Диагностическая и интервенционная радиология 2015
№01 2015

Результаты:

Possibilities of endovascular treatment of atherosclerotic lesions of the abdominal aorta

*Ivanov V.A. – MD, PhD, professor
  Pinchuk O.V. – MD, PhD, professor
  Ivanov A.V. – MD
  Rakov A.A. – MD

3rd Central Military Clinical Hospital named after A.A.Vishnevsky of Ministry of Military Defence, Russian Federation
pos.Novy, p/o Arkhangelsk,  Krasnogorsk district, Moscow region, Russian Federation, 143420

ABSTRACT:
The article presents the experience of endovascular treatment of abdominal aortic atherosclerotic lesions using different types of stents, performed in the Central Military Clinical Hospital named after A.A.Vishnevskogo.
Materials and methods: nine patients underwent 11 operations – stenting of aorta. Direct stenting of terminal aorta was performed in 5 patients, 4 – bifurcation stenting of aorta and both iliac arteries. Endovascular surgery combined with the "open" reconstruction of arteries below the inguinal ligament (hybrid operation) were performed in 2 cases.
Results: technical perioperative success of interventions with the restoration of the aortic lumen was achieved in all cases. Our experience in endovascular treatment of atherosclerotic lesions of the abdominal aorta, allows to characterize this surgical intervention as a highly effective and low-impact.

Введение

Первые сообщения об успешном рентгенэндоваскулярном лечении атеросклеротического поражения брюшной аорты появились в начале 80-х годов прошлого века [1,2]. В настоящее время опыт подобных операций в некоторых крупных клиниках достигает нескольких десятков [3,4].
Практически с равным успехом выполняются стен-тирования и при изолированном окклюзионно-сте-нотическом поражении аорты, и при вовлечении ее бифуркации с проксимальными отделами общих подвздошных артерий [5,6]. Эндоваскулярное лечение атеросклеротического поражения брюшной аорты с использованием различных типов стентов признано безопасным и эффективным, с высоким процентом непосредственного технического успеха и неплохими отдаленными результатами. Первичное стентирование аорты должно рассматриваться в качестве метода выбора первичного лечения для атеросклеротических поражений аорты [7,8]. Вместе с тем, многие вопросы преимущества различных видов стентов, необходимость использования графтов, некоторые технические особенности вмешательства до сих пор не нашли своего однозначного решения [9,10].
В Центральном военном клиническом госпитале им. А.А. Вишневского первая операция рентгенэндоваскулярного бифуркационного стентирования аорты была выполнена более десяти лет назад. В течение прошедшего периода пациент перенес повторные эндоваскулярные вмешательства вследствие прогрессирования облитерирующего атеросклероза.

Клинический пример 1
Больной Б., 1940 г.р., и/б 10448. В июне 2003 г. по поводу атеросклеротического поражения бифуркации брюшной аорты (стеноз просвета аорты ниже устья нижней брыжеечной артерии до 30%, стеноз проксимального отдела правой подвздошной артерии до 60%, субтотальный  стеноз левой подвздошной артерии) перенес первичное рентгенэндоваскулярное вмешательство. В зоне пораженного сегмента аорты и подвздошных артерий выполнено прямое одномоментное стентирование терминального отдела аорты и проксимальных отделов обеих общих подвздошных артерий (техникой «целующихся» баллонов) с имплантацией двух стентов ISTHMUS  длиной 58 мм диаметром  9,0 мм справа и 8,0 мм слева (давление – 8–10 атм, время – 25–35 сек).
В январе 2006 г. (и/б 1942) у пациента на фоне рецидива перемежающейся хромоты ангиографически диагностированы рестенозы в стентах с сужением просвета справа – 50%, слева – 90%. В зоне рестенозов выполнена дилятация баллонными катетерами 9,0´40,0 с последующим рестентированием (методикой «целующихся» стентов) двумя стентами ISTHMUS  длиной 39 мм – диаметром 10 мм (давление 8–10 атм., время – 25–35 сек).
В марте 2009 г. этому же больному (и/б 6621) была выполнена контрольная ангиография. Был выявлен стеноз инфраренальной аорты с сужением просвета 60–70% (рис.1). Под местной анестезией пунктирована левая бедренная артерия установлен интродьюсер. Баллонным катетером 12,0´40,0 выполнена дилятация стеноза аорты с имплантацией стента (рис.2).
Следующим этапом выполнены дилятации имплантированного стента в проксимальном и дистальном отделах (рис.3,4).
По окончании вмешательства интродьюсер удален. Пункционные отверстия ушиты устройствами SUPER-STICH. Гемостаз. Асептические давящие повязки. Больной перенес вмешательство удовлетворительно. Выписан на амбулаторное лечение на 3-и сутки после перенесенного вмешательства.
К настоящему времени в госпитале выполнено всего 11(9 пациентов) операций рентгенэдоваскулярного стентирования аