), базирующаяся на разработанной автором теории «трех колонн». Передняя колонна позвоночника состоит из передней продольной связки, передних отделов тел позвонков и межпозвоночных дисков; средняя - из прилежащих к позвоночному каналу задних половин тел позвонков, межпозвоночных дисков и задней продольной связки; заднюю колонну образуют дуги, поперечные, суставные и остистые отростки, а также мышечно-связочно-капсулярный аппарат позвоночника.

Клинические проявления и тяжесть повреждения позвоночника по Denis определяются: 1) механизмом повреждения; 2) зоной повреждения; 3) стабильностью поврежденного сегмента (стабильные и нестабильные переломы позвоночника).

Понятие нестабильности включает механический и неврологический компоненты. Механическая нестабильность характеризуется патологической подвижностью позвоночника, которая возникает на уровне поврежденного сегмента непосредственно в момент травмы, либо прогрессированием деформации позвоночника в отдаленные периоды после травмы. Неврологическая нестабильность - это повреждение или возможность повреждения спинного мозга и его корешков костными фрагментами поврежденных позвонков непосредственно во время травмы или при ее неадекватном лечении.

Переломовывихи позвонков являются наиболее неблагоприятным вариантом повреждений позвоночника, нестабильным в механическом и неврологическом планах [1, 4, 5].

Цель исследования: формирование алгоритма оценки способностей пациента с спинномозговой травмой, формирование алгоритма физической реабилитации пациентов с травмой спинного мозга.

Результаты исследования. Заболевание спинного мозга, обусловленное его травматическим поражением, получило название травматической болезни спинного мозга. Различают несколько стадий травматической болезни спинного мозга.

Острый период (до 2-3 суток) - характеризуется симптомами спинального шока: потерей движений, чувствительности, сухожильных и висцеральных рефлексов, снижением тонуса мышц.

Ранний период (2 - 3 недели) - восстановление рефлекторной возбудимости и переход в гиперрефлексию, появление симптома Бабинского, патологических стопных знаков, повышение тонуса мышц, появление клонической активности.

Промежуточный (2 - 3 месяца) - формируется преобладание сгибательного или разгибательного тонуса мышц. Возникновение спастики или гипотрофии мышц, возможно формирование пролежней, контрактур в суставах, а также формирование рефлекторного мочевого пузыря.

Поздний (3 месяца - 1 год) - сопровождается постепенным однонаправленным (улучшение или ухудшение) изменением состояния.

Резидуальный (более 1 года) - период последствий и остаточных явлений, характеризуется сформированным новым уровнем неврологических функций, характер которых в дальнейшем самостоятельно мало меняется.

Если плегия вызвана спинальным шоком, двигательные функции могут восстановиться сразу после выхода из него. При неполных плегиях положительная динамика неврологических функций может наблюдаться уже в раннем периоде травматической болезни спинного мозга.

Занятия дыхательной гимнастикой начинают в послеоперационной палате, комплексы лечебной гимнастики для сохраненных мышечных групп, пассивные и пассивно-активные движения добавляются сразу после выхода из спинального шока (в ранний период). Сроки начала активной реабилитационной терапии, включая специальные локомоторные тренировки в положении лежа и последующую вертикализацию в подвесной системе, определяет врач (хирург), преимущественно в ранний период (2-4 неделя).

Основные проявления миелопатии. Утрата двигательных функций происходит в результате повреждения моторных ядер шейного и поясничного утолщений спинного мозга или нисходящих проводящих путей.

При неполном повреждении моторного ядра наблюдается частичная утрата двигательной функции, которая может быть компенсирована за счет сохранившихся нейронов сегмента или нейронов других сегментов того же моторного ядра. При тотальном повреждении моторного ядра происходит быстрая дегенерация нерва и атрофия иннервируемых им мышц; прогноз восстановления функции является неблагоприятным. Клинически наблюдается вялая плегия, что характеризуется отсутствием произвольных и непроизвольных движений и напряжения, низким мышечным тонусом (атония) и отсутствием кожных и сухожильных спинальных рефлексов (арефлексия). «Выпадение» рефлексов является важным диагностическим признаком повреждения спинного мозга.

Повреждения проводящих путей спинного мозга, в первую очередь кортикоспинальных (пирамидных) трактов, проходящих в боковых и передних канатиках спинного мозга, приводят к спастической плегии. Она проявляется снижением силы мышц или потерей произвольных движений, высоким мышечным тонусом (гипертонус), повышением сухожильных рефлексов (гиперрефлексия), появлением патологических рефлексов (рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Россолимо и др. патологические защитные рефлексы), наличием непроизвольных движений и спастической активности.

Потеря двигательных функций определяется уровнем повреждения спинного мозга. Повреждение на уровне 4 шейного позвонка и выше вызывает тетраплегию с одновременным нарушением функции дыхания и требует искусственной вентиляции легких. При более низком повреждении шейного отдела (С5 - Тһ1) обычно страдают моторные ядра шейного утолщения с потерей функции мышц рук соответствующих сегментов и проводящих путей спинного мозга, что приводит к нарушению функции нижних конечностей, то есть к тетраплегии. Повреждения в пределах верхне- и средне- грудного отделов позвоночника (Тh2-Тh10) касается функции проводящих путей спинного мозга и вызывает нижнюю спастическую параплегию, моторные ядра поясничного утолщения и интернейронные локомоторные структуры при этом остаются сохраненными. Повреждения грудопоясничного отдела (уровень позвонков Тһ-L2), которые включает поясничное утолщение спинного мозга, проявляется как нижняя вялая параплегия.

При повреждении конуса спинного мозга (позвонок L2) страдает функция дистальных мышц ног и функции тазовых органов. Повреждения на уровне конского хвоста проявляются нарушением чувствительности, болями; возможен вялый паралич ног с утратой рефлексов, недержанием мочи и кала.

Расстройства чувствительности. При повреждении восходящих трактов спинного мозга наблюдаются расстройства различных видов чувствительности: болевой, тактильной, проприоцептивной, температурной, вибрационной. Чувствительность одного или нескольких видов может отсутствовать полностью (анестезия), быть пониженной (гипестезия), повышенной (гиперестезия) или извращенной (изостазия).

Вторичные нарушения при миелопатии. К основным вторичным нарушениям относят высокую спастичность мышц, формирование контрактур в суставах, развитие остеопороза и возникновение пролежней. У парализованных пациентов возможно возникновение тромбоза глубоких вен и оссификация; при повреждении выше Тh6 тяжелым осложнением является вегетативная дизрефлексия, которая проявляется мощными симпатическими реакциями с резким подъемом артериального давления в ответ на боль или другие стимулы.

Стимулами, провоцирующими спастичность, являются: прикосновение к коже, изменение положения конечности, эмоциональное возбуждение. Спастичность повышается также при обострении мочевой инфекции и пролежнях. Отрицательной стороной спастичности является формирование порочного положения в суставах. Непроизвольные насильственные движения спастического характера создают риск потери равновесия при поддержании вертикальной позы, при неполных плегиях спастическая активность затрудняет произвольные движения, в том числе ходьбу. Уровень спастичности определяется по модифицированной шкале спастичности Ashworth (Wade D., 1992)

Реабилитация при спастике. Существенное снижение спастичности достигается регулярными занятиями физическими упражнениями. Высокоэффективным средством снижения спастической активности является эпидуральная электростимуляция.

Контрактура — ограничение нормальной амплитуды движений в суставе с формированием его устойчивого патологического положения. Согласно положения, в котором находится конечность, различают сгибательные, разгибательные, приводящие и отводящие, ротационные и комбинированные контрактуры. Контрактура количественно характеризуется амплитудой движения в суставе. Контрактуры могут вызвать функциональное укорочение или удлинение конечностей.

Профилактикой контрактур является лечение положением, причем правильное положение конечностей должно обеспечиваться постоянно, как в положении лежа, так и сидя. При преобладании разгибательного тонуса в ногах в положении лежа используется кровать со щитом для упора стоп, обеспечивающая угол в голеностопных суставах около 90°, и валик под коленные суставы для обеспечения среднефизиологического положения. В положении сидя рекомендуется использовать упор ног о поверхность.

Используют длительное положение лежа на животе с дополнительным отягощением на ягодицах, фиксацией голени к кровати эластичным бинтом и валиком под голеностопными суставами. В положении лежа на спине используют фиксаторы коленных и голеностопных суставов. Для восстановления баланса мышечного тонуса показана многоканальная электромиостимуляция. Профилактикой контрактур обеих типов является ранняя вертикализация и длительное поддержание вертикальной позы.

Лечение контрактур состоит из: лечения положением; пассивных и пассивно-активных движений в суставах, в том числе на фоне обезболивающих блокад; парафиновые или озокеритовые аппликации; механотерапия, в том числе с использованием эффекта маятника; вибростимуляция. При стойких контрактурах традиционно используется этапное гипсование, гипсовые лонгеты у парализованных пациентов имеют ограниченное применение из-за риска пролежней и ограничения в проведении других реабилитационных мероприятий. При их использовании иммобилизованной конечности придают возвышенное положение для уменьшения отека.

Пролежни - язвенно-некротические и дистрофические изменения тканей, возникающие вследствие нейротрофических нарушений на участках тела, подвергающихся давлению. Частота развития пролежней у больных с повреждением спинного мозга составляет 40-60%, риск летального исхода при наличии пролежней возрастает в 4-5 раз (Staas W., 1982).

Основным фактором, который вызывает пролежни является давление; фактором риска является как длительное незначительное давление, так и кратковременное интенсивное. Из-за отсутствия чувствительности парализованные пациенты не испытывают дискомфорта при длительном нахождении в том же положении, при этом ограничение или отсутствие самостоятельной двигательной активности не позволяет менять положение тела самостоятельно. Время от начала воспалительной реакции до развития некроза тканей на значительную глубину составляет от одного до шести часов (Рак А.В., 2002). Чаще всего пролежни появляются на костных выступах и в кожных складках: на крестце, над седалищными буграми, в области большого вертела, в паховой области, на медиальных поверхностях коленных суставов, в области пяточной кости. Возникновению пролежня предшествует ряд признаков: отечность тканей, изменение цвета кожи [4, 5].

Профилактикой пролежней является хороший уход за больным, включая:

1) частую смену положения тела больного: при возможности самостоятельного изменения положения — каждые 15 минут; при отсутствии самостоятельных движений: в положении сидя — каждый час, в положении лежа — каждые 1-2 часа, в том числе в ночное время;

2) использование противопролежневых пневматических, водяных и других матрасов; применение подкладок из резины или ватно-марлевых кругов, гелевых подушек и прокладок из овчины и других мягких материалов, предотвращающих давление на потенциально опасные зоны в положениях лежа и сидя;

3) состояние кожи сухое и чистое; при недержании мочи необходимо не только регулярно менять памперсы, но и обеспечивать влажную обработку тела;

4) уход за кожей с использованием специальных средств, в том числе чередование смягчающих мазей (кремов) и дубильных растворов;

5) общегигиенические мероприятия: частая смена постельного и нательного белья, отсутствие на нем грубых швов и деталей, травмирующих кожу;

6) полноценное питание с соблюдением норм белка и витамина [1, 2].

Пролежни подлежат консервативному, а при значительном распространении - оперативному лечению, при необходимости выполняется пластика мышечно-кожным куском. Показано физиотерапевтическое лечение (лазеротерапия, озонотерапия). Наличие тяжелых пролежней является противопоказанием для активных занятий физическими упражнениями. Небольшие пролежни, а также пролежни в стадии заживления не является ограничением в занятиях лечебной гимнастикой, напротив, двигательная активность, усиливая микроциркуляцию, ускоряет процесс их заживления.

Остеопороз - системное метаболическое заболевание, для которого характерно снижение плотности костной ткани, что создает высокий риск переломов. Среди пациентов со спинномозговой травмой частота переломов костей в 10 раз выше, чем среди здоровых. Частота переломов коррелирует с длительностью заболевания. Потеря кальция (кальцеурия) наблюдается уже на десятый день и достигает максимума через 1-6 месяцев после травмы.

Причинами остеопороза при плегиях является: 1) отсутствие нагрузки на костную ткань из-за иммобилизации; 2) дисбаланс между формированием костной ткани и ее резорбцией после спинномозговой травмы (Weiss D., 2002).

Доказана эффективность интенсивных физических нагрузок (поддержание вертикальной позы в специальных приспособлениях, силовая гимнастика, занятия на велотренажере, электромиостимуляция) для предотвращения остеопороза сначала занятий в течение 6 недель после спинномозговой травмы.

Гетеротопическая оссификация — образование зрелой костной ткани в мягких тканях организма, по данным разных авторов проявляется в 11-76% больных с травмой спинного мозга, в 10-20% случаев приводит к ограничению движений. Причины возникновения связывают с локальным нарушением метаболизма и микроциркуляции, а также нарушением нейрогенного контроля над превращением мезенхимальных клеток в остеобласты (Stover S., 1991). К факторам риска относятся: повышение мышечного тонуса, переломы трубчатых костей, гематомы. Клиническая картина характеризуется болью, отеком, эритемой и индурацией поврежденного участка, иногда - повышением температуры. К осложнениям гетеротопической оссификации относятся компрессия нервных стволов, развитие пролежней, повышение риска развития тромбофлебита глубоких вен.

Лечение включает назначение медикаментозных средств, лечебной гимнастики, по показаниям - оперативное вмешательство, направленное на удаление или частичную резекцию оссификата.

Наиболее высок риск тромбоза глубоких вен в первые 2-3 недели после травмы, но он может развиться и в поздние сроки. Обычно процесс локализируется в венах нижних конечностей из-за склонности венозной системы нижних конечностей к застойным явлениям. Профилактические мероприятия направлены на улучшение оттока крови по венам нижних конечностей. Неспецифическая профилактика показана всем длительно обездвиженным больным с миелопатиями и включает слегка возвышенное положение конечностей, раннее назначение пассивных и пассивно-активных движений в парализованных конечностях, обеспечение адекватной гидратации, лечение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, бинтование ног, использование эластичных медицинских чулков или специальных противоэмболических чулков дозированной компрессии.

Оценка неврологического статуса пациента с миелопатией необходима для определения его функциональных возможностей, построения тактики реабилитационных мероприятий и контроля динамики неврологических функций в ходе реабилитации. Неврологическое обследование пациента с миелопатией включает:

1. Характеристика мышечного тонуса верхних и нижних конечностей: физиологический, гипертонус, смешанный тонус, гипотонус. При наличии спастичности мышц предоставляется ее характеристика.

2. Оценка мышечной силы по 6-балльной шкале.

3. Оценка рефлексов (сухожильных, кожных): симметричность, степень выраженности; наличие патологических рефлексов; наличие клонической активности стоп, надколенников.

4. Характеристика чувствительной сферы: расстройство поверхностной чувствительности (тактильной, болевой, температурной) по невральному, сегментарному, проводниковому типам с указанием уровня повреждения; расстройство глубокой чувствительности (проприоцептивной, вибрационной) - высота повреждения (по суставам); наличие преобразованной и недифференцированной чувствительности.

5. Функции тазовых органов.

6. Половые рефлексы (наличие приапизма, эрекции).

7. Вегетативная иннервация конечностей (состояние кожных покровов: трофические нарушения, влажность, температура, дермографизм).

8. Координационные пробы.

9. Поддержание вертикальной позы.

10. Описание ходьбы.

11. Возможности к перемещению.

12. Возможности самообслуживания [4, 5].

На основе возвратности процесса Угрюмов разделил пациентов на 3 группы: 1) с полным восстановлением проводимости спинного мозга; 2) с частичным восстановлением; 3) без восстановления. В соответствии с этим были сформулированы задачи реабилитационного лечения: 1) восстановление утраченных двигательных функций; 2) компенсация утраченных функций за счет сохранившихся; 3) поддержка функционального состояния пациента на стабильном уровне, предотвращение атрофии и вторичных осложнений.

Большой вклад в развитие методов реабилитационного лечения был внесен В.И. Дикулем (1988, 1990, 1992). Разработанная им система реабилитации включает группу методик, осуществляемых с помощью оригинальных приспособлений: силовая тренировка мышц конечностей и тазового пояса на тренажере с блочной системой, тренировки вертикальной позы в аппарате с коленоупорами, этапное обучение ходьбе с использованием специальной обуви, электромиостимуляцию. Продолжительность ежедневных занятий по методу Дикуля составляет для разных категорий пациентов от 2 до 8 часов, средняя продолжительность курса - от 3 месяцев до года.

В те же годы А.А. Сметанкиным и О.В. Богдановым (1990) разработана и внедрена в производство и медицинскую практику методика регуляции различных физиологических функций с помощью приборов с биологической обратной связью (БОС). Метод основан на регистрации и представлении в виде слухового или визуального сигнала дефектной функции с целью ее контроля и тренировки. На основе БОС созданы видеоигры, позволяющие длительно концентрировать внимание ребенка на напряжении прорабатываемой мышечной группы. Метод позволяет обучать детей старше 4 лет напряжению отдельных мышц и целенаправленно тренировать функционально важные или ослабленные мышечные группы; условием использования метода является наличие минимальной электрической активности. Занятия по методикам БОС проводятся стационарно или амбулаторно, 2-5 раз в неделю по 15-40 минут, продолжительность курса 15-25 занятий.

