Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2013

Данный обзор подготовлен по материалам 21-го конгресса Европейской психиатрической ассоциации (апрель 2013 г., Ницца) участниками проекта «Восточноевропейская академия Всемирной психиатрической ассоциации и компании “Сервье”» специально для психиатрических журналов Зоны 10 ВПА (East European Educational WPA-Servier Academy – «EEE WPA-Servier Academy»)

Резюме. Настоящая публикация представляет собой обзор материалов 21-го конгресса Европейской психиатрической ассоциации  (6–9 апреля 2013 г., Ницца, Франция), посвященных современным проблемам детской и подростковой психиатрии. Приведен краткий обзор существующих современных проблем синдрома дефицита внимания и гиперактивности, изменений в классификации психических расстройств, а также ряд важных аспектов клиники и терапии заболеваний, наиболее часто встречающихся в практике детской и подростковой психиатрии.
Ключевые слова: синдром дефицита внимания и гиперактивности, классификация, метилфенидат, депрессии и тревога у детей, конгресс Европейской психиатрической ассоциации.

Issues of child and adolescent psychiatry in the proceedings
of the 21st Congress of the European Psychiatric Association

N.R.Hajiyeva1, A.V.Pavlichenko2, K.E.Kabosnidze3
1Azerbaijan Medical University, Baku
2N.I.Pirogov Russian National research Medical University, Moscow
3Clinical Hospital №5, Tbilisi

Summary. This publication provides an overview of plenary sessions, symposia and poster presentations of the 21st Congress of the  European Psychiatric Association (6–9 April 2013, Nice, France) that cover contemporary problems of child and adolescent psychiatry. Current and future classifications in child and adolescent psychiatry, problems of Attention deficit hyperactivity disorder are reviewed, as well as some issues of clinical presentations and treatment of mental disorders in child and adolescent psychiatry.
Key words: attention deficit hyperactivity disorder, classification of mental disorders, methylphenidate, depression and anxiety in children, Congress of the European Psychiatric Association.

Данная статья является одной из серии публикаций, посвященных материалам 21-го конгресса Европейской психиатрической ассоциации (ЕПА), прошедшего 6–9 апреля 2013 г. в г. Ницца (Франция). В данном отчете будет представлен анализ основных докладов, касающихся вопросов детской и подростковой психиатрии.

Классификация психических расстройств у детей и подростков
Проблемы грядущих изменений классификации психических расстройств, связанные с вопросами детской и подростковой психиатрии, обсуждались в докладе члена соответствующей рабочей группы Руководства по диагностике и статистике психических расстройств 5-го издания (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders – DSM-5) E.Taylor (Великобритания). Основные трудности, с которыми столкнулись эксперты при ревизии главы по психическим расстройствам у детей и подростков, были следующие: сложность адаптации критериев для больных разного возраста и пола; многообразие диагностических рубрик у детей, что приводит к ошибочному мнению о частых «коморбидных» состояниях; сложности понимания для врачей других специальностей принципов принятия решений в психиатрии; использование невалидных категорий, в том числе рубрики «без дополнительных уточнений» (БДУ); включение функционального снижения в качестве критерия диагностики (см. таблицу). В будущих систематиках (DSM-5 и Международная классификация болезней 10-го пересмотра) не предусмотрено выделение в качестве отдельной главы расстройства, начинающегося в детском возрасте.



С 1998 по 2004 г. в США диагностика биполярного расстройства у детей (pediatric bipolar disorder) увеличилась более чем в 5 раз (более 500%), а у подростков – в 4 раза (400%), что привело к значительному росту числа выписанных рецептов антипсихотических средств: с 280 на 100 тыс. населения в 1995 г. до 1420 на 100 тыс. населения в 2002 г. Для сравнения – за аналогичный период времени диагностика биполярного расстройства у взрослых возросла лишь на 56%. Также оказалось, что при биполярном расстройстве у детей почти всегда присутствует синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), в то время как при СДВГ биполярное расстройство диагностируют не более чем у 20% людей. С учетом изложенного, а также для того чтобы сдержать «эпидемию» диагностики биполярного расстройства у детей, эксперты решили вообще отказаться от данной категории и ввести новую рубрику – «расстройство регуляции настроения» (disruptive mood dysregulation), которая будет характеризоваться более жесткими критериями. В частности, мания как симптом должна присутствовать не «эпизодически», как было в DSM-IV, но «большую часть дня и каждый день», а в клинической картине существенное место должны занимать «чрезмерные» вспышки раздражительности. Что же касается изменений в диагностике СДВГ, то здесь было решено отказаться от выделения отдельных форм расстройства. Критерии СДВГ для взрослых были несколько расширены. Группа «расстройства аутистического спектра» была разбита на отдельные синдромы, для которых были введены две дополнительные дименсии. В рубрику «состояния, требующие дальнейшего изучения» было рекомендовано поместить 5 новых категорий: «травматическое расстройство, связанное с развитием» (developmental trauma disorder), «синдром отдаления от родителей», «расстройство зависимости от Интернета и азартных игр», «расстройство переработки сенсорной информации» (sensory processing disorder) и «внутриутробный (fetal) алкогольный синдром».

