Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2021

Хотя многие исследования указывают на более высокий уровень психических расстройств у беженцев ¹ , пролонгированной реакции горя уделено относительно мало внимания. Это удивительно, учитывая, что беженцы обычно переживают тяжелую утрату в результате войны, пыток, содержания под стражей или бегства от преследований ² .
В последние годы все больше внимания уделяется аномальным реакциям горя, что привело к введению нового диагноза в МКБ-11 – «пролонгированная реакция горя» (ПРГ) ³ . ПРГ определяется как постоянная тоска по умершему и связанная с ней эмоциональная боль, трудности с принятием смерти, чувство бессмысленности, горечь по поводу смерти и трудности с вовлечением в новую деятельность, сохраняющиеся более шести месяцев после его смерти. Расстройство встречается приблизительно у 7% людей, потерявших близких ⁴ , но по результатам одного популяционного исследования переселенных беженцев заболеваемость составила 15,8% ⁵ .
Нет крупномасштабных репрезентативных выборочных исследований ПРГ у беженцев, непосредственно пострадавших от войны. Это серьезное упущение доказательных исследований, потому что миллионы беженцев напрямую пострадали от войн, конфликтов и преследований, и понимание показателей ПРГ в этой группе способно помочь сформировать более эффективную политику в области психического здоровья, направленную на оказание помощи тем, кто переживает тяжелую утрату. Чтобы восполнить этот пробел в имеющихся знаниях, было выполнено исследование, целью которого было определение частоты ПРГ в репрезентативной выборке взрослых сирийских родителей-беженцев, проживающих в лагере в Иордании.
Участники были набраны в процессе скрининга для исследования эффективности психологического вмешательства (ACTRN12619001386123). Критериям скрининга соответствовали взрослые (>18 лет) сирийские беженцы, у которых был хотя бы один ребенок, находившиеся в двух деревнях в лагере беженцев the Azraq Refugee Camp, в котором проживает около 35 000 сирийских беженцев. Интервьюеры, говорящие на арабском языке, подходили к каждому фургону в двух деревнях в лагере в период с января 2019 года по февраль 2020 года и брали интервью у одного случайно выбранного взрослого в семье. Интервью включало вопросы об опыте переживания и времени тяжелой утраты, причине смерти и отношении к умершему.
Оценка ПРГ выполнялась с помощью интервью из 5 пунктов, которое использовалось в предыдущем опросе у переживших масштабное бедствие ⁶  и соответствует определению МКБ-11. ПРГ считалось состояние, которое наступило в связи в тяжелой утратой, произошедшей не менее шести месяцев назад, и соответствовало следующим критериям в течение последнего месяца: а) тоска по умершему не реже «одного раза в день»; б) по крайней мере два из трех перечисленных симптомов проявлялись «довольно часто»: горечь по поводу потери, трудности с принятием утраты или ощущение бессмысленности жизни; в) подтвержденное нарушение функционирования в результате горя. Кроме того, психологический дистресс оценивался по Шкале психологического дистресса Кесслера (the Kessler Psychological Distress Scale, K10), в соответствии с которой тяжелое психическое расстройство классифицировалось как ≥30 баллов. Нарушение функционирования оценивалось с использованием Шкалы оценки уровня инвалидности ВОЗ (WHO Disability Assessment Schedule, WHODAS 2.0), согласно которой наличие нарушений определялось как ≥17 баллов. Исследование было одобрено Институциональным наблюдательным советом онкологического центра короля Хусейна, Иордания (the Institutional Review Board of the King Hussein Cancer Centre, Jordan).
Было опрошено 955 участников (67,3% женщин). Из них 564 (59,1%) сообщили о тяжелой утрате, причиной смерти которой была война (26,5%), несчастный случай (8,3%), естественные причины (64,6%) или другие причины (2,6%). Умерший был родителем (32,2%), супругом (4,2%), ребенком (5,7%) или родственником/другом (57,9%).
