Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2013

Резюме. В статье представлены результаты исследования особенностей нарушений когнитивных функций и эмоциональной сферы у пациентов с гепатоцеребральной дегенерацией. Показано, что для этой категории больных характерны различные по структуре и степени выраженности нарушения произвольной регуляции, когнитивных функций, перцептивно-гностической и эмоциональной сфер. Определена зависимость особенностей структуры и степени выраженности нарушений психических функций у пациентов с гепатоцеребральной дегенерацией от формы заболевания.
Ключевые слова: гепатоцеребральная дегенерация, когнитивные функции, эмоциональная сфера.

Features of cognitive impairment and emotional spheres in hepatolenticular degeneration

L.F.Shestopalova, I.K.Voloshin-Gaponov O.A.Borodavko
State institution Institute of Neurology, Psychiatry and Narcology of the NAMS of Ukraine, Kharkiv

Summary. The results of studies of the cognitive impairment and emotional sphere in patients with hepatolenticular degeneration.
It is shown that for this group of patients is characterized by different structural and severity of violations of any regulation, cognitive, perceptual-gnostic and emotional sphere. The dependence of the characteristics of the structure and the degree of disturbance of mental function in patients with hepatolenticular degeneration of the form of the disease.
Key words: hepatolenticular degeneration, cognitive function, emotional sphere.

