Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2014

Резюме. Несмотря на данные психопатологических исследований относительно обширной представленности телесных сенсаций в клинической структуре психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, психологические аспекты проблемы патологических кожных ощущений изучены недостаточно. Приводятся результаты выполненного методами семантического анализа и патопсихологического эксперимента комплексного исследования клинической выборки больных, сформированной в дерматологической сети (72 наблюдения). Данные об особенностях категоризации телесного опыта, полученные в результате исследования, соотносятся с клинической типологией изученных расстройств.
Ключевые слова: психодерматология, патологические телесные сенсации, кожный органный невроз, синдромы компульсивных экскориаций, импульсивных экскориаций, ограниченной ипохондрии, дерматозойный бред, семантика телесного опыта, словари интрацептивных ощущений.

Psychological aspects of pathological skin sensations in psychiatric disorders with dermatologic presentations

A.Sh.Tkhostov1, M.G.Vinogradova1, A.A.Ermusheva2, D.V.Romanov3
1Moscow State University;
2Mental Health Research Centre of RAMS;
3First Moscow State Medical University I.M.Sechenov

Summary. Although there are data of psychopatological studies on skin sensations in psychiatric disorders with dermatologic presentations, psychological aspects of  the problem are underinvestigated. The article comprise results of a complex psychological study carried out with semantic analysis and pathopsychological  experiment. The study sample includes 72 subjects from dermatological sample. Data acquired on a skin/body experience categorization correspond with clinical types of  psychiatric disorders with dermatologic presentations.
Key words: psychodermatology, pathological sensations, cutaneous organ neurosis, compulsive excoriations, impulsive excoriations, circumscripta hypochondriasis, delusional parasitosis, semantics of corporeality.

В такой области психосоматической медицины, как психодерматология, традиционно выделяется ряд психических расстройств, представляющих собой клинически гетерогенную группу, характеризующуюся тропностью к кожному покрову при отсутствии объективных проявлений, соответствующих картине какого-либо известного дерматоза – диагностированного кожного заболевания. При этом для обсуждаемых расстройств типично выявление самоиндуцированных (артифициальных) и/или соматоформных кожных нарушений, имитирующих/напоминающих клинические проявления дерматологической патологии.
Для определения расстройств этого круга предложен ряд обозначений: «патомимия» (И.А.Горчаков, 1946; А.А.Каламкарьян и соавт., 1978; Ю.Ф.Королев, 1984; А.Т.Сосновский, Л.С.Капитула, 1990; Т.В.Бурлова, 1998), «самодеструктивные дерматозы, коморбидные психическим расстройствам» (А.Н.Львов, 2006), «самовызванные и бредовые дерматозы» (C.Koblenzer, 1987), «первично-психогенные дерматозы» или «нихилодермия» (W.Harth и соавт., 2007), «дерматологические синдромы, обусловленные психическими расстройствами» (M.Moffaert Van, 1992), «кожные симптомы психических заболеваний» (C.Koblenzer, 1992), «психиатрические синдромы с дерматологическими проявлениями» (A.Cossidente, M.Sarti, 1984), «психические расстройства с дерматологическими симптомами» (M.Jafferany, 2007; R.Tareen и соавт., 2012), «психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова» (А.Б.Смулевич и соавт., 2012; Д.В.Романов, 2013).
Проблемам психопатологии обсуждаемых нарушений посвящены публикации (А.Б.Смулевич и соавт., 2012; Д.В.Романов, 2013), согласно которым патологические кожные ощущения играют ключевую (базисную) роль в становлении психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова. Последние формируются путем взаимодействия сенсопатий (прежде всего расстройств коэнестезиопатического ряда, вовлекающих сферу кожной чувствительности) и ассоциированных с ними (производных) психопатологических проявлений.
Так, соматоформный зуд соучаствует в формировании кожного органного невроза и синдрома коэнестезиопатических конфабуляций. Зуд по типу эпи-/интрадермальной дизестезии выступает в составе провоцирующих экскориации обсессивно-компульсивных расстройств и расстройств импульс-контроля соответственно (синдром компульсивных/импульсивных экскориаций). Коэнестезиопатическая база синдрома ограниченной ипохондрии представлена более широким кругом коэнестезиопатических расстройств: овладевающими ощущениями, включающими как зуд по типу интрадермальной дизестезии, так и идиопатические алгии, тактильные иллюзии и телесные фантазии. Тактильный галлюциноз выступает в качестве облигатной составляющей дерматозойного бреда (коэнестезиопатической паранойи и спектра расстройств одержимости кожными паразитами).
Однако, несмотря на данные относительно обширной представленности телесных сенсаций в клинической структуре психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, психологические аспекты проблемы патологических кожных ощущений остаются областью психодерматологии, требующей дальнейших исследований.
Предваряя изложение результатов собственного исследования, необходимо отметить, что в современных публикациях проблема патологических телесных сенсаций рассматривается на базе разных подходов (когнитивно-бихевиорального, психодинамического, психологии телесности), однако применительно к психодерматологической патологии, как правило, не получает должной разработки.
В рамках когнитивно-бихевиорального подхода внимание исследователей акцентировано на изучении идеаторной и поведенческой составляющих психических расстройств, протекающих с телесными сенсациями, фактически рассматриваемых в качестве первичных по отношению к ощущениям. Так, при анализе психологических механизмов ипохондрических расстройств патологические ощущения рассматриваются как фактор, подкрепляющий дисфункциональные убеждения о наличии заболевания (P.Hitchcock, A.Mathews, 1992; P.Salkovskis, H.Warwick, 2001). Сам поиск патологических телесных сенсаций запускается «негативными интерпретациями» о состоянии собственного здоровья (D.Ben-Tovm, 1998). По мнению некоторых исследователей (A.MacLeod и соавт., 1998), у больных с ипохондрическими расстройствами проявляется склонность к переоценке «нормальных» телесных ощущений и их объяснению соматическими заболеваниями.
В дерматологической клинике в качестве усиливающих патологические кожные ощущения рассматриваются такие психологические особенности, как преобладание эмоций негативного характера, повышение уровня тревоги и предрасположенность к неадаптивным стратегиям совладания со средовым воздействием и самой ситуацией болезни. У таких пациентов, как правило, отмечается снижение толерантности к телесным сенсациям вообще, и к зуду в частности. Выявляются изменения в процессах обработки информации: чрезмерно повышенное внимание к кожным ощущениям, интерпретационные ошибки и склонность к катастрофизации телесных сенсаций. Предрасположенность к негативным интерпретациям патологических кожных ощущений в свою очередь способствует повышению интенсивности зуда и формированию установки на беспомощность (E.Verhoeven и соавт., 2008).
Наряду с идеаторной составляющей психических расстройств в рамках когнитивно-бихевиорального подхода значительное внимание уделяется поведенческому компоненту, в особенности тем действиям, которые способствуют возникновению и персистированию артифициальных дерматологических нарушений.
В большинстве работ кожные ощущения обсуждаются в рамках схемы «стимул–реакция», и, соответственно, приводится поведенческое определение зуда как сенсации, которая вызывает стремление к расчесыванию (E.Verhoeven и соавт., 2008; H.Os-Medendorp Van и соавт., 2007). Расчесывание же определяется как универсальный неосознаваемый и автономный ответ на патологические кожные ощущения (E.Verhoeven и соавт., 2008). Этот ответ вызывает временное облегчение, что закрепляет такую поведенческую реакцию и способствует формированию так называемого патологического цикла «зуд–расчесывание–зуд» (D.Long и соавт., 2006).
В рамках этого цикла неопределенное желание «сделать что-либо» с кожей конкретизируется в устойчивый способ манипулирования ею – расчесывание, касание, сдирание корочек и даже исследование пространства кожи с помощью специальных инструментов – пинцетов, иголок и т.п. (E.Şahin и соавт., 2004).
В психоаналитических исследованиях патологические телесные сенсации интерпретируются как средства первичной довербальной коммуникации – «языка тела» (Д.Пайнз, 1997) и рассматриваются в соотнесении с особенностями личностной организации и перенесенных травматических событий. При этом непосредственно кожным ощущениям уделяется первостепенное значение, поскольку в психодинамических работах получило развитие положение об особой связи психики с кожей и роли тактильного восприятия в становлении самосознания, развитии психической жизни и формировании «я» (Д.Анзье, 2011) – базисной онтогенетической роли кожных сенсаций.
В то же время считается, что в зрелом возрасте при невозможности пережить и прочувствовать некоторые психологически значимые события могут актуализироваться патологические ощущения, являющиеся возвратом к более ранним способам реагированиям с помощью «примитивных психических сообщений» (Дж.Макдугалл, 2006). В соответствии с этими представлениями авторы стремятся выделить определенные психологические факторы, в особенности содержания бессознательного, вызывающие патологические телесные сенсации.
В литературе широко представлены психоаналитические разборы пациентов как с объективно диагностируемыми дерматозами: крапивницей (Л.Соул, К.Бернштейн, 1941; Л.Кларенс, 1947), нейродермитом, экземой (Н.Аккерман, 1939; M.Miller, 1948) и угревой болезнью (Л.Сонтаг, 1945), так и в рамках патологии sine materia. Обсуждается возможное символическое значение симптомов и области возникновения ощущений, в частности, в самых ранних работах предполагается сексуальная природа зуда (I.Sadger, 1911).
В работе P.Shilder (1936 г.) зуд рассматривается как конверсионный симптом, возникающий как «специфический зуд у специфической личности». Делается предположение о том, что разные конфликты проявляются на коже специфическим образом, соответственно, автор призывает дифференцировать разные формы зуда в зависимости от его локализации и характеристик.
Основным направлением работ психоаналитиков середины XX в. становится установление связи между кожными проявлениями и вытесненными желаниями, связанными с мазохизмом, эксгибиционизмом, напряжением, фрустрацией и др. (M.Miller, 1948). В целом патологические кожные проявления расцениваются как «атака на себя», являющаяся средством справиться с вытесненной агрессией. Разрабатывается представление о коже как об «экспрессивной части личности» (J.Kahn, 1969).
В ряде современных психоаналитических исследований сохраняется интерес к выделению специфичных психологических факторов, связанных с возникновением патологических телесных сенсаций. При изучении расстройств, наблюдаемых в дерматологической клинике, исследователи акцентируют внимание на склонности скрывать собственные эмоции, наличии травматического опыта (L.Besiroglu и соавт., 2009), стрессовых воздействиях, недостатке социальной поддержки, повышении показателей тревоги и избегании привязанностей (S.Jankovic и соавт., 2009). При этом роль собственно телесных (в особенности кожных) ощущений, их динамика и связь с представлениями о болезни изучены недостаточно.
В психологии телесности (В.В.Николаева, 1987, 2009; А.Ш.Тхостов, 1991, 2002; Г.А.Арина, 1991, 2009) ощущения рассматриваются как продукт интрацептивного восприятия, которое не может быть однозначно определено только свойствами раздражения. Телесность понимается как субъективная феноменологическая реальность, не тождественная своему объективному корреляту – организму, анатомическому телу человека (А.Ш.Тхостов, 2002). Исходя из этого разработаны представления о том, как ощущения из содержаний чувственной ткани в процессе первичного означения получают градации интенсивности, модальность, свои названия, оформляются в телесном пространстве внутренних органов и становятся жалобами пациента, а на этапе вторичного означения связываются и могут изменяться в соответствии с усвоенным субъектом взглядом на болезнь, ее причины, механизмы и методы лечения (А.Ш.Тхостов, 2002; Г.А.Арина, 2009).
Поскольку в психологии телесности ощущения понимаются как сугубо субъективный феномен и они не могут быть прямо объективированы и соотнесены с универсальными эталонами, для их исследования предлагаются процедуры косвенного анализа. По мнению А.Ш.Тхостова (2002 г.),  необходимо обращение к особенностям категоризации телесных сенсаций с помощью описания субъективной семантики телесного опыта, а именно глоссариев интрацептивных ощущений.
В литературе представлены данные об особенностях интрацептивных словарей как при некоторых соматических, так и при психических расстройствах. На примере таких заболеваний, как онкологические (рак желудка) и кардиологические (инфаркт миокарда) (А.Ш.Тхостов, 1991), показано, что в структуре глоссария четко выделяется центральный блок категорий, соответствующий ощущениям, обусловленным конкретными физическими симптомами соматической болезни, вокруг которых группируются все остальные интрацептивные признаки, как физические, так и эмоциональные. Следует отметить, что данные об особенностях интрацептивных глоссариев при дерматозах в литературе не приводятся.
В то же время доступны соответствующие сведения о психических расстройствах, сопровождающихся телесными сенсациями, полученные в клинической (психиатрической) практике. Для соматоформных, ипохондрических и шизотипических расстройств, протекающих в отсутствие объективно диагностируемого соматического заболевания (sine materia), характерно значительное (по сравнению с соматическими заболеваниями) расширение словаря, метафоричность в описаниях, меньшая ясность и плохая локализованность ощущений, характеристика болезни за счет «интрацептивно переживаемых эмоциональных состояний» (А.Ш.Тхостов, 2002; А.Ш.Тхостов, С.П.Елшанский, Г.Е.Рупчев, 2003). В свою очередь особенности структуры словаря интрацептивных ощущений пациентов, обращающихся в учреждения дерматологической сети в связи с расстройствами sine materia, протекающими с выявлением кожных сенсаций, остаются не определены. Уточнения требует состав, а также сходство и преемственность структур глоссариев интрацептивных ощущений у больных с разными психическими расстройствами, реализующимися в пространстве кожного покрова.
Таким образом, основным требующим верификации положением настоящей работы является представление о том, что каждому из выделяемых психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова (психодерматологических синдромов), соответствует определенная структура словаря (глоссария) интрацептивных ощущений.

Характеристика материала и методы исследования

Выборка настоящего исследования (72 наблюдения: 58 женщин, 14 мужчин; средний возраст 56,0±17,0 года) включает больных с психическими расстройствами, реализующимися в пространстве кожного покрова, и обратившихся в клинику кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» Минздрава России. Все пациенты после исключения объективной дерматологической патологии были консультированы психиатром1 (при условии получения информированного согласия), квалифицировавшим психопатологические расстройства в соответствии с представленной типологией. Пациентам было проведено комплексное психологическое обследование2, включавшее методы семантического анализа и патопсихологического эксперимента.
Поскольку телесные сенсации трудны для рефлексии, а особенности их категоризации не представлены напрямую в сознании, возникла необходимость моделирования развернутой деятельности пациентов в ситуации эксперимента. Такой подход в силу указанной особенности субъективного восприятия пациентами кожных сенсаций представляется в большей степени соответствующим задачам настоящего исследования, нежели стандартизованные психометрические шкалы, лимитирующие обследуемых ограниченным набором «предуготованных» вариантов ответа.
Основным методом, позволяющим исследовать патологические кожные ощущения и структуру опыта болезни, в настоящей работе стала методика «Классификация ощущений» (А.Ш.Тхостов, О.В.Ефремова, 1989), которая представляет собой набор из 80 стимульных карточек со словами-ощущениями.
Участникам эксперимента предлагалось сделать выбор в соответствии с инструкцией: «Выберите слова, которые подходят для описания кожных ощущений, связанных с Вашей болезнью». По результатам методики определялись структуры словаря интрацептивных ощущений, связанных с заболеванием3. Свободная инструкция позволяет вариативно использовать слова-ощущения стимульного материала в зависимости от индивидуальных особенностей участников эксперимента, что невозможно при работе с обобщенными и унифицированными фразами и оценками опросниковых методик. Процедура позволяет психологу активно взаимодействовать с пациентом (в отличие от пассивной позиции специалиста при заполнении опросников), т.е. моделировать исследуемую деятельность по оценке телесного опыта и в процессе выполнения отслеживать изменения векторов категоризации интрацептивных ощущений при фиксации не только итогового набора слов, но и промежуточных этапов.
Основной метод обработки данных – кластерный анализ4 с последующей интерпретацией получившихся древовидных профилей, поскольку именно этот способ анализа позволяет отследить объединения слов–ощущений и выявить особенности организации (структуру) интрацептивного словаря. Применимость данного инструмента статистической обработки для решения подобных задач обоснована в работах, проведенных под руководством А.Ш.Тхостова (А.Ш.Тхостов, 2002; А.Ш.Тхостов, С.П.Елшанский, Г.Е.Рупчев, 2003).
В дополнение к основной методике для выявления особенностей восприятия кожных покровов и наиболее диффузных, трудно локализуемых кожных сенсаций, а также для дополнения представлений о болезни использовалась методика «Шкалы оценки кожи» (Д.А.Бескова, 2006). Бланк методики представляет собой вариант семантического дифференциала, состоит из 23 линейных неградуированных шкал, содержащих полярные характеристики, описывающие кожу. Последние варьируют от конкретных, физических («теплая») до оценочных суждений («приятная») и абстрактных признаков («целостная»).

Результаты психологического исследования

Анализ полученных результатов показал, что интрацептивные словари при различных психодерматологических синдромах, с одной стороны, имеют общие свойства, отражающие принадлежность расстройств к единому континууму. С другой стороны, для каждого психодерматологического синдрома характерна особая структура интрацептивного словаря, включающего ряд следующих кластеров:

1. Кожные сенсации («зуд», «жжение», «онемение», «горячий» и др.), которые выступают в качестве ядерных при объединении с описаниями.
2. Интрацептивно переживаемых эмоциональных состояний («тревога», «тоска», «отчаяние», «грусть» и др.). 
3. Общесоматических ощущений («тошнота», «лихорадка», «озноб», «истощение», «слабость» и др.). 
4. Ощущений мучительного характера («мучительно», «терзающий», «изнуряющий» и др.). 
5. Экстрацептивных ощущений («темный», «жужжание», «шорох», «треск» и др.).
   

Выявленные особенности структуры интрацептивного словаря, представленного дифференцированными сенсациями, соотносятся с клинической моделью психопатологической структуры этих расстройств (А.Б.Смулевич и соавт., 2012; Д.В.Романов, 2013).
Ниже последовательно приводятся результаты для каждого из исследуемых синдромов (кожный органный невроз, компульсивные/импульсивные экскориации, ограниченная ипохондрия, дерматозойный бред)5. Выявленные особенности категоризации опыта заболевания, прежде всего кожных ощущений (методика «Классификация ощущений»), и характеристика восприятия кожных покровов (методика «Шкала оценки кожи») приведены дифференцированно для каждого из изученных синдромов.
Кожный органный невроз (Д.В.Романов, А.Н.Львов, 2009) (12 наблюдений: 11 женщин,
1 мужчина), представляющий собой соматоформное расстройство, персистирующее в пределах топической проекции преимущественно (но не исключительно) одного органа – кожного покрова (С.В.Иванов, 2002), включающее коэнестезиопатии, определяемые как соматоформный зуд (А.Б.Смулевич и соавт., 2012), и ассоциированную «тревогу о здоровье» (S.Taylor, G.Asmundson, 2005; J.Abramowitz, A.Braddock, 2008), характеризуется соотносимой с психопатологической структурой интрацептивного словаря.
Анализ методики «Классификация ощущений» позволяет представить опыт заболевания в виде кластеров из двух крупных объединений (кожные и общесоматические сенсации), каждое из которых распадается на несколько меньших по объему (рис. 1).
Первое крупное объединение (I на схеме) включает разные жалобы на кожные ощущения: «зуд», «онемение», «царапнуть», «горячий», «боль», «жар», «жжение». Каждое из этих слов попадает в отдельные объединения. Так, «зуд» объединяется с «предчувствием», «онемение» со «слабостью» и «усталостью». Все вместе они соединяются с характеристиками эмоционального состояния: «подавленность», «тревога» и «напряжение». «Царапнуть» связывается с такими словами, как «горячий», «терзающий», «грусть», «жутко», «опустошение», «покой», «тоска», «удовольствие». «Боль» попадает в одно объединение со «страданием» и «плохо». «Жар» – «противный» и «тяжесть». «Жжение» – со словами «вспышка», «изнуряющий», «невмоготу», «мучительно» и «утихать». Такая структура, отражающая объединение кожных сенсаций с интрацептивно переживаемыми эмоциональными состояниями, соотносится с представлениями о бинарной структуре кожного органного невроза, включающего соматоформный зуд и проявления тревоги о здоровье.
Более подробный анализ 1-го объединения также позволяет сделать вывод о наличии у пациентов разработанных представлений о болезни. Выделение отдельного небольшого набора характеристик эмоционального состояния вокруг слова «тревога» отражает связь патологических кожных сенсаций с анксиозными проявлениями. В описании структуры упомянуты также слова «подавленность» и «депрессия», однако, согласно комментариям участников эксперимента, они не являются основными значимыми характеристиками эмоционального состояния, что соответствует и результатам клинического психопатологического обследования.
Наличие слов «предчувствие», «вспышка» и «утихать» свидетельствует о том, что у пациентов есть сложившиеся представления о динамике беспокоящих ощущений – ипохондрическое самонаблюдение: сенсации то нарастают по интенсивности, то, напротив, уменьшаются.
Второе крупное объединение (II на схеме) образовано четырьмя кластерами. В них присутствуют различные общесоматические сенсации, выбираемые пациентами при просьбе отобрать ощущения, связанные с актуальным (кожным) заболеванием: «ломота», «удушье», «биение», «тошнота», «лихорадка», «укол», «знобить», «заныть», «дрожь», «ожог». Эти телесные сенсации соединяются с отличными от I объединения характеристиками эмоционального состояния: «ломота», «удушье» и «биение» попадают в одно объединение с «депрессией»; «тошнота» с «отчаянием»; «лихорадка» связана с «бесчувствием». Другие слова выбираются с меньшей частотой и по результатам кластерного анализа составляют объединения менее дифференцированные.
В 1 (I) и 2-м (II) объединениях телесные ощущения занимают сходное положение в структуре: они непосредственно ассоциированы с характеристиками эмоционального состояния, прежде всего с описаниями тревоги. Кроме того, с кожными ощущениями объединяются слова, свидетельствующие о наличии развернутых представлений о течении и динамике заболевания.