В институте нейрохирургии им. Бурденко была разработана собственная система реабилитации (2001). На начальном этапе основное внимание уделяется медикаментозному и оздоровительному лечению, включая массаж и использование инструментальных методов - вибрации и гипербарической оксигенации. Двигательный режим ограничен дыхательной гимнастикой и пассивными упражнениями для конечностей; широко применяют электростимуляцию органов и систем. На втором этапе используются пассивные и активные гимнастические упражнения, в том числе со спортивными снарядами; активно применяется электромиостимуляция; проводятся ортостатические тренировки и тренировка удержания вертикальной позы. Содержанием третьего этапа является интенсивные силовые тренировки на тренажере с блочной системой, электростимуляция, обучение технике ходьбы и ее тренировки с различными опорными приспособлениями.

ЛФК. По характеру задач, которые решаются физические упражнения разделяют на три группы:

1. Упражнения общетонизирующей направленности. Они включают активные движения для сохраненных групп мышц, обеспечивающих доступный уровень двигательной активности и тренировки систем организма.

2. Упражнения профилактической направленности. Включаются активные и пассивные движения, которые используются для профилактики осложнений. Комплексы упражнений дыхательной гимнастики в остром периоде травматической болезни являются профилактикой застойных пневмоний. Позже, в промежуточном периоде, упражнения с акцентированным выдохом используются для активизации дыхательной мускулатуры и профилактики снижения дыхательного объема. Пассивные и активно-пассивно движения в суставах являются профилактикой контрактур; пассивные движения при полных плегиях используют для предотвращения пролежней; ранняя вертикализация пациента является профилактикой развития остеопороза.

3. Специальные упражнения, воздействующие на двигательный дефект. Двигательным дефектом при полных плегиях является отсутствие управляемости, при неполных - снижение силы мышц. Все упражнения, направленные на восстановление управляемости и развитие силы паретических мышц, рассматриваются как специальные. При выявлении вторичных дефектов, например, контрактур, упражнения для восстановления подвижности в суставах становятся специальными. Специальные упражнения могут включать упражнения с отягощением, приседания, упражнения на тренажерах.

При спастических нижних парапарезах ведущим двигательным дефектом может быть не снижение силы, а нарушение координации между активностью мышц-сгибателей и разгибателей. В этом случае специальными также будут упражнения на расслабление мышц и формирование межмышечной координации - между функциональными антагонистами.

Комплекс лечебной гимнастики назначают согласно диагнозу, возрасту и функциональным возможностям ребенка; по мере усвоения комплекс расширяется за счет включения новых упражнений специальной направленности и увеличения числа их повторений. В условиях стационара занятия проводятся преимущественно индивидуально, в палате или в кабинете реабилитации. Продолжительность и место гимнастических упражнений в режиме дня могут сильно варьировать в зависимости от содержания и распорядка других реабилитационных мероприятий. В ряде случаев упражнения специальной направленности выделяют в отдельную процедуру. Обычно занятия с методистом проводятся продолжительностью около 40 минут, один раз в день, в первой половине дня. Рекомендуется проведение второго занятия полной длительности (60-90 минут) в вечернее время и повторение основных упражнений комплекса 4-6 раз в течение дня (по 12-15 минут).

Пациенты с плегиями, как правило, не способны к самостоятельной интенсивной двигательной активности, поэтому увеличение нагрузки обеспечивается увеличением продолжительности при умеренной интенсивности занятия. Психофизические особенности детского возраста диктуют необходимость частой смены деятельности и использование в занятиях игр или элементов игры.

Лечебный массаж улучшает кровообращение и лимфообращение в мышцах, суставах и окружающих тканях; улучшается возбудимость и сократимость мышц; механическое воздействие на рецепторный аппарат мышц вызывает потоки афферентной импульсации к спинном мозгу, имея на него стимулирующее влияние.

Пациентам с плегиями массаж назначают с целью компенсации гиподинамии, предотвращения атрофии паретических мышц, улучшение трофических и обменных процессов в тканях, специальной задачей массажа является снижение тонуса мышц при спастических и повышение тонуса при вялых параличах. Больным с плегиями рекомендуют классический, сегментарный и точечный массаж.

