Диагностическая и интервенционная радиология

24 сентября 2014 г. исполняется 85 лет со дня рождения и 55 лет врачебной, научной и общественной деятельности лауреата Государственной премии РФ, заслуженного деятеля науки Российской Федерации, профессора Владимира Ильича Прокубовского.

Цель исследования: оценить морфологические особенности поражения артерий нижних конечностей и характер осложнений  чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластики (ЧТБА) на артериях нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом (СД) и критической ишемией нижних конечностей (КИНК) в ранние сроки наблюдения.
Материалы и методы: в исследование были включены 171 пациент с СД и КИНК, проходившие лечение в отделении диабетической стопы ФГБУ ЭНЦ с сентября 2010 г. по июнь 2013 г.: 76(46%)  мужчин и 88(54%) женщин в возрасте 64,1(54–68) лет. СД 1 типа – у 14(13%) и СД 2 типа – у 91(87%) больных. Длительность СД – 16,5[0,8–43] лет. Уровень НbА1с – 8,3[7,4–9,6]%. У 40(24%) пациентов – снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ)<60 мл/мин/1,73м2. 16(10%) пациентов на заместительной терапии программным гемодиализом.  Инфаркт миокарда в анамнезе – у 53(31%), острое нарушение мозгового кровообращения – у 19(11,3%) пациентов. Диагноз КИНК устанавливался согласно критериям TASC II. Степень окклюзирующих поражений периферических артерий диагностирована с помощью ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС)  до ЧТБА и в ранние сроки наблюдения (до 30 дней). Тяжесть КИНК оценивали согласно классификации Грациани. ЧТБА считалась технически успешной при восстановлении непрерывного антеградного кровотока до стопы хотя бы одной артерии голени без остаточных стенозов >50%.
Результаты: у всех пациентов выявлены гемодинамически значимые стенозы и окклюзии артерий голеней. Поражение периферических артерий  4–6 класса по классификации Грациани отмечено в 180(93%) случаях. Выраженный кальциноз артерий голеней по данным УЗДС – в 123(64%) случаях, у пациентов с остаточными стенозами >50% – в 113(89%). Среднее значение показателей транскутанной оксиметрии до проведения ЧТБА 14,7 (8–25) мм. рт. ст., после ЧТБА 35,2 (31–38) мм рт. ст. В послеоперационном периоде (до 30 дней) было выявлено 158(46%) случаев гемодинамически значимых осложнений: остаточный стеноз – 125(79,1%), тромбоз зоны ангиопластики – 9(5,7%),  диссекция интимы – 18(11,4%), неполное раскрытие стента – 3(1,9%), неполный захват стентом зоны стеноза – 2(1,3%) и дислокация стента – 1(0,6%). Повторная ЧТБА в ранние сроки наблюдения у 15 пациентов с клинически значимыми осложнениями (6%).
Заключение: течение КИНК у больных СД отличается наличием тяжелых морфологических поражений артерий нижних конечностей,  кальцинозом артерий голеней. УЗДС играет важную роль в оценке артериальной проходимости и осложнений ЧТБА в ранние сроки наблюдения. Большая распространенность гемодинамически значимых остаточных стенозов у пациентов с СД и КИНК на уровне артерий голеней ассоциирована с хроническими осложнениями СД, включая почечную недостаточность. Своевременное повторное эндоваскулярное вмешательство у пациентов с СД и клинически значимыми осложнениями ЧТБА способствует оптимальной артериальной проходимости и разрешению КИНК в этих случаях.

Целью настоящего исследования является оценка использования интраоперационного исследования печени (ИОУЗИ)  при онкологических заболеваниях в сравнении с дооперационными методами диагностики. 
Материал и методы исследования: в исследовании приняли участие 650 больных, получивших оперативное лечение за период 1998–2013 годы. Во время операции всем пациентам проведено интраоперационное ультразвуковое исследование печени.
Результаты: проведено сравнение результатов дооперационных методов исследования с хирургической оценкой, ИОУЗИ и гистологическим исследованием. Чувствительность и точность ИОУЗИ выше всех методов дооперационной диагностики, хирургической пальпации и составляет 99,7% и 94,9% соответственно. Проанализированы причины ошибок дооперационных методов исследования. К ним отнесли: длительный временной интервал до операции, размеры образований до 2 см, проведение химиотерапии, наличие сопутствующего цирроза, расположение очагов – субкапсулярное, по капсуле печени и на диафрагме печени, доброкачественные или неопухолевые образования печени. Изменение объёма операции произошло в 38% случаев, из них в 20% – на основании данных ИОУЗИ. Любое изменение хирургической тактики, как в сторону расширения, так и в сторону уменьшения объёма, в половине случаев совершается вследствие полученной при ИОУЗИ информации. 
Выводы: ИОУЗИ предоставляет решающую диагностическую информацию хирургу во время операции, что может привести к изменению объема операции, а значит повлиять на исход заболевания. Контрастное разрешение ИОУЗИ актуально при проведении онкологических операций на печени. Ультразвуковые специалисты должны быть знакомы с техникой и методикой проведения ИОУЗИ в связи с возрастающей необходимостью её применения в клиниках, занимающихся онкологической хирургией печени. 
Ключевые слова:
• новообразования в печени
• интраоперационное ультразвуковое исследование
• рентгеновская компьютерная томография
• магнитно-резонансная томо-графия
• позитронно-эмиссионная томография 