---

1Первичное психиатрическое обследование было выполнено старшим научным сотрудником НИО «Психосоматическая медицина» НИЦ ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» Минздрава России, кандидатом медицинских наук Д.В.Романовым, с дальнейшим представлением пациентов выборки на клинических разборах, проводившихся под руководством академика РАМН А.Б.Смулевича.
2Обследование проводилось младшим научным сотрудником отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБУ «Научный центр психического здоровья» РАМН А.А.Ермушевой.
3При этом наибольшее внимание в свете задач настоящего исследования уделялось не частотным характеристикам отдельно выбираемых дескрипторов, но взаимосвязям между элементами интрацептивного словаря при каждом выделяемом психодерматологическом синдроме.
4Кластерный анализ выполнен с использованием программы Statistica 8.0 (StatSoft Inc.): правило объединения для иерархической кластеризации – метод Варда (Ward’s method), мера расстояния – евклидово расстояние.
5Результаты психологического исследования больных с синдромом коэнестезиопатических конфабуляций не приводятся из-за недостаточного для статистического анализа числа наблюдений.
Полученные сведения соотносятся с данными литературы о специфике интрацептивных словарей у пациентов с различными соматоформными расстройствами. Так, в работах А.Ш.Тхостова (2002 г.) показано, что словарь болезненных ощущений обогащается характеристиками отрицательных эмоциональных состояний. Вероятно, кожные жалобы являются основными и значимыми именно на момент обращения пациентов в дерматологическую клинику. В описаниях они занимают такое же место, как и другие телесные ощущения, возникавшие у этих пациентов прежде в других системах органов. В анамнезе больных при клиническом обследовании выявляются органоневротические проявления внекожной локализации (приступы нехватки воздуха, повышения температуры и ощущения жара, тошнота, внезапные болевые ощущения в разных частях тела).
По результатам методики «Шкалы оценки кожи» (рис. 2) отмечается преобладание положительных характеристик кожного покрова. Кожа оценивается как привлекательная, приятная, теплая, защищающая, облегающая, целостная, принадлежащая пациентам, живая и хорошо знакомая. Такое восприятие свидетельствует о склонности пациентов к некоторой идеализации кожного покрова. Однако наряду с положительными характеристиками они описывают кожу как изменяющуюся. Вероятно, в этом находит выражение тревога за нестабильное и в целом нездоровое состояние собственной кожи.
Обобщение результатов позволяет говорить о высокой субъективной значимости тревожных проявлений, занимающих центральное место в структуре опыта болезни и проявляющихся косвенно при описании кожного покрова. Это соотносится с клиническими данными о роли анксиозных проявлений в клинической картине сопровождающегося соматоформным зудом кожного органного невроза.
Синдром компульсивных экскориаций (7 наблюдений: все женщины), представленный ассоциацией обсессивных кожных сенсаций по типу эпидермальной дизестезии6 и тактильных иллюзий с навязчивым расчесыванием кожного покрова (Д.В.Романов, 2013), характеризуется наименее дифференцированным интрацептивным словарем, включающим небольшое количество значимых для пациентов обозначений ощущений и объединений в структуре. Отмечается небольшое количество задействованных слов, описывающих структуру опыта заболевания (рис. 3). В основе схемы (I на схеме) объединение ощущений «зуд» и «противный». К ним также присоединяется группа из слов: «дрожь», «треск», «мучительно», «боль», «страдание», «тревога» и «жжение». Следует отметить, что анксиозные проявления («тревога») связаны в структуре опыта болезненных ощущений именно с наиболее мучительными и диффузными ощущениями («жжение», «дрожь», «страдание» и др.). В клинической беседе пациенты также подтверждают, что наибольшее беспокойство возникает у них при распространении патологических кожных ощущений по поверхности кожи. Общесоматические ощущения в отличие от кожного органного невроза в основе объединений не представлены.
На более поздних фазах кластерного анализа добавляется менее дифференцированное объединение (II на схеме): «напряжение», «укол», «слабость» и «депрессия». Эти слова, судя по комментариям пациентов во время выполнения методики, характеризуют эмоциональное состояние, возникающее вместе с патологическими кожными сенсациями, прежде всего как внутреннее напряжение.
Следующий этап обогащает словарь болезненных ощущений еще на 1 малодифференцированную группу (III на схеме): «царапнуть», «покой», «утихать», «невмоготу», «отчаяние», «тоска». Эти слова отражают как модус моторного реагирования на сенсации расчесами, так и мучительный гетерономный характер кожных ощущений.
Остальные слова стимульного материала используются пациентами с компульсивными экскориациями в единичных случаях и не образуют дифференцированных объединений.
В объединениях кожных сенсаций с характеристиками эмоциональных состояний важной является их связь на I этапе со словом «тревога», что свидетельствует о доминировании анксиозных проявлений. Появление же на II и III этапах объединения характеристик эмоционального состояния большей тяжести является скорее дополнением к словарю болезненных ощущений, менее значимым для пациентов по результатам их субъективных отчетов.