Лечебный массаж начинают с поврежденных конечностей, затем переходят на массаж спины, груди и живота. Технические приемы лечебного массажа осуществляют в обычной последовательности: поглаживание, растирание, разминание и вибрация (Тюрин A. M., 1995; Васечкин В.И., 1997), но методика их проведения при вялой и спастической плегиях существенно различаются. При спастических плегиях используют поглаживание, очень медленное и неглубокое разминание, затем воздействуют на сегментарные зоны. Точечный массаж по тормозной методике используют в конце сеанса массажа или как отдельную процедуру. Массаж проводят курсами по 20-30 процедур с перерывами.

При вялой плегии используют интенсивное растирание, глубокое разминание, воздействие на сегментарные зоны. Завершают процедуру элементами точечного массажа с тонизирующим типом. Массаж должен быть умеренным и непродолжительным, но проводиться часто (до нескольких раз в день) длительными курсами с короткими перерывами.

Применение массажа для компенсации гиподинамии исключительно важно в период полного отсутствия самостоятельных движений, с возникновением самостоятельной двигательной активности массаж используется преимущественно для коррекции тонуса мышц. Необходимость в массаже у пациентов с парезами сохраняется длительное время, у пациентов с полной плегией она практически постоянная.

Из физиотерапевтических методик рекомендуется использовать следующие:

1. Анальгетические методы (транскраниальная электроанельгезия, СУФ-облучение в эритемных дозах).

2. Анестезирующие методы (флюктуоризация, лекарственный электрофорез анестетиков).

3. Антиэкссудативные методы (низкоинтенсивная высокочастотная УВЧ-терапия, низкоинтенсивная ДМВ-терапия).

4. Сосудисто-расширяющие методы (лекарственный электрофорез вазодилататоров).

5. Энзимостимулирующие методы (лекарственный электрофорез биостимуляторов, пелоидотерапия, инфракрасная лазеротерапия, кислородные ванны).

6. Трофостимулирующие методы (диадинамотерапия, амплипульсотерапия).

7. Миостимулирующие методы (инструментальная вибрация, электромиостимуляция) [4, 5].

            Выводы

1. Неврологическое обследование пациента с миелопатией включает: характеристику мышечного тонуса верхних и нижних конечностей; оценку мышечной силы по 6-балльной шкале; оценку рефлексов; характеристику чувствительной сферы; функции тазовых органов; половые рефлексы; вегетативная иннервация конечностей; координационные пробы; поддержание вертикальной позы; описание ходьбы; возможности к перемещению; возможности самообслуживания.

2. Наиболее эффективным при восстановительном лечениии больных с травмой спинного мозга является использование комплекса методов физической реабилитации: массажа, лечебной физической культуры и физиотерапии.

Summary

ASSESSMENT OF NEUROLOGICAL STATUS AND ADAPTATION OF THE PATIENT WITH SPINAL CORD INJURY. REHABILITATION AFTER SPINAL CORD INJURY

D.M. Voronin, E.G. Voronina

State humanitarian university of technology

Abstract. This work is devoted to the evaluation of neurologic and adaptive status of patients with spinal cord injury and the process of physical rehabilitation after the injury. The algorithms use methods of physical rehabilitation, a special place is given to the analysis of medical physical culture and physiotherapy techniques.

Key words: rehabilitation, spinal cord injury, diagnosis, therapeutic exercises.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ

Воронин Денис Михайлович – кандидат наук по физическому воспитанию и спорту, доцент, декан факультета биологии, химии и экологии, Государственный гуманитарно-технологический университет, г. Орехово-Зуево, Россия. E-mail: doctordennis@yandex.ru

Voronin Dennis – PhD, associate professor, dean of the faculty of biology, chemistry and ecology, State humanitarian university of technology, Orekhovo-Zuevo. E-mail: doctordennis@yandex.ru

Воронина Екатерина Геннадиевна – преподаватель спецдисциплин, Профессионально-педагогический колледж Государственный гуманитарно-технологический университет, г. Орехово-Зуево, Россия. E-mail:  m-kate-g@yandex.ru

Voronina Ekaterina – a teacher of special disciplines, Professional-pedagogical сollege of the State humanitarian university of technology, Orekhovo-Zuevo. E-mail: m-kate-g@yandex.ru