В статье описаны возможности мультидетекторной компьютерной томографии (МДКТ) в оценке эффективности противоопухолевого лечения при раке языка. Представлена семиотика поражения характерная для остаточной и рецидивной опухоли. Изложены критерии, отражающие эффективность нехирургических методов лечения при раке языка.
Ключевые слова:
• КТ рака языка
• КТ рака головы и шеи
• КТ опухоли языка
• КТ опухоли головы и шеи

Хирургическое лечение патологии аортального клапана (АК) является актуальной и важной проблемой современной медицины. Распространенность клапанных поражений в популяции велика и уровень остается стабильно высоким. В связи с наличием большого числа пациентов, которым невозможно проведение открытого хирургического вмешательства на АК в последнее время активно совершенствуются альтернативные гибридные методики лечения. Проведение МСКТ до транскатетерного протезирования АК является обязательным, т.к. по результатам проведенного обследования определяется возможность проведения гибридного лечения и  тип доступа – трансфеморальный или трансапикальный. МСКТ предоставляет необходимые данные для определения размеров и типов протезов АК. Использование современных систем 320-640 спиральных томографов позволяет использовать метод МСКТ, как метод выбора в обследовании больных перед транскатетерным протезированием аортального клапана.
Ключевые слова:
• мультиспиральная компьютерная томография
• транскатетерное протезирование аортального клапана
• гибридные технологии в хирургии

Цель исследования: выявление связи между наличием определенных ФР и тяжестью поражения коронарных артерий у больных, госпитализированных с ОКС, но ранее не имевших клиники ИБС.
Материалы и методы: в исследование были включены 201 больной, последовательно поступившие в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с февраля 2011 г. по апрель 2012 г., с диагнозом острый коронарный синдром (ОКС). Основным критерием включения было отсутствие в анамнезе ИБС. Всем больным выполняли коронарографию, а полученные в процессе исследований клинико-ангиографические данные фиксировали в базе данных. Кроме того, при поступлении, у всех больных определяли факторы риска (ФР). Для определения связи ФР с поражением коронарных артерий, выполнялись статистические анализы с  оценкой степени их распространенности в зависимости от:  числа пораженных коронарных артерий (КА) (1, 2 или 3); 2) тяжести поражения КА рассчитанной по шкале Syntax Score (£22 и 
>22 баллов); 3) наличия или отсутствия острой окклюзии КА (ООКА), кровоснабжающей зону инфаркта. 
Результаты: среди обследованных больных – 149(74,1%) мужчин и 52(25,9%) женщин, средний возраст всех больных составил 56,6±10,6 лет. ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСпST) диагностирован у 136 (67,7%) больных. Гемодинамически значимые стенозы (ГЗС) 1, 2 и 3 КА, были выявлены у 56(27,9%), 61(30,4%) и 64(30,8%) больных, соответственно. Не было выявлено ГЗС у 20(10%) больных. Тяжелое поражение КА (Syntax Score >22 баллов), было определено у 62(30,8 %) больных. Острая тромботическая окклюзия в инфаркт-ответственной КА, была выявлена у 146 (72,6%) больных. Было определено, что распространенность таких ФР, как артериальная гипертония (АГ), курение, низкая физическая активность (НФА), возрастала с увеличением числа пораженных КА. Также, больные с большим числом пораженных КА, были старше, имели более высокие цифры систолического артериального давления (САД), и большее число одновременно имеющихся ФР. После проведения многофакторного анализа, лишь возраст и число имеющихся у больных ФР имели независимую связь с распространенностью поражения КА. У больных с Syntax Score >22 баллов, по сравнению с больными Syntax Score £22 баллов, значительно чаще выявляли АГ, ожирение, сахарный диабет (СД), они чаще имели в рационе недостаток потребляемых фруктов и овощей (НПФиО). Также, они были значительно старше, имели более высокие значения САД, большее число ФР. Многофакторный анализ показал, что лишь АГ, СД и возраст имеют независимую связь с тяжелыми формами поражения КА (Syntax Score > 22 баллов). У больных, имеющих острую окклюзию КА, значительно чаще выявлялись следующие ФР: курение, НФА, СД. Они также имели большее число ФР. После многофакторного анализа – курение и НФА были независимо связаны с острой окклюзией КА.
Заключение: такие факторы риска как возраст, АГ, СД, НПФиО и число сочетающихся у больного ФР могут иметь независимую связь с объемом и распространенностью поражения КА. В свою очередь, курение и НФА имеют независимую связь с наличием у больного острой тромботической окклюзии в КА, клиническим проявлением которой, как правило, является развитие ОКСпST и крупноочаговый ИМ. Очевидно, что полученные данные свидетельствуют о необходимости проведения более глубоких и масштабных исследований в заданном направлении, для более полного понимая роли ФР   в отношение развития коронарного атеросклероза и тромбоза. В конечном счете, это позволит повысить эффективность мер по первичной профилактике сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. 
Ключевые слова:
• сердечно-сосудистые факторы риска
• поражение коронарных артерий
• острый коронарный синдром
• коронарография

Цель: представить пятилетний опыт лечения сосудистого спазма у пациентов перенесших субарахноидальное кровоизлияние (САК) на фоне разрыва аневризмы головного мозга.
Материалы и методы: с 2007 по 2013 гг. в клинике было прооперировано 178 пациентов в остром периоде САК (87 больным выполнено клипирование аневризмы, 91 – эндоваскулярная эмболизация). 
Результаты: сосудистый спазм по данным транскраниальной допплерографии (ТКДГ) наблюдали у 85% больных. Легкая степень вазоспазма наблюдалась у 55% пациентов, умеренная –  у 31,8 %, а у 13,2% больных вазоспазм был выраженный. Химическая ангиопластика выполнена 20 пациентам. Клинические проявления вазоспазма в виде ишемических неврологических расстройств наблюдались у 8 больных. Пяти из них была выполнена баллонная ангиопластика интракраниальных артерий. У 2 пациентов вазоспазм явился причиной летального исхода. У 3 спазм явился причиной грубой инвалидизации. В одном случае при выполнении баллонной ангиопластики произошел фатальный разрыв  средней мозговой артерии (СМА). 
Выводы: лечение вазоспазма у пациентов перенесших САК остается сложной задачей  и требует мульдисциплинарного подхода и комплексной терапии. 
Ключевые слова:
• субарахноидальное кровоизлияние
• сосудистый вазоспазм
• интенсивная терапия САК
• эндоваскулярная эмболизация

Importance: despite generally promising outcomes after stenting for unprotected left main coronary artery (ULMCA) disease, the ULMCA bifurcation lesions remain challenging, and their restenosis rate is still relatively high. 
Objective: aim of the current study was to analyze possible factors influencing one year MACE rate in distal ULMCA patients.
Design, setting and patients: from year 2002 until end of year 2011 at Latvian Centre of Cardiology, Pauls Stradins Clinical University hospital in ULMCA registry 1052 patients were enrolled. 
Interventions: In 723 patients distal bifurcations were treated, out of them in 449 patients one year follow-up were completed and those patients were included in current analyses.
Main outcome measures: cardiac death, target vessel revascularization (TVR), target lesion revascularization (TLR),  major cardiac adverse events (MACE) were assessed at one year.
Results: two stent technique was used in 8,5% of cases. MACE, cardiac death, TVR and TLR rates at one year was 15,6%, 2,9%, 4,7% and 12,9%, respectively. Cardiac death was associated with diabetes mellitus and NSTEMI, however, TLR was associated with SYNTAX score ³30. MACE was associated with NSTEMI and 2 stent technique. True bifurcation was not associated with adverse cardiovascular outcomes.
Conclusions: Use of two stent technique and NSTEMI at presentation were associated of MACE at one year in distal ULMCA patients.
КEY-WORDS:
• stenting 
• left main coronary artery
• left coronary artery bifurcation

В статье приведены мировые данные, посвященные эндоваскулярному лечению острой тромботической или тромбоэмболической окклюзии верхней брыжеечной артерии. Описаны различные методы внутрисосудистых вмешательств при остром нарушении мезентериального кровообращения: механическая и реолитическая тромбэктомия, ретроградное стентирование, тромболитическая терапия и ряд других. Эндоваскулярное вмешательство, по мнению ряда авторов, можно рассматривать как вариант выбора в лечении пациентов в стадии ишемии кишечника.
Ключевые слова:
• острое нарушение мезентериального кровообращения
• эндоваскулярное лечение

