Диагностическая и интервенционная радиология 2015
№01 2015

Резюме:
Целью данного исследования было  сравнение результатов хирургического лечения пациентов с первичной реконструкцией с пациентами, реконструкция которым была выполнена на ранее стентированных артериях нижних конечностей.   
Материалы и методы: в исследование было включено 93 пациента с критической ишемией нижних конечностей. Которые в дальнейшем были разделены на 2 группы с делением по подгруппам.
Группа 1а – 23 пациента  после стентирования  артерий нижних конечностей выше пупартовой связки.
Группа 1Б – 23 пациента со стенозами или окклюзиями подвздошных артерий, без какого-либо предшествующего опеативного лечения.
Группа IIа –  22 пациента с тромбозами или рестенозами артерий нижних конечностей дистальнее паховой связки после ранее произведенного эндоваскулярного лечения.
Группа IIб – 25 пациентов с первично атерослеротически пораженными артериями нижних конечностей  ниже пупартовой связки.
Результаты: в раннем послеоперационном периоде и спустя 6 месяцев после проведенной реконструкции разницы между результатами хирургического лечения пациентов после стентирования и пациентов с первичной реконструкцией нет. Частота осложнений в позднем послеоперационном периоде при первичной реконструкции артериального русла ниже пупартовой связки значительно ниже, чем при хирургическом лечении пациентов после
эдоваскулярных вмешательств.

Results of open reconstructive operations on previously stented arteries of lower limbs in patients with critical ischemia

  Gavrilenko A.V. – MD, PhD, professor1,2
  Kotov A.E. – MD, PhD1
*Shatalova  D.V. –  MD, postgraduate

1. Russian Scientific Surgical Center named after academician B.V. Petrovskiy
2. Abrikosovskiy pereulok, Moscow, Russian Federation, 119991
2I.M. Sechenov First Moscow State Medical University under Ministry of Health of the Russian Federation
8 structure 2, Malaya Trubetskaya str, Moscow, Russian Federation, 119991

ABSTRACT:
Aim: was to combine results of surgical treatment of patients with primary reconstruction of arteries of lower limbs with patients who underwent reconstructive operations on early stented arteries.
Materials and methods: research included 93 patients with critical ischemia of lower limbs. All patients were devided into two groups with division to subgroups.  Group 1a – 23 patients after stenting of iliac arteries. Group 1b – 23 patients with stenosis or occlusion of iliac arteries without previous operations. Group 2a – 22 patients with thrombosis or restenosis of arteries lower than inguinal ligament  after previous endovascular treatment. Group 2b – 25 patients with primary atherosclerotic lesion of arteries of lower limbs lower than inguinal ligament .
Results: in early postoperative period and 6 months after reconstructive operation there were no difference in all groups and subgroups of treated patients. The level of complications in late post-operative period is lower in case of primary reconstruction of arteries lower than inguinal ligament in comparison with operations after endovascular interventions.

Введение

Облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей страдают около 7,5% мужского населения в целом и до 15% – в старшей возрастной группе. Общее число таких пациентов в России составляет 4–5 млн. человек. У 20–30% больных через 5–7 лет после начала заболевания развивается критическая ишемия нижних конечностей (КИНК), прогноз при которой в течение года после установления диагноза неблагоприятен [1]. В РФ в 2013 году  было выполнено 56 077 артериальных  реконструктивных операций. Суммарно  в 94 отделениях сосудистой хирургии страны проходили лечения 11 736 пациентов с КИНК, некоторым из которых спасти конечность не удалось. Количество первичных высоких ампутаций за 2013 год  1082, вторичных – 721[2]. Лечение критической ишемии нижних конечностей представляет собой тяжелую задачу, решение которой позволяет не только сохранить пациенту конечность и улучшить качество его жизни, но и существенно продлить ее срок [3].
Рентгенохирургия – относительно молодое направление современной медицины в лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. Баллонная ангиопластика и стентирование артерий нижних конечностей – распространенное эндоваскулярное вмешательство при патологии артерий нижних конечностей, позволяющие восстановить кровоток по сосудам без выполнения открытой операции. На протяжении последнего десятилетия эндоваскулярные методы реваскуляризации артерий нижних конечностей быстро совершенствовались, поэтому у значительного числа пациентов применяются в качестве менее инвазивного лечения при заболеваниях артерий нижних конечностей [4–6].
Цель исследования:  Cравнить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения   пациентов с первично открытой реконструкцией  артерий нижних конечностей и больных, подвергшимся хирургическому лечению после стентирования артерий нижних конечностей.