В последние годы как в Украине, так и во всем мире отмечается неуклонный рост распространенности такого достаточно редкого заболевания, как гепатоцеребральная дегенерация (болезнь Вильсона–Коновалова – БВК) [1, 2, 5–7]. БВК – тяжелое наследственное прогрессирующее заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, в основе которого лежит нарушение метаболизма меди [3, 4, 20]. Частота гомозиготного носительства гена БВК (клинически проявляющегося) во всех этнических группах составляет приблизительно 1:30 тыс. населения. Распространенность гетерозиготного носительства – 1:90 [17]. Учитывая то, что БВК является тяжелой инвалидизирующей патологией, которой страдают люди преимущественно молодого возраста, особую значимость имеют ее своевременная диагностика и адекватное лечение. Несмотря на это, на сегодня, по разным данным, диагностика БВК запаздывает в среднем на 3–15 лет, что объясняется выраженным клиническим полиморфизмом, неспецифичностью основных клинических синдромов этого заболевания [1, 3, 6, 7].
Согласно последним данным развитие гепатоцеребральной дегенерации определяет ген АТР7В, расположенный на длинном плече хромосомы 13, и кодирует трансмембранный белок аденозинтрифосфатазу Р-типа, который встраивает молекулу меди в апоцерулоплазмин и осуществляет элиминацию меди в желчь [6]. Вследствие нарушения выделения меди происходит ее накопление не только в печени, но и в головном мозге, почках и других внепеченочных тканях. При этом клинические проявления БВК зависят от количества накопившейся свободной токсической меди в тех или иных органах [6, 15].
Предложено несколько классификаций форм гепатоцеребральной дегенерации, основанных на клинических признаках заболевания. A.Beam выделяет 2 формы БВК:
1) вариант Вильсона (прогрессирующая лентикулярная дегенерация);
2) вариант Вестфаля–Штрюмпеля (псевдосклероз) [9].
J.Walshe, M.Yealland описывают 4 формы заболевания:
1) бессимптомную;
2) абдоминальную;
3) церебральную;
4) смешанную [19].
В зависимости от степени поражения различных внутренних органов Г.В.Сухарева рассматривает 6 вариантов развития гепатоцеребральной дегенерации: печеночный, эндокринный, неврологический, психоэмоциональный, гемолитический и почечный [6].
Наиболее признанной в клинической практике на сегодня является классификация Н.В.Коновалова, согласно которой выделяется 5 форм БВК:
1) абдоминальная;
2) ригидно-аритмогиперкинетическая (ранняя);
3) дрожательно-ригидная;
4) дрожательная (поздняя);
5) экстрапирамидно-корковая [4].
Абдоминальная форма характеризуется тяжелым поражением печени, ею чаще страдают дети. Продолжительность жизни таких больных составляет от нескольких месяцев до 3–5 лет. При этом смерть, как правило, наступает до появления первых симптомов со стороны нервной системы. Для остальных 4 форм характерны различные неврологические и психические нарушения [4].
Поражение головного мозга при БВК характеризуется полиморфизмом клинической картины, в структуре которой доминируют симптомы нарушений подкорковой экстрапирамидной системы [2, 3, 5, 6]. Высокоспецифическими для гепатоцеребральной дегенерации являются лишь такие симптомы, как кольцо Кайзера–Флейшера, гиперкинезы по типу «взмаха крыла» в положении вытянутых вдоль туловища рук и мимические нарушения в виде псевдоулыбки (risus sardonicus) [1, 4, 5].
По данным разных исследований, примерно у 50–70% больных с БВК имеются различные психические нарушения [5, 6, 8–18]. При этом психопатологическая симптоматика чаще отмечается у больных с БВК с неврологическими нарушениями, чем у пациентов с нарушениями функций печени [11, 12]. Анализируя весь спектр психопатологических симптомов и синдромов, T.Dening выделяет следующие 4 группы:
1) когнитивные;
2) аффективные;
3) поведенческие;
4) личностные.
В единичных случаях при БВК отмечается шизофреноподобный психоз [12, 15].
Результаты исследования В.В.Пономарева показали, что наряду с экстрапирамидными синдромами у пациентов с БВК отмечаются когнитивные нарушения различной степени тяжести, в структуре которых доминируют недостаточность кратковременной памяти, концентрации внимания, снижение скоростных характеристик мыслительной деятельности, обеднение речи. В единичных случаях имелись эйфория, снижение критики, изменения поведения, астенические либо тревожно-депрессивные симптомы [5].
В разных исследованиях отмечается, что примерно для 30–60% пациентов с БВК характерны депрессивные проявления различной степени тяжести [8, 13, 17, 18]. При этом подчеркивается, что наличие депрессии у этих больных часто недооценивается [17, 18]. Депрессия у пациентов с БВК сопровождается выраженными нарушениями сна, замедлением обработки информации, чувством бесполезности, никчемности и вины. Также авторы констатируют малую эффективность антидепрессантов у данной категории пациентов [18]. У 4–6% больных с БВК встречается суицидальное поведение [8, 13]. У части больных могут возникать психопатоподобные расстройства, напоминающие проявления гебоидного синдрома, – расторможенность низших влечений (бродяжничество, воровство, агрессивные поступки, сексуальные эксцессы) [8, 14]. Согласно данным разных авторов психические нарушения могут быть манифестом заболевания БВК в 10–50% случаев [15, 16].
Таким образом, многие аспекты гепатоцеребральной дегенерации на сегодня остаются неисследованными. Прежде всего недостаточно изучены особенности психических нарушений при БВК, их уровень, структура и динамика. Не определена их специфика в зависимости от формы заболевания, его длительности, а также от возрастных и гендерных характеристик пациентов.
Цель данной работы – изучить особенности нарушений когнитивных функций и эмоциональной сферы у больных с гепатоцеребральной дегенерацией в зависимости от клинической формы заболевания.