---

6Термин «эпидермальная дизестезия» образован двумя понятиями, из которых первое – «эпидермальный» (от лат. epi – над, греч. derma – кожа) подчеркивает пространственную проекцию патологических сенсаций, «выступающих» из поверхности кожного покрова. В свою очередь «дизестезия» (dysaesthesia – неприятное, болезненное ощущение) подчеркивает отличие остро возникающих гетерономных сенсаций от гомономных тактильных ощущений, свойственных соматоформному зуду.
По данным методики «Шкалы оценки кожи» (рис. 4), кожный покров воспринимается пациентами в целом как обычный, облегающий, принадлежащий им. Однако субъективно кожа расценивается как очень чувствительная, нездоровая, наполненная, шершавая, изменяющаяся, тесная и сухая. Такие характеристики в описании болезненного состояния кожи позволяют соотнести полученные психометрические данные с клиническими представлениями о компульсивных экскориациях: зуд сопровождается неприятными ощущениями присутствия на поверхности кожи «плюс-ткани», что вызывает стремление к самоповреждениям.
Синдром импульсивных экскориаций (А.Б.Смулевич и соавт., 2012) (10 наблюдений: 7 женщин,
3 мужчины), формирующийся при взаимодействии овладевающих ощущений в форме зуда по типу интрадермальной дизестезии и импульсивных расчесов, отличается более дифференцированной по сравнению с синдромом компульсивных экскориаций структурой интрацептивного словаря.
Анализ методики «Классификация ощущений» позволяет представить опыт болезненных ощущений в виде иерархической структуры из трех крупных последовательных этапов объединения (рис. 5).
Первое крупное объединение (I на схеме) образуют небольшие кластеры из 2–3 слов. Отдельные более мелкие объединения образуют слова-жалобы на патологические кожные ощущения. Первое объединение – «зуд», «жжение» и «боль»; 2-е – «знобить», «истощение», «холод»; 3-е – «защекотать», «ожог», «онемение»; 4-е – «дрожь», «жар» и «ломота»; 5-е – «противный», «невмоготу» и «плохо»; 6-е – «царапнуть» и «мокрый».
На II этапе объединения (II на схеме) к перечисленным присоединяется менее дифференцированное по внутренним связям образование из слов: «предчувствие», «тревога», «усталость», «слабость», «давление», а на III этапе (III на схеме) – в той же степени малодифференцированная группа из слов: «грусть», «липкий», «лихорадка», «депрессия», «отчаяние», «терзающий», «тоска», «жутко», «страдание», «изнуряющий», «удушье», «мучительно» и «пронзать».
По результатам кластерного анализа основой объединения в структуре опыта болезненных ощущений являются (как и при синдроме компульсивных экскориаций) именно разнообразные кожные сенсации, что отражает их высокую значимость для данной группы пациентов. (Общесоматические сенсации также не участвуют в формировании интрацептивного словаря.) Вариативность выбираемых слов связана с тем, что в свободных описаниях пациентам недостаточно обозначить ощущения просто как зуд, они используют в речи метафоры для передачи более сложного характера испытываемых сенсаций.
Наличие глагола «царапнуть» свидетельствует о том, что в структуру опыта болезненных ощущений включены представления о действиях – реакциях пациентов на патологические кожные сенсации, а именно о совершаемой ими аутодеструкции. Слово входит в 1-е объединение, что можно трактовать как показатель степени аутодеструкции, клинически более выраженной, чем при компульсивных экскориациях.
Включение характеристик эмоционального состояния лишь на II и III этапах объединения свидетельствует об их меньшей значимости для пациентов. При этом на самом позднем этапе присоединяются характеристики (они есть в стимульном материале – «депрессия», «отчаяние», «тоска» и др.) эмоционального состояния, отражающие его наибольшую тяжесть. Эти слова позволяют пациентам выразить особенности переживания патологических (овладевающих) ощущений: они не только болезненные, но и неприятные, и мучительные.
По данным методики «Шкалы оценки кожи», в целом кожа воспринимается пациентами с импульсивными экскориациями как хорошо знакомая, принадлежащая им, облегающая. Восприятие кожного покрова как пораженного болезнью представлено выбором таких характеристик, как «нездоровая», «чувствительная», «эластичная» и «сухая». Восприятие кожи в состоянии болезни как некоторого «пространства», которое могут пронизывать и наполнять патологические ощущения, отражают такие характеристики, как «раскрытая», «слишком большая», «наполненная».
Ограниченная ипохондрия (А.Б.Смулевич, 1987, 2004, 2009; В.И.Фролова, 2006; K.Bonhoeffer, 1941; O.Hallen, 1970; J.Vacek, 1972; S.Kimura и соавт., 1985)
(10 наблюдений: 8 женщин, 2 мужчины), при которой круг коэнестезиопатий шире и включает наряду с интрадермальной дизестезией идиопатические алгии, тактильные иллюзии и телесные фантазии, ассоциированные со сверхценными образованиями – ипохондрическая одержимость (А.Б.Смулевич и соавт., 2012), по результатам методики «Классификация ощущений» обнаруживает три основных направления объединения в кластерной структуре (рис. 7).
Первое объединение (I на схеме) представлено телесными сенсациями: «зуд», «боль», «ломота», «жар», «усталость», «тяжесть», «слабость», «напряжение» и «давление». Часть из них является глубинными кожными ощущениями по типу интрадермальной дизестезии и идиопатических алгий, часть – общесоматическими. Соответственно, кожные ощущения объединены с общесоматическими сенсациями (прежде всего характеризующими нездоровье, плохое самочувствие), а болезнь сама по себе воспринимается не столько как дерматологическая патология, а скорее как общее заболевание, оказывающее влияющее на весь организм в целом. В этом же объединении присутствуют такие слова, как «мучительно» и «изнуряющий», характеризующие субъективную тяжесть гетерономных телесных сенсаций.
Второе объединение (II на схеме) представлено более смешанным набором. Здесь реализуются характеристики тактильных иллюзий и телесных фантазий, определяемых такими словами, как «твердый», «треск», «движение», «защекотать» и «утихать» соответственно. По набору приводимых слов можно предполагать, что часть феноменов переживаются скорее как статические, а именно обнаруживаются нащупываемые в пространстве кожного покрова твердые «чужеродные объекты».
В том же направлении происходит объединение ощущений с характеристиками эмоционального состояния («тревога» и «отчаяние»). Они связаны в структуре с такими словами, как «царапнуть», «укол», «истощение» и «противный». Это может отражать неспособность пациентов совладать с мучительными ощущениями и избавиться от неприятных объектов в пространстве кожного покрова даже при систематических аутоагрессивных действиях. Здесь же в рамках 2-го объединения присутствуют слова «лихорадка», «плохо» и «страдание». Судя по комментариям пациентов, они также могут отражать системное влияние болезни на организм в целом.
Третье объединение (III на схеме) представлено менее дифференцированной структурой. Здесь сконцентрированы единичные малочастотные выборы пациентов. В эту группу попадают характеристики эмоционального состояния («подавленность», «грусть», «опустошение», «тоска», «депрессия»), общесоматические ощущения («знобить», «отравление», «вялый», «тошнота», «онемение», «дрожь»), описания мучительного характера ощущений («терзающий», «заныть», «невмоготу», «жутко»), кожные и общесоматические сенсации, соотносимые с клиническими данными о тактильных иллюзиях и телесных фантазиях (статические – «мокрый», «липкий», «холодок», «бесчувствие», «горький», динамические – учащаться», «предчувствие», «сжиматься», «мерцание», «вспышка»), описания непреодолимого желания удалить чужеродный объект или болезненную часть кожных покровов («влечение»).
По преобладанию характеристик общесоматических сенсаций, описаниям эмоционального состояния и концентрации тактильных иллюзий и телесных фантазий можно предположить, что именно 2 и 3-е объединения в большей степени отражают специфические ипохондрические представления данной группы пациентов о влиянии кожной болезни на общее состояние организма и ухудшении самочувствия в связи с этим.