Материалы и методы

Проведен анализ лечения 93 больных с критической ишемией нижних конечностей.  Средний возраст пациентов составил 70±4,8 лет. Мужчин было 89(95,7%), женщин 4(4,3%). Все пациенты при поступлении проходили полный комплекс общеклинического обследования, в который обязательно входили: дуплексное сканирование брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей, спиральная компьютерная томография артерий нижних конечностей, оценка дистанции безболевой ходьбы. 
Все пациенты были разделены на две однородные группы. ­­Из них I группу наблюдения составили 46 больных с локализацией поражения артерий нижних конечностей выше паховой связки.  Во II группу вошли 47 пациентов с локализацией поражения артерий нижних конечностей ниже пупартовой связки.  Каждая группа была разделена на две подгруппы.  Подгруппа 1a  –  23 пациента  после стентирования  артерий нижних конечностей выше пупартовой связки,   подгруппа Iб – 23 пациента со стенозами или окклюзиями подвздошных артерий, ранее не подвергавшихся ни эндоваскулярному, ни хирургическому методу лечения.  Во II группе пациентов разделили:  подгруппа IIа – 22 пациента с тромбозами или рестенозами артерий нижних конечностей дистальнее паховой связки после ранее произведенного эндоваскулярного лечения, подгруппа IIб – 25 пациентов с первично атеросклеротически пораженными артериями нижних конечностей  ниже пупартовой связки. Согласно классификации Фонтейна-Покровского  хроническая ишемия нижних конечностей (ХИНК) III ст. была диагностирована у  85(91,4%) больных, ХИНК IV ст. – в  8 (19,6%)  наблюдениях.
Всем пациентам двух групп выполнены открытые реконструктивные вмешательства (табл. 1).

При выполнении реконструктивного вмешательства после стентирования интраоперационно отмечались некоторые особенности и трудности выделения пораженного участка артерии (табл. 2).
Интервалы наблюдения  составили: 3, 6 месяцев, 1  и 3 года.

Результаты исследования

Всем пациентам после проведенной реконструкции общее состояние оценивалось при помощи опроса, локального статуса, оценки динамики дуплексного сканирования брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей и дистанции безболевой ходьбы. 
Результаты наблюдения за пациентами представлены в сводной таблице  3.

Первая оценка  лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) и дистанции безболевой ходьбы была прослежена через 6 месяцев после проведенной реконструкции. Все данные представлены на рисунках 1–4.

Результаты

Результаты наблюдения в ранний послеоперационный период и в течение 6 месяцев после реконструкции  в двух прооперированных группах сохранность нижних конечностей и проходимость шунтов составили 100%.
В позднем послеоперационном периоде, в течение первого года после реконструкции, существенных различий в результатах не наблюдалось.
Однако, при более позднем сроке наблюдения за пациентами, в течение трех лет после проведенной реконструктивной операции,  у пациентов с поражением артериального русла выше паховой связки сохранность нижних конечностей и проходимость шунтов составили 100%, в отличие от  пациентов с поражением ниже пупартовой связки,  проходимость шунтов которых в IIа-группе составила 66,7%, а в IIб–91,7%.  Прирост среднего значения ЛПИ в течение трех лет после реконструкции достоверно выше у пациентов  с первичной реконструктивной операцией на артериях нижних конечностей (Iб – 0,38; II б – 0,29 мм рт ст) по сравнению с пациентами, прооперированными на артериях нижних конечностей после проведенного ранее стентирования (Iа – 0,2; II а – 0,16 мм рт. ст.).
 Это можно объяснить тем, что первоочередная ангиопластика у пациентов  с поражениями артерий нижних конечностей в случае возникновения осложнений при эндоваскулярном лечении создает определенные трудности для проведения шунтирующей операции, увеличивая объем хирургического вмешательства и создает предпосылки для тромбоза  шунта в отдаленном послеоперационном периоде, тем самым ухудшая отдаленные результаты.

Выводы   

1. Хирургическое лечение осложнений после стентирования артерий нижних конечностей  является эффективным методом и имеет ряд особенностей (трудность выделения сосудов из  рубцовой ткани, необходимость расширения хирургического доступа, ограничение использования сосудистых зажимов) по сравнению с первичной реконструктивной операцией.
2. Достоверной разницы между результатами хирургического лечения пациентов после стентирования и пациентов с первичной реконструкцией в раннем послеоперационном периоде и спустя 6 месяцев после проведенной реконструкции не наблюдается.  
3. Частота осложнений в позднем послеоперационном  периоде при первичной реконструкции артериального русла ниже пупартовой связки значительно ниже, чем при хирургическом лечении пациентов после эдоваскулярных вмешательств.
4. Прирост среднего значения ЛПИ значительно выше в позднем послеоперационном периоде (3 года) у пациентов  с первичной реконструкцией артериального русла, по с сравнению с пациентами, у  которых стентирование предшествовало хирургическому лечению.