Материалы и методы исследования
На обследовании и лечении в клинике Института неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины находились 82 пациента с БВК. Комплексное психодиагностическое обследование было проведено 29 больным. Среди обследованных пациентов были 20 (68,9%) мужчин и
9 (31,1%) женщин в возрасте от 17 до 55 лет (средний возраст 30,06±7,53 года). Средний возраст начала заболевания составил 23,79±7,84 года. Средняя длительность заболевания – 5,93±4,68 года.
Диагностика форм БВК осуществлялась на основании классификации, предложенной Н.В.Коноваловым [4]. Дрожательная форма была диагностирована у 9 (31,1%) больных, дрожательно-ригидная – у 15 (51,7%), экстрапирамидно-корковая – у 3 (10,3%), брюшная – у 2 (6,9%).
В ходе исследования применялись следующие методы: наблюдение, беседа, психодиагностический и математико-статистический. Психодиагностический метод был реализован с помощью таких методик.
Для оценки нарушений когнитивных функций применялись: минимальная шкала оценки психического статуса Mini Mental Status Exam – ММSЕ (M.Folstein, S.Folstein, H.Mchugh, 1975); методика «Запоминание 10 слов» (А.Р.Лурия, 1963); методика «Запоминание двух групп слов по три» (С.Я.Рубинштейн, 1970); тест зрительной ретенции Бентона (A.Benton, 1952); методика «Таблицы Шульте» (С.Я.Рубинштейн, 1970); методика «Классификация» (в модификации Л.С.Выготского и Б.В.Зейгарник, 1958); набор сенсибилизированных нейропсихологических тестов (по А.Р.Лурия, 1969).
Для диагностики нарушений эмоциональной сферы использовалась госпитальная шкала тревоги и депрессии – HADS (A.Zigmond, R.Snaith, 1983).

Результаты и их обсуждение
Было проведено комплексное психодиагностическое обследование, в ходе которого изучались особенности нарушений психических функций у больных с гепатоцеребральной дегенерацией, а именно нарушения произвольной регуляции, когнитивных функций, перцептивно-гностической и эмоциональной сфер.
Результаты исследования показали, что у 62,0% пациентов с болезнью БВК имелись различные нарушения произвольно-регуляторных функций, проявляющиеся прежде всего в виде снижения самоконтроля и инертности. Проявлений аспонтанности и инактивности у обследованных пациентов выявлено не было. Следует отметить, что в структуре нарушений произвольной регуляции у этих больных относительно сохранным оставался процесс планирования выполнения той или иной деятельности в сочетании с недостаточностью процессов исполнения и выраженными нарушениями контроля. В целом у пациентов с БВК преобладали умеренные дефекты произвольной регуляции (31,0%). У 17,2% больных диагностировались выраженные нарушения, у 6,9% – легкие, у 6,9% – грубые. У пациентов с экстрапирамидно-корковой и дрожательно-ригидной формами заболевания по сравнению с больными с дрожательной формой нарушения произвольной регуляции встречались достоверно чаще и имели более выраженный характер (100,0, 73,3 и 55,5% соответственно; р≤0,01).
Снижение критики к своему состоянию и поведению, проявляющееся прежде всего в неадекватных эмоциональных реакциях, отмечалось у 62,1% пациентов. У 17,2% больных имели место легкие нарушения, у 10,5% – умеренные, у 17,2% – выраженные и у 17,2% – грубые. У больных с экстрапирамидно-корковой и дрожательно-ригидной формами БВК расстройства критики диагностировались значительно чаще, чем у пациентов с дрожательной формой (100,0, 80,0 и 33,3% соответственно; р≤0,01).
Повышение фона настроения отмечалось у 82,8% больных. У 17,2% пациентов фон настроения достигал уровня эйфории. Также для 79,4% пациентов с БВК была характерна отчетливая эмоциональная лабильность, проявляющаяся в виде неустойчивости аффекта, быстрой смены эмоционального фона. Необходимо отметить, что эмоциональная лабильность у этих больных зачастую сочеталась с ригидностью аффекта (69,0%). У 34,5% пациентов отмечались признаки выраженной, устойчивой астенизации.
У 82,1% больных имели место двигательные нарушения в виде гиперкинезов, тремора верхних конечностей, головы различной степени тяжести. Легкие дефекты проявлялись у 14,3% пациентов, умеренные – у 21,4%, выраженные – у 28,5% и грубые – у 19,9% больных. Некоторые пациенты обнаруживали такое своеобразное нарушение моторики, как псевдоулыбка (risus sardonicus).
Следует отметить, что у обследованных нами пациентов с брюшной формой заболевания в отличие от больных с неврологическими формами, нарушений критики, произвольно-регуляторных и двигательных функций не наблюдалось.
Следующим этапом исследования было изучение особенностей нарушений продуктивности когнитивных функций у больных с БВК (табл. 1).


По данным исследования, у 65,4% пациентов с БВК имелись нарушения продуктивности когнитивных функций различной степени выраженности. Наиболее часто у них отмечалась легкая когнитивная недостаточность (30,8%). Умеренные нарушения диагностировались у 7,7% больных, выраженные – у 26,9% пациентов. Для больных с дрожательной формой в равной степени была характерна как легкая (22,2%), так и выраженная (22,2%) недостаточность интеллектуальной продуктивности. У пациентов с дрожательно-ригидной формой доминировали умеренные (33,3%) и выраженные (41,7%) нарушения. У больных с экстрапирамидно-корковой формой БВК в отличие от пациентов с дрожательной (44,5%) и дрожательно-ригидной (25,0%) формами нормативных показателей по шкале MMSE не отмечалось. При этом у них имели место легкая (66,7%) и умеренная (33,3%) недостаточность интеллектуальной продуктивности. В целом у этих пациентов превалировали нарушения произвольной памяти (средний балл по MMSE 4,53±0,99) и перцептивно-гностической сферы (средний балл по MMSE 6,60±2,18). У обследованных больных с брюшной формой дефектов когнитивных функций не диагностировалось.
Следует также отметить, что снижение показателей по шкале MMSE у пациентов с БВК во многом было обусловлено имеющимися у них грубыми двигательными (rs=0,76; р≤0,01) и речевыми нарушениями (rs=0,62; р≤0,01), т.е. было связано прежде всего с дефектами исполнительского компонента деятельности, а не с собственно расстройствами когнитивных функций. В связи с этим оценка когнитивных функций у таких больных требует особого подхода, предполагающего проведение комплексного психодиагностического обследования в динамике на разных этапах заболевания.
Результаты исследования вербальной и зрительной памяти у больных с гепатоцеребральной дегенерацией показали, что для них в целом (за исключением пациентов с брюшной формой заболевания) характерны легкое сужение объемов и снижение прочности произвольного запоминания. Кривая запоминания 10 слов в среднем имела вид поступательно восходящей линии (5,78±1,28; 6,82±1,61; 7,81±1,49; 7,42±1,43; 7,42±1,57 слова); объем отсроченного воспроизведение составил 6,35±1,74 слова (см. рисунок). Вместе с тем у 76,9% пациентов диагностировались различные дефекты селективности мнестических функций в виде конфабуляций, персевераций, которые проявлялись как при непосредственном, так и при отсроченном воспроизведении вербального материала. Отмечалось также значительное влияние гомогенной (57,7%) и гетерогенной (76,9%) интерференции на процесс произвольного запоминания. Уровень продуктивности вербальной памяти у больных с различными неврологическими формами БВК существенно не отличался.
В процессе воспроизведения зрительного стимульного материала (по тесту Бентона) у этих пациентов доминировали ошибки по органическому типу (2,04±1,25 балла), проявляющиеся в виде искажения фигур, их деформации по размеру, повороте на 90°, персеверации, полного пропуска образца, инертности воспроизведения зрительного образа и пр. При этом у больных с дрожательно-ригидной и особенно с экстрапирамидно-корковой формами БВК эти нарушения встречались значительно чаще, чем у пациентов с дрожательной формой (2,44±1,23, 2,66±1,15 и 1,71±1,25 балла соответственно; р<0,05).
Таким образом, в структуре нарушений вербальной и зрительной памяти доминируют дефекты селективности мнестических функций в сочетании с разной степенью выраженности сужения объема и снижения прочности произвольного запоминания.
У 80,0% больных имелись различные нарушения произвольного внимания в виде сужения объемов, недостаточности процессов концентрации, распределения и переключения. При этом доминировали умеренные нарушения (32,0%). Легкая недостаточность функций внимания отмечалась у 20,0% пациентов, выраженная – у 28,0%.
У 74,0% пациентов с БВК имели место нарушения мыслительных функций. Для них были характерны истощаемость умственной работоспособности, снижение ее скоростных характеристик и общей продуктивности, инертность мыслительных процессов. У 64,0% больных отмечалось легкое снижение уровня обобщения (использование наглядно-образных и наглядно-действенных признаков в операциях обобщения).
Результаты исследования сложных форм произвольной двигательной активности и перцептивных операций у пациентов с гепатоцеребральной дегенерацией показали, что для них (за исключением больных с брюшной формой БВК) характерны различные нарушения праксиса и гнозиса (табл. 2).



В целом у этих больных доминировали дисфункции конструктивного (40,0%), динамического (31,8%) и орального (39,1%) видов праксиса. Несколько реже у них отмечались нарушения праксиса позы по зрительному образцу (22,7%) и пространственного праксиса (13,6%).
В структуре дисфункций всех видов произвольной двигательной активности у этих больных преобладали легкие нарушения (30,0, 22,7, 22,7, 21,7, 18,2 и 9,1% соответственно). У пациентов c дрожательно-ригидной и особенно экстрапирамидно-корковой формами БВК в отличие от больных с ригидной формой дефекты конструктивного (55,5, 100,0 и 28,6% соответственно; р<0,05) и орального (63,6, 66,7 и 14,3% соответственно; р≤0,01) праксиса отмечались значительно чаще и носили более выраженный характер. Функции пространственного праксиса и праксиса позы у больных с дрожательной формой БВК были сохранны.
У пациентов с экстрапирамидно-корковой формой заболевания дисфункции этих видов произвольной двигательной активности, а также конструктивного праксиса диагностировались значительно чаще, чем у больных с дрожательно-ригидной формой (100,0 и 30,0%; 66,7 и 20,0%; 100,0 и 55,5% соответственно; р≤0,01).
В структуре нарушений перцептивных операций у больных с гепатоцеребральной дегенерацией превалировали дефекты акустического гнозиса (60,0%) преимущественно в звене оценки ритмических структур. Нарушения зрительного и пространственного видов гнозиса имели место у 12,0% пациентов, тактильного – у 16,0% больных. При этом у пациентов с дрожательной формой БВК дисфункции пространственного и тактильного гнозиса отсутствовали. У больных с экстрапирамидно-корковой формой дефекты этих видов гнозиса отмечались чаще, чем у пациентов с дрожательно-ригидной формой (66,7 и 16,7% соответственно; р<0,05; 66,7 и 25,0% соответственно).
Также были проанализированы особенности нарушений речи, письма и счетных функций у пациентов с гепатоцеребральной дегенерацией (табл. 3).



У 79,2% пациентов с БВК имелись речевые нарушения в виде подкорковой (экстрапирамидной) дизартрии различной степени тяжести, характерными проявлениями которой были выраженные изменения модуляции и интонации речи, а также ее скоростных характеристик. У 24,1% больных отмечались легкие нарушения, у 17,2% – умеренные, у 24,1% – выраженные. У 13,8% пациентов расстройства речи достигали степени анартрии.
У 79,2% больных диагностировались дефекты функции письма в виде изменений его графического компонента. При этом недостаточность функции письма у этих пациентов в значительной степени была связана с дефектами исполнительского компонента письменной деятельности, с имеющимися у них двигательными нарушениями – выраженным тремором рук, гиперкинезами верхних конечностей (rs=0,89; р≤0,01).
Недостаточность функции счета имела место у 62,2% пациентов с БВК. Чаще всего у них отмечались легкие дискалькулии (44,8%), которые проявлялись преимущественно в виде ошибок при переходе через десяток.
Сравнительный анализ данных показал, что у больных с дрожательно-ригидной и экстрапирамидно-корковой формами БВК чаще, чем у пациентов с дрожательной формой, диагностировались нарушения речи (93,3, 100,0 и 66,7% соответственно; р<0,05), письма (93,3, 100,0 и 66,7% соответственно; р<0,05) и счета (80,0, 100,0 и 33,3% соответственно; р≤0,01).
Следующим этапом исследования было изучение особенностей эмоциональной сферы у пациентов с БВК (табл. 4).