Проблема СДВГ
В своей пленарной лекции председатель секции ЕПА по детской и подростковой психиатрии G.Zalsman (Израиль) «СДВГ: сделаем шаг назад» остановился на актуальных вопросах данной проблемы у лиц разного возраста.
В настоящее время США и многие страны Европы переживают «эпидемию» СДВГ, и каждый 5-й подросток принимает риталин. В то же время не прекращаются разногласия по поводу того, является ли СДВГ болезнью или это состояние лишь часть культуры, в которой каждый человек имеет мобильный телефон, а количество информации и темп жизни возросли многократно. Есть мнение, что общество само придумало это расстройство. Другие же уверены в том, что СДВГ – это неврологическое заболевание. В любом случае мы все чаще и чаще обращаемся к этому диагнозу. В целом, многочисленные данные говорят о том, что во многих странах имеет место гипердиагностика СДВГ. Критерии СДВГ, по-видимому, являются слишком широкими, и проблема в первую очередь связана с осознанием этого диагноза. То же самое можно сказать об аутизме: за последнее десятилетие в США и Европе этот диагноз стали ставить в 10 раз чаще, чем это было раньше.
Некоторые исследования свидетельствуют о том, что этиология СДВГ во многом связана с генетическими факторами. Так, распространенность СДВГ среди однояйцевых близнецов в 2–3 раза выше, чем среди обычных братьев и сестер. Если один из близнецов страдает СДВГ, то вероятность его возникновения у другого составляет 50–80%. В генетических исследованиях нередко удается обнаружить несколько генов-кандидатов, но, к сожалению, ни один из них не является исключительно геном СДВГ. По-видимому, генетика этого заболевания является мультифакторной.
Когда выписываешь рецепт ребенку, всегда нужно помнить, что у некоторых детей развитие определенных психических функций (устойчивость внимания, скорость реагирования) может несколько запаздывать по сравнению со сверстниками. Кроме того, в норме маленькие дети очень отвлекаемы, и это важно для их развития. Ожидается, что в 6-летнем возрасте ребенок способен концентрироваться на каком-либо предмете в течение 13 мин. Если этот показатель меньше, это вовсе не означает, что ребенок психически болен. Некоторые психиатры полагают, что если подождать достаточное время, ребенок сможет нагнать своих сверстников. Поэтому вопрос заключается в том, насколько риталин показан тем детям, которые немного отстают в развитии некоторых психологических функций. Так же и у взрослых: далеко не все из них достигают нормального показателя устойчивости внимания.
Не стоит забывать, что у детей и подростков с СДВГ проблемы не заканчиваются в тот момент, когда они покидают пределы школы. И вне стен учебного заведения они остаются невнимательными, имеют проблемы в отношениях с родителями, а их высокая импульсивность делает их «белыми воронами» в среде сверстников. Кроме того, они имеют низкую самооценку, очень высокие уровни депрессии, у них чаще возникают суицидальные мысли и попытки.
Сложные взаимоотношения между генетическими факторами и окружающей средой, а также высокий процент неправильных диагнозов делают СДВГ чрезвычайно сложным для научных исследований состоянием. Кроме того, широкомасштабные генетические исследования должны включать большое количество пациентов, и это требует привлечения к работе многих исследователей из разных стран мира. Еще одной проблемой является необходимость тестирования множества комбинаций генов. Если проводят анализ полиморфизма 100 тыс. однонуклеотидных участков у нескольких сотен детей и находят интересные данные, то это может быть не более чем случайностью. Как уже отмечалось, доля наследственности факторов при СДВГ может достигать 80% (у однояйцевых близнецов), что выше, чем при многих психических и соматических заболеваниях. Основные гены-кандидаты, по-видимому, связаны с дофаминовой системой (DRD4, DRD2, MAO-A) и генами-транспортерами серотонина (DAT-1).
Также малоизученными остаются вопросы СДВГ у взрослых. В литературе приводится лишь 1 исследование изучения СДВГ у лиц старше 65 лет. Другая проблема связана с вопросами осознания СДВГ. Многие полагают, что после окончания школы симптомы СДВГ также исчезает, но это не соответствует действительности. Лица с СДВГ чаще разводятся, у них выше риск формирования зависимости от поверхностно активных веществ, они чаще попадают в аварии и также нуждаются в лечении. Во многих странах, например из-за риска развития зависимости, риталин не может быть выписан взрослому человеку, если он не принимал его до 18 лет, хотя есть немало случаев диагностики СДВГ у тех, кто старше 30. Понимая актуальность этих задач, ЕПА недавно инициировала общеевропейский широкомасштабный образовательный проект («Continuum») по всестороннему изучению СДВГ у разных групп населения (www.adhdcontinuum.com).
В докладе D.Purper-Ouakil и соавт. (Франция) был представлен подход к лечению СДВГ. Известно, что использование психостимуляторов при СДВГ у детей приводит к быстрому улучшению их состояния, поэтому эти средства за достаточно короткое время заняли лидирующие позиции в этой области и стали широко использоваться специалистами. В то же время их применение ассоциируется с возникновением таких значимых побочных эффектов, как раздражительность и задержка познавательных функций. Лечение детей и подростков с СДВГ является сложной проблемой, и для ее решения помимо психофармакотерапии необходимо вовлечение в лечебный процесс семьи и учет широкого социального контекста, в котором находятся пациенты.