Среди тех, кто пережил тяжелую утрату, 85 (15,1%) соответствовали критериям ПРГ, что составило 8,9% всей выборки. Что касается специфических симптомов ПРГ, 478 человек (84,8% переживших утрату) сообщили о постоянной тоске, 447 (79,3%) – горечи по поводу утраты, 251 (44,5%) ощущали бессмысленность жизни, 167 (29,6%) испытывали трудности с принятием смерти и у 149 (26,4%) нарушилось функционирование в результате горя.
Не было установлено связей между семейным положением, уровнем образования, причиной смерти или родством с умершим и вероятностью развития ПРГ. Что касается связи между ПРГ и текущей ситуацией (учитывались обстоятельства смерти), у беженцев с ПРГ вероятность развития серьезного психического расстройства оказалась выше (68,2% против 56,3%: OR=1,6, 95% CI: 1,0–2,6). ПРГ не было связано с большим уровнем утраты трудоспособности.
Приведенные результаты имеют большое значение, поскольку это первое исследование распространенности ПРГ в репрезентативной выборке беженцев, непосредственно пострадавших от войны. 15,1% беженцев, потерявших близких и страдающих ПРГ, – заметно больший показатель, чем те, которые сообщались в других популяционных исследованиях, и соизмеримый с данными единственного предыдущего популяционного исследования среди беженцев ⁵ .
Вывод о том, что 8,9% опрошенных имели ПРГ, подчеркивает важность проблем психического здоровья, связанных с утратой, для беженцев, пострадавших от войны. Возможно, это связано с тем, что значительная часть сирийских беженцев подвергаются событиям, которые могут привести к травматической или внезапной смерти, а такой характер смертей увеличивает риск ПРГ.
Было несколько удивительным, что тяжелая утрата, вызванная смертью, войной или несчастным случаем, не являлась предиктором ПРГ, поскольку ранее было показано, что насильственные и внезапные смерти связаны с более высоким риском развития ПРГ ⁷ . Это отсутствие связи может быть объяснено экстремальными условиями, вызванными войной и насильственным перемещением, которые потенциально могут стать причиной многих естественных смертей. Случаи смерти, которые, тем не менее, являются неожиданными, потенциально предрасполагают беженцев к ПРГ. Тот факт, что беженцы с ПРГ с большей вероятностью страдают серьезным психическим расстройством, подчеркивает психологические издержки, связанные с этим состоянием.
Частота ПРГ у пострадавших от войны беженцев указывает на необходимость большего внимания к оказанию помощи этой группе населения. Учитывая, что миллионы беженцев во всем мире страдают аналогичным образом, важно разработать и оценить эффективность программ, которые могли бы решить проблему ПРГ. Несмотря на то, что существуют проверенные методы лечения ПРГ, основанные на когнитивно-поведенческих техниках ⁸ , они длительны, рассчитаны на специалистов в области психического здоровья и являются дорогостоящими для системы здравоохранения, что ограничивает возможности их широкомасштабного внедрения в странах с ограниченными ресурсами.
Недавние инициативы, основанные на перераспределении задач, в рамках которых неспециалисты обучаются проведению программ в области психического здоровья ⁹ , могут быть реализованы в целях сокращения распространения психических расстройств. Однако они еще не учитывают клинические потребности людей с ПРГ. Растущее число доказательств широкого распространения психологических проблем, вызванных тяжелой утратой, у беженцев подчеркивает необходимость разработки масштабных вмешательств, которые могут решить проблему ПРГ.

Проект осуществлен при финансовой поддержке Национального совета по здравоохранению и медицинским исследованиям (National Health and Medical Research Council, NHMRC) European Union Collaborative Grant (APP1442605).

Перевод: к.м.н. Павлова-Воинкова (Санкт-Петербург)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)

Bryant RA, Bawaneh A, Giardinelli L, Awwad M, Al-Hayek H, Akhtar A. A prevalence assessment of prolonged grief disorder in Syrian refugees. World Psychiatry. 2021;20(2):302-303.

DOI:10.1002/wps.20876