Заболевания системы органов кровообращения в течение нескольких десятилетий являются одной из основных причин смерти и инвалидизации населения во многих странах мира. В Российской Федерации растет как количество случаев впервые выявленной ишемической болезни сердца, так и смертность трудоспособного населения от этой патологии. В клинической практике в настоящее время используются различные методы лучевой диагностики, позволяющие оценить состояние сердца и коронарных сосудов, определить локализацию и объем поражений. В доступной научной литературе, однако, мы не обнаружили данных о методах исследования, которые позволили бы выявить корреляционную связь между рентген-анатомическим состоянием коронарных сосудов и структурно-функциональным состоянием сердечной мышцы. Таким образом, очевидна необходимость проведения комплексного научного исследования, результаты которого позволят на основе данных обследования при помощи методов лучевой диагностики объективно оценить уровень обменных процессов и структурно-функциональное состояние кардиомиоцитов у кардиологических больных. Это будет способствовать повышению точности и информативности диагностики, а также повышению контроля эффективности проводимой терапии и уровня качества жизни больных с кардиальной патологией. 
Ключевые слова:
• миокард
• коронарные сосуды
• ишемическая болезнь сердца 
• инвазивные и неинвазивные методы визуализации
• ангиография

В обзоре предоставлены данные литературы о гепарин-индуцированной тромбоцитопении, её формах, патогенезе развития состояния и её клинических проявлениях. Рассмотрены варианты лечения этого осложнения и положения рекомендаций Американской коллегии врачей специалистов по заболеваниям органов грудной клетки (АССР), принятые на IX Конференции по антитромботической терапии и профилактике тромбозов в 2012 году.
Ключевые слова:
• гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ)
• кардиохирургия 
• лечение 
• профилактика

Цель: представление клинического случая о 5-летнем опыте регионарного (артериальная химиоэмболизация) лечения пациента с изолированным поражением печени метастазами меланомы кожи.
Материалы и методы: в 1994 г. у пациентки выполнено иссечение меланомы кожи в правой лопаточной области. Иного лечения не получала. При обследовании в 2006 г. выявлены метастазы опухоли в печени. Проведено 5 курсов химиотерапии аранозой, темодалом с включением канглайта. Всю правую долю, деформируя ее, занимает многоузловая опухоль 16,5´14,5´18.5 см. Проведено 2 курса химиоэмболизации печени в 2008 г.
Результаты: в течение 5 лет не было выявлено признаков прогрессирования в печени.
Выводы: трансартериальная химиоэмболизация создает оптимальные возможности для эффективной доставки лекарственных средств и эмболизирующих частиц в опухоль пораженного органа, в частности, в печень. В дополнение к хирургии (при резектабельных образованиях) и системной химиотерапии, вышеупомянутые возможности регионарной трансартериальной терапии предоставляют новую перспективу длительного паллиативного лечения пациентов с метастатической меланомой.
Ключевые слова:
• трансартериальная химиоэмболизация
• меланома кожи 
• метастазы
• печень

Представлен случай паллиативного стентирования выводного отдела правого желудочка (ВОПЖ) при атрезии легочной артерии (АЛА) в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП), когда радикальная коррекция порока из-за малой массы тела и тяжести состояния сопровождалась бы высоким риском. 
Стентирование ВОПЖ у новорожденных и детей с низкой массой тела выполняется редко и докладывается только в виде клинических случаев. Особенность данного случая в том, что вмешательство выполнено у пациента с низкой массой тела в возрасте до года (возраст 6 месяцев, масса тела 3 кг) после проведенной ранее операции по созданию центрального аорто-легочного анастомоза и последующей паллиативной реконструкции путей оттока из правого желудочка.
Ключевые слова:
• врожденные пороки сердца
• атрезия легочной артерии
• стентирование выводного отдела правого желудочка

Статья содержит описание клинического случая успешного лечения пациентки с ножевым ранением поверхностной бедренной артерии в гунтеровом канале с помощью непокрытого стента. В то время как стентирование обычно применяется по поводу разрыва и/или диссекции интимы крупных артерий вследствие закрытой травмы, иногда подобная морфологическая картина ранения позволяет выполнить обычное стентирование. В нашем случае по данным первичной ангиографии имело место небольшое боковое повреждение артерии с вдавлением участка артериальной стенки внутрь просвета сосуда, приводящего менее чем к 50% стенозу артерии на фоне отсутствия активной экстравазации. Перед стентированием выполнялась безуспешная попытка устранить диссекцию интимы путем баллонной ангиопластики. Хороший окончательный ангиографический и функциональный результат с быстрым полным восстановлением пациентки позволил нам сделать вывод о возможности использования непокрытого стента в определенных случаях со специфической морфологической картиной повреждения.
Ключевые слова:
• повреждение сосуда
• эндоваскулярная хирургия
• интервенционная радиология
• стент
• ангиография