P.Asherson (Великобритания) в своем докладе остановился на особенностях клиники и терапии аффективных симптомов в структуре СДВГ у взрослых. Известно, что у 80% взрослых с СДВГ встречается высокий уровень эмоциональной лабильности, которая, по-видимому, является причиной невнимательности и импульсивности. Помимо этого, у них легко возникают разные негативные эмоции, такие как фрустрация, гнев, раздражительность, а также склонность к моментальной смене настроения. Показано, что многим лицам с СДВГ выставлялись неправильные диагнозы (тревога, депрессия, циклотимия, расстройства личности), что, соответственно, приводило к неправильному лечению. Поэтому все лица с чертами эмоциональной лабильности во взрослом возрасте должны проходить скрининг на наличие СДВГ, а аффективные симптомы в целом должны рассматриваться как одни из основных диагностических признаков СДВГ у взрослых. Показана способность метилфенидата значительно уменьшать выраженность многих симптомов эмоциональной дисрегуляции, в первую очередь таких как аффективная лабильность и эмоциональная взрывчатость.
Особенностям использования в психиатрической практике препарата атомоксетин был посвящен доклад H.Caci (Франция). На сегодняшний день единственным доступным фармакологическим средством для детей и подростков с диагнозом СДВГ во Франции является метилфенидат. В то же время 20–30% пациентов он вообще не помогает или вызывает у них выраженные побочные эффекты (нарушение сна, потеря аппетита, тик), которые требуют снижения дозы или даже прекращения лечения. Единственной альтернативой психостимуляторам при лечении СДВГ является препарат атомоксетин, который недавно получил официальное одобрение Управления по контролю за продуктами и лекарствами США (Food and Drug Administration – FDA). По механизму действия он является мощным ингибитором транспортера норадреналина. Предварительные исследования позволили оценить диапазон терапевтических доз, его безопасность и эффективность в плане снижения симптомов СДВГ у взрослых и детей. Всего было проведено 4 двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых исследования. Первые 2 исследования, где атомоксетин сравнивали с плацебо в течение 9 нед, были проведены у детей в возрасте 7–13 лет с СДВГ. При средней дозе 1,5 мг/кг/день атомоксетин показал значительное снижение среднего балла по шкале ADHD-RS к концу исследования (ANalysis Of VAriance – ANOVA; p<0,001). Однако к этим результатам следует относиться осторожно, так как препарат оценивался в контексте социальной/семейной обстановки, но не в условиях школы. Исследования H.Caci и его сотрудников было направлено на оценку эффективности однократной суточной дозы атомоксетина (от 1,2 до 1,8 мг/кг/день) по сравнению с плацебо в течение 6-недельного периода лечения. Сведения о пациентах сообщались как родителями, так и учителями. В итоге оказалось, что разные дозы препарата показали значительное уменьшение выраженности симптомов по сравнению с плацебо. Также некоторые предварительные данные свидетельствуют о том, что использование атомоксетина может уменьшить выраженность многих коморбидных СДВГ-синдромов (тревога, депрессия, синдром Туретта). В целом атомоксетин хорошо переносился больными, а процент выбывания не превышал 2,8%. Наиболее частыми побочными эффектами были непродолжительные желудочно-кишечные нарушения и снижение аппетита. Дальнейшие исследования, по-видимому, должны более точно определить место атомоксетина в стратегии лечения лиц с СДВГ, которым страдают от
3 до 7% детей школьного возраста.
Профессор G.Zalsman (Израиль) остановился более тщательно на вопросах генетики СДВГ и родственных состояний. Наиболее частыми коморбидными расстройствами при СДВГ являются расстройства настроения, тревожные состояния, синдром Туретта, тики и дислексии. Ранее были показаны связи между этими расстройствами на уровне генетики. В частности, было найдено множество генов, общих для дислексии и некоторых симптомов СДВГ (нарушение внимания). Кроме того, связи между расстройствами также обнаружились на уровне некоторых хромосом: при СДВГ и дислексии была затронута зона 6P, а зона 11q – при синдроме Туретта и СДВГ. Целью исследования, проводимого под руководством G.Zalsman, являлось обнаружение генов, общих для дислексии и СДВГ. В ходе данного исследования с использованием независимых выборок семей лиц с СДВГ и дислексией были найдены доказательства участия специфических генов в общих для двух расстройств хромосомных областях (область 6p). Также была показана связь гена-рецептора дофамина D1 с симптомами невнимательности при СДВГ и дислексией. По-видимому, подобные генетические исследования должны в будущем более точно показать роль генетических факторов в генезе СДВГ и оказать помощь в понимании природы частой встречаемости при СДВГ других расстройств, что в конечном счете поможет разработать более дифференцируемые стратегии лечения.
Интересные данные о связях симптомов СДВГ с омега-3 жирными кислотами были представлены H.Azzam и соавт. (Египет). В последние годы широко обсуждается вопрос о месте полиненасыщенных жирных кислот, особенно омега-3 жирных кислот, в генезе СДВГ и стратегиях комплексной терапии. Целью исследования, проведенного в Каире, явилось сравнение уровня омега-3 жирных кислот у детей с СДВГ и без него и эффективность их назначения детям с симптомами СДВГ. Оказалось, что дети с СДВГ имеют значительно более низкий, чем их здоровые сверстники, уровень омега-3 кислот в крови, а их использование способствует улучшению разных показателей СДВГ (в первую очередь внимания). К сожалению, небольшая выборка (40 детей с СДВГ) пока ограничивает использование результатов данного исследования в практике и требует дальнейшего изучения.
В работе M.Konstenius и соавт. (Швеция) был проведен анализ эффективности краткосрочного приема метилфенидата (8 нед) у курящих девочек-подростков с диагнозом СДВГ и пограничного расстройства личности. К концу терапии у них наблюдалось статистически достоверное уменьшение выраженности симптомов СДВГ (по шкале ADHD-RS; p=0,0001) и числа выкуриваемых сигарет (по тесту Fagerstrom Test for Nicotine Dependence – FTND; p=0,0019), но не симптомов пограничного расстройства личности.