По данным методики «Шкалы оценки кожи», кожа в ограниченных очагах телесных сенсаций воспринимается пациентами как «отчетливо нездоровая», «ненадежная», «чувствительная», «проницаемая» и «изменяющаяся». При этом, вероятно, по контрасту с пораженным участком кожный покров в целом характеризуется как «приятный», «обычный», «живой», «эластичный», «гладкий», «целостный», «уютный», «тонкий» и «теплый». Таким образом, в восприятии пациента контрастируют представления о болезненном участке кожи и кожном покрове в целом. Представления об «объектах», отражающих наличие телесных фантазий, не проявляются в данных этой методики, вероятно, потому, что пациентами они отчуждаются – воспринимаются как чужеродные, а не как неотъемлемая часть кожного покрова.
Дерматозойный бред (А.Б.Смулевич и соавт., 2004; В.И.Фролова, 2006; K.Ekbom, 1938; Н.С.Иванова, 1964; Н.Ф.Шахматов, 1972; Е.И.Брюн, 1984) (33 наблюдения: 25 женщин, 8 мужчин), при котором коэнестезиопатии представлены тактильными галлюцинациями, дополняемыми зрительными иллюзиями/галлюцинациями (а иногда слуховыми и обонятельными), ассоциированными с бредом одержимости кожными паразитами, характеризуется наиболее широким охватом категорий, включающих практически весь набор доступных в методике дескрипторов. Не был задействован минимальный по сравнению с рассмотренными симптомокомплексами набор слов из стимульного материала.
В структуре опыта болезненных ощущений по результатам кластерного анализа данных методики «Классификация ощущений» выделяются два основных направления объединения (рис. 9).
Первое объединение (I на схеме) определяется наименее дифференцируемыми ощущениями, соответствующими элементарным тактильным галлюцинациям, обладающим кинетическими характеристиками или свойствами жизнедеятельности, но не складывающимся в завершенный предметный образ паразитов и ассоциированных с ними эмоциональных состояний.
В структуре кластерного анализа это направление представлено набором кожных сенсаций (I А на схеме): «зуд», «боль», «движение», «жжение», «укол», «царапнуть» и «треск». В этом кластере также присутствуют описания мучительного характера ощущений: «противный», «терзающий», «жутко», «мучительно» и «усталость».
На том же этапе кластерного анализа формируется набор характеристик эмоционального состояния, включивший практически все негативные эмоции, имеющиеся в стимульном наборе (I Б на схеме). В эту группу попадают такие слова, как «грусть», «тревога», «подавленность», «плохо», «отчаяние», «опустошение», «тоска» и «депрессия». Здесь также присутствуют общесоматические ощущения и описания мучительного гетерономного характера ощущений: «изнуряющий», «невмоготу», «слабость». Единично встречаются и аналоги кожных сенсаций: «пронзать», «защекотать», «вспышка».
Второе объединение (II на схеме) соотносится с представлениями пациентов о паразитах, сложными тактильными галлюцинациями и визуальными обманами восприятия. На древовидной схеме результатов оно состоит из двух крупных кластеров. Объединение II (А) представлено характеристиками паразитов, определяемых как на ощупь, так и зрительно: «влажный», «мокрый», «липкий», «твердый», «мохнатый» и «темный». Здесь в объединении II (A) выделяется обширный набор слов, обозначающих разнообразные общесоматические ощущения, с которыми пациенты связывают присутствие паразитов. Пациенты выбирают слова: «лихорадка», «ломота», «ожог» и «тяжесть»; «бесчувствие» и «вялый»; «учащаться» и «возбуждение»; «жар», «предчувствие», «знобить», «удушье» и «холодок»; «дрожь», «онемение» и «давление» и в комментариях сообщают, что эти ощущения возникают во время приступов активности паразитов или предшествуют им, а также могут быть связаны с повадками мнимых животных.
В объединении II (Б) также представлены характеристики «живых существ» и описания эмоционального состояния, и общесоматические сенсации, однако эти слова представляются более необычными, нестандартными и вычурными. Характеристики паразитов в объединении II (Б) образуют как отдельный набор слов, так и включения в другие мелкие объединения: «жужжание», «звенеть», «шорох», «стук», «шепот», «громко», «упругий» и «горький». В клинической картине они соответствуют слуховым, тактильным и вкусовым обманам восприятия.
В объединении II (Б) также выявляется набор приятных ощущений. Они представлены словами: «покой», «удовольствие», «влечение», «биение», «легкость», «блаженствовать», «приятный», «горячий» и «вкусный». В кластере реже выбираемых ощущений появляются прилагательные «вкусный» и «ласкающий». Образование этой группы слов в структуре опыта болезненных ощущений связано с двумя тенденциями, отмеченными при выполнении методики. Прежде всего пациенты рассказывают о том, что испытывают облегчение и приятные ощущения после проведения разных процедур по борьбе с паразитами. В то же время некоторые пациенты на инструкцию выделить кожные ощущения, связанные с заболеванием, выбирают различные сенсации по типу «удовольствие», «легкость», «блаженствовать» и другие, мотивируя это тем, что им хотелось бы уже сейчас испытывать эти ощущения вместо реально ощущаемых мучительных, доставляемых «паразитами».
По результатам выполнения методики «Шкалы оценки кожи» (рис. 10) кожный покров описывается в основном с помощью положительных характеристик. Кожа «хорошо знакомая», «надежная», «живая», «целостная», «эластичная», «чувствительная» и «принадлежащая пациенту». В меньшей степени значимыми являются такие характеристики, как «нездоровая», «проницаемая» и «изменяющаяся». Преобладание положительных характеристик позволяет предположить, что основным предметом озабоченности является не столько состояние кожного покрова, сколько именно присутствие в нем паразитов.
Таким образом, при дерматозойном бреде патологические кожные ощущения высоко дифференцированы: элементарные тактильные галлюцинации отделены от сложных тактильных галлюцинаций, обманов восприятия и бредовых представлений о жизнедеятельности паразитов. При этом именно элементарные тактильные галлюцинации объединены в структуре болезненных ощущений с характеристиками эмоционального состояния.
Сложные тактильные галлюцинации, визуальные обманы восприятия и ощущения, связанные с бредовыми представлениями о жизнедеятельности паразитов, объединены с характеристиками динамики общего соматического состояния. Опыт болезненных ощущений богат вычурными и нестандартными описаниями телесных сенсаций. При описании собственно кожного покрова в целом преобладают положительные оценки, тогда как основные негативные характеристики связаны с переживаниями по поводу паразитов.
Результаты настоящего психологического исследования показали, что каждый из рассматриваемых психодерматологических синдромов обладает особой структурой словаря болезненных ощущений, коррелирующей с психопатологическими характеристиками психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова. Выявленные особенности категоризации телесного опыта заболевания предоставляют дополнительные доказательства в пользу валидности психопатологической модели бинарной структуры обсуждаемых расстройств и подтверждают роль коэнестезиопатических феноменов в клинической картине данных психических расстройств.

Сведения об авторах
Тхостов Александр Шамилевич – д-р психол. наук, проф., зав. каф. нейро- и патопсихологии МГУ им. М.В.Ломоносова. E-mail: tkhostov@gmail.com
Виноградова Марина Геннадьевна – канд. психол. наук, доц. каф. нейро- и патопсихологии МГУ им. М.В.Ломоносова. E-mail: mvinogradova@yandex.ru
Ермушева Анастасия Алексеевна – клин. психолог, мл. науч. сотр. ФГБУ НЦПЗ РАМН. E-mail: aermusheva@gmail.com
Романов Дмитрий Владимирович – канд. мед. наук, вед. науч. сотр. НИО Психосоматическая медицина НИЦ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России, доц. каф. психиатрии и психосоматики ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова. E-mail: newt777@mail.ru