Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2021

Пролонгированная реакция горя (ПРГ) в настоящее время является официальным диагнозом как МКБ-11, так и DSM-5-TR ¹ . Это удручающее и разрушительное состояние, которое часто возникает одновременно с депрессивными и другими психическими расстройствами, однако последствия данной сопутствующей патологии до конца не изучены ² . Мы изучили значение сопутствующей ПРГ в большой выборке пациентов с терапевтически резистентным большим депрессивным расстройством (ТДР).
В совместное исследование VA Augmentation and Switching Treatment for Depression (VAST-D) было включено 1522 психиатрических амбулаторных пациента с ТДР (85,2% мужчин; 69,2% белых, 25,6% афроамериканцев; средний возраст 54,4±12,2 года), которые были рандомизированы в три группы, получавшие разную терапию: перевод с исследуемого антидепрессанта на бупропион SR, комбинация исследуемого антидепрессанта и бупропиона SR или комбинация с арипипразолом ³ . Из этих пациентов 1416 (93,0%) пережили смерть близкого человека в течение своей жизни. Среднее время с момента смерти составило 11,9 года, однако 600 человек (42,4% переживших утрату) считали, что их горе все еще, по крайней мере в некоторой степени, негативно влияет на их жизнь.
Ремиссия была основным исходом в исследовании и определялась как оценка ≤5 баллов по Краткому опроснику по симптомам депрессии (Quick Inventory of Depressive Symptomatology-Clinician, QIDS-C16) ⁴  из 16 пунктов на двух последовательных визитах в течение 12-недельной фазы лечения острого заболевания. Риск суицида оценивался с помощью Колумбийской шкалы оценки суицидального риска (the Columbia-Suicide Severity Rating Scale, C-SSRS) ⁵  как на исходном уровне, так и в конце курса купирующей терапии. Для данной статьи мы использовали абсолютное число и процент участников, у которых в недавнем времени (в течение последних 3 месяцев) сохранялись пассивные суицидальные мысли (например, желание умереть) и активные суицидальные мысли (фактические намерения и/или план).
На первом визите участники VAST-D, пережившие тяжелую утрату, заполняли Краткий опросник горя (Brief Grief Questionnaire) ⁶ , самооценочный тест из 5 пунктов (трудности с принятием смерти, нарушение функционирования, вызванное горем, навязчивые мысли о человеке или смерти, избегание напоминаний о потере и ощущение изолированности или отдаления от других) и два дополнительных пункта для оценки интенсивности тоски и горя. Каждый из семи пунктов был оценен по трехбалльной шкале: 0 = отсутствует, 1 = выражено, 2 = сильно выражено.
Согласно МКБ-117 диагноз ПРГ может быть установлен, если обследуемый указал следующие критерии: а) время после смерти близкого человека ≥6 месяцев; б) отметил «сильно выражено» по крайней мере по одному из следующих пунктов: интенсивность горя или тоска по умершему; c) отметил «сильно выражено» по крайней мере по одному из следующих вопросов: проблемы с принятием смерти, неприятные воспоминания об умершем человеке или его/ее смерти, избегание напоминаний, ощущение изолированности или отдаления от других; г) отметил «выражено» или «сильно выражено» в пункте «нарушение функционирования, вызванное горем». Этим критериям соответствовали 276 участников (19,5% перенесших утрату). Пациенты, потерявшие близких более 6 месяцев, без ПРГ, были отнесены к категории «обычная долгосрочная реакция горя» (N=1041, 73,5%). Те, кто перенесли потерю менее 6 месяцев, были отнесены к категории «острая реакция горя» (N=99, 7,0%).
ПРГ была значительно более распространена среди афроамериканцев, переживших тяжелую утрату (96/343, 28,0%), чем среди белых (145/948, 15,3%) (χ ² =37,26, p <0,0001). Между пациентами, пережившими тяжелую утрату, с и без диагноза ПРГ не выявлены различия по возрасту, полу, занятости, возрасту начала первого депрессивного эпизода или продолжительности текущего эпизода. Время, прошедшее после смерти любимого человека, существенно не отличалось у пациентов с ПРГ и пациентов с обычной реакцией горя.
Среди участников, потерявших близких более 6 месяцев, те, у кого была ПРГ, чаще связывали свою депрессию с горем. На исходном уровне у них были значительно более высокие оценки тяжести депрессии по QIDS-C16 ( p <0,0001), большая выраженность тревоги по Шкале тревоги Бека (the Beck Anxiety Scale) ( p <0,0001), более низкое качество жизни по Опроснику качества жизни и удовлетворенности (the Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire) ( p <0,0001), большая выраженность пассивных и активных суицидальных мыслей по C-SSRS ( p <0,05) и большее количество посттравматических стрессовых расстройств по результатам Краткого международного нейропсихиатрического интервью (Mini International Neuropsychiatric Interview) ( p <0,0001). Кроме того, по данным Международного опросника неблагоприятного детского опыта (Adverse Childhood Experiences Survey, ACES), они в большей степени сталкивались с неблагоприятными условиями жизни в раннем детстве ( p <0,0001).
Вероятность ремиссии депрессии в конце периода лечения была значительно меньше у пациентов с ПРГ (N=50, 18,1%), чем у пациентов с обычной длительной реакцией горя (N=296, 28,4%) и у пациентов с острой реакцией горя (N=20, 20,2%) (χ ²  =13,9, p <0,001). Кроме того, вне зависимости от достижения ремиссии активные суицидальные планы и/или намерения в конце периода лечения чаще регистрировались у пациентов с ПРГ (N=13, 4,7%), чем у пациентов с обычной длительной реакцией горя (N=15, 1,4%) и пациентов с острой реакцией горя (N=3, 3,0%) (χ ² =11,2, p <0,01).
Насколько нам известно, это первое исследование, в котором проведена систематическая оценка эффектов коморбидной реакции горя в большой выборке пациентов с терапевтически резистентной депрессией. Мы обнаружили, что пациенты с коморбидной ПРГ с меньшей вероятностью достигали ремиссии, чем пациенты с обычной реакцией горя. Те, кто переживал острую реакцию горя, оказались между двумя другими группами. Аналогичная закономерность отмечена для активных суицидальных мыслей.
Приведенные результаты подчеркивают важность точного диагноза ПРГ у пациентов с терапевтически резистентной депрессией, так что на это следует обратить прицельное внимание врачей. Единственное исследование, оценивающее эффекты антидепрессантов у пациентов с депрессией с ПРГ или без нее, показало, что лекарства облегчали депрессивные симптомы у пациентов с ПРГ, но только в том случае, если они также получали психотерапевтическое лечение, направленное на преодоление горя ⁸ . Это говорит о том, что пациенты с терапевтически резистентной депрессией, у которых также есть ПРГ, получат большую пользу от терапии, мишенью которой является реакция горя, в дополнение к лечению, мишенью которого является депрессия.

Исследование проведено при поддержке Программы совместных исследований (the Cooperative Studies Program, CSP), Департамента по делам ветеранов (Department of Veterans Affairs), VA Office of Research and Development. Содержание этой статьи необязательно отражает взгляды Департамента по делам ветеранов (the US Department of Veterans Affairs) или Правительства США.

Перевод: к.м.н. Павлова-Воинкова (Санкт-Петербург)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)

Zisook S, Mohamad S, Johnson H, et al. Clinical implications of co-occurring prolonged grief disorder in patients with treatment-resistant major depressive disorder. World Psychiatry. 2021;20(2):303-304.

DOI:10.1002/wps.20877