Разные вопросы клиники и терапии психических расстройств у детей и подростков
Эффективности использования антидепрессантов и психотерапии у детей и подростков с симптомами тревоги и депрессии был посвящен доклад C.Moreno (Испания). Как правило, у детей в отличие от взрослых тревога обычно предшествует депрессии, и оба расстройства, которые начались в раннем возрасте, не только приводят к тяжелым психиатрическим и соматическим проблемам в дальнейшем, но и к сложностям получения образования и социальным проблемам. Основные рекомендации по лечению этих расстройств, к сожалению, касаются преимущественно взрослого населения. Небольшое число работ, направленных на изучение эффективности лечения депрессии и тревоги у детей и подростков, свидетельствует о том, что общие результаты терапии в целом хуже, чем у взрослых, что, по-видимому, связано с менее выраженным у детей эффектом плацебо. Лечение тревоги и депрессии у них невозможно без привлечения психотерапевтических методов, а в 20% случаев данные методы являются единственным подходом. Призыв к индивидуализации терапии особенно актуален в отношении указанного контингента больных.
Эффективности когнитивно-бихевиоральной терапии (КБТ) у детей и подростков с тревожными состояниями был посвящен доклад K.Fjermestad (Норвегия).
О том, что КБТ эффективна при тревожных расстройствах у детей, известно давно, но большая часть доказательств была получена в условиях небольших психиатрических клиник с жесткими критериями отбора и на небольших выборках. При этом неясно, насколько результаты применимы для лечения пациентов в общепсихиатрической практике. В ходе исследования, представленного автором, 182 пациента с разными тревожными расстройствами (в возрасте 8–15 лет) были случайным образом рандомизированы и образовали 3 группы: получающие сеансы групповой КБТ, получающие сеансы индивидуальной КБТ и те, кто не получал никакой терапии (те, кто находился в листе ожидания). Оба вида КБТ в целом были эффективнее, чем отсутствие лечения, хотя значимых различий между ними получено не было. Лечение было более эффективным при преобладании в клинической картине симптомов генерализованного тревожного расстройства, чем социальной фобии. В целом полученные результаты оказались хуже, чем в тех исследованиях, которые проводились на базе университетских клиник. Было выделено 3 показателя, которые могут влиять на результаты психотерапии в целом: мотивация, терапевтический альянс и уровень доверия терапии. Наибольшее значение при терапии тревожных расстройств, по-видимому, имеют взаимоотношения между терапевтом и клиентом. Другим показателем, который мог оказать влияние на эффективность терапии, явился высокий уровень коморбидных расстройств. Учет последнего фактора требовал дополнительных усилий по вовлечению детей в психотерапию.
Большое внимание участников конгресса привлек симпозиум «Последствия психических травм детства». Доклад профессора M.Agius (Великобритания) был посвящен влиянию войны на психику ребенка. Было показано, что длительное пребывание в зоне боевых действий ассоциируется с нарушением нейробиологических механизмов, что в дальнейшем может приводить к повышенному риску развития посттравматического стрессового расстройства, большой депрессии и психотических расстройств. Наиболее стрессогенное воздействие на психику ребенка имеет ведение боевых действий в больших городах. Доктор P.Pregelj (Словения) посвятил свой доклад проблеме связи стрессов в детстве с уровнем суицидов во взрослой жизни. Ранее неоднократно описывалась связь между физическим, в том числе сексуальным, насилием и высокой частотой завершенных суицидов. В ходе исследования, проведенного под руководством P.Pregelj, были проанализированы сведения о людях, совершивших суицид (90 человек), и контрольная группа лиц (90 человек), сравнимая по полу, возрасту и месту проживания. Оказалось, что у лиц, совершивших суициды, в детстве достоверно чаще, чем в контрольной группе, встречались разные психические травмы (33,3 и 10,0%; p<0,001), также чаще один или оба родителя страдали алкогольной зависимостью (45,6 и 16,7%; p<0,001). В то же время статистически значимых различий в отношении других параметров, таких, например, как разлука или смерть одного или обоих родителей или разводы, получено не было. M.Hasanovich (Босния) сравнил уровень невротизации среди подростков из тех районов Боснии и Герцеговины, где в период с 1992 по 1995 г. прошлого века велись военные действия. Семьи лиц, принявших участие в исследовании, были беженцами или вынужденными переселенцами. Сбор данных происходил в 1999 г. Распространенность посттравматического стрессового расстройства через 3,5 года после окончания боевых действий была достаточно высокой (60,7%). Были обнаружены положительные корреляции между возникновением посттравматического стрессового расстройства и высокими показателями таких параметров, как нейротизм, интроверсия и потеря отца.