По данным исследования, у 39,1% пациентов с гепатоцеребральной дегенерацией имели место тревожные переживания различной степени тяжести. Субклиническая тревога отмечалась у 26,1% больных, клинически выраженная – у 13,0% пациентов. У больных с дрожательной формой БВК повышение уровня тревоги диагностировалось несколько чаще, чем у пациентов с дрожательно-ригидной формой (55,6 и 33,3% соответственно).
Депрессивная симптоматика различной степени тяжести отмечалась у 21,7% больных. Признаки субклинической депрессии выявлялись у 13,0% пациентов, депрессивный синдром умеренной степени тяжести – у 8,7% больных. У пациентов с экстрапирамидно-корковой формой БВК проявления субклинической депрессии отмечались чаще, чем у больных с дрожательной и дрожательно-ригидной формами (33,3, 11,1 и 11,1% соответственно). Вместе с тем у обследованных нами пациентов с брюшной формой гепатоцеребральной дегенерации эмоциональных нарушений практически не диагностировалось.
Выявленные закономерности формирования и структура нарушений когнитивных функций и эмоциональной сферы у больных с БВК свидетельствуют о преимущественной дисфункции подкорковых и неспецифических структур головного мозга в сочетании с функциональной недостаточностью лобных отделов.
Таким образом, для больных с гепатоцеребральной дегенерацией характерны различные по структуре и степени выраженности нарушения произвольной регуляции, когнитивных функций, перцептивно-гностической и эмоциональной сфер. В структуре произвольно-регуляторной недостаточности доминировали нарушения самоконтроля и дефицит исполнительского компонента деятельности в сочетании с относительной сохранностью процесса планирования. В когнитивной сфере преобладали дисфункции произвольного внимания, модально-неспецифические нарушения памяти в сочетании с дефектами селективности, снижение скоростных характеристик и общей продуктивности мыслительной деятельности. В структуре перцептивно-гностических нарушений превалировали дисфункции конструктивного, динамического и орального видов праксиса, а также акустического гнозиса, преимущественно в звене оценки ритмических структур.
У подавляющего большинства больных с БВК отмечались нарушения речи в виде подкорковой (экстрапирамидной) дизартрии различной степени тяжести – от легкой дисфункции до анартрии, характерными проявлениями которой были отчетливые изменения модуляции, интонации речи и ее скоростных характеристик. Типичными были нарушения графического компонента письма, а также счетных операций в основном в виде ошибок при переходе через десяток.
Для пациентов с БВК характерен широкий спектр аффективных нарушений – от выраженной эйфории до тяжелых депрессивных проявлений в сочетании с отчетливой эмоциональной лабильностью, тревогой и ригидностью аффекта, а также выраженной астенизацией и снижением критики.
Имеет место зависимость особенностей структуры и степени выраженности нарушений психических функций от формы БВК. Так, при брюшной форме заболевания нарушения когнитивных функций, произвольной регуляции, перцептивно-гностической и эмоциональной сфер, а также дисфункции речи, письма и счета практически не диагностировались. У пациентов с дрожательно-ригидной формой и особенно с экстрапирамидно-корковой в отличие от больных с дрожательной формой значительно чаще отмечались нарушения произвольно-регуляторных функций, недостаточность зрительной памяти, дисфункции конструктивного и орального праксиса, пространственного и тактильного гнозиса, нарушения речи, письма и счета, а также снижение критики.