Заключение
Вопросы детской и подростковой психиатрии на 21-м конгрессе ЕПА были представлены достаточно широко. Особое место в материалах и представленных сообщениях отводилось разнообразным аспектам проблемы СДВГ. Как уже было отмечено, в последние годы намечается тенденция изучать многие вопросы детской психиатрии в сравнительно-возрастном аспекте. Кроме того, заметно стремление проводить многоцентровые исследования с привлечением ученых разных стран. Так же как во взрослой психиатрии, на повестке дня стоят вопросы идентификации генетических маркеров психических расстройств у детей и взрослых. С учетом сложных взаимоотношений между мозговыми коррелятами и факторами окружающей среды, а также многих этических вопросов проблемы лечения, в том числе и лекарственного, детей и подростков требуют индивидуализации диагноза и проводимой терапии. По-видимому, решение актуальных проблем современной детской психиатрии требует привлечения внимания не только врачей многих специальностей и ученых смежных областей, но также общественных институтов и чиновников федерального уровня.

Сведения об авторах
Н.Р.Гаджиева – Азербайджанский медицинский университет, Баку. E-mail: nar_gad@mail.ru
А.В.Павличенко – ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России. E-mail: apavlichenko76@gmail.ru
К.Е.Кабоснидзе – Клиническая больница №5, Грузия, Тбилиси. E-mail: kobakabosnidze@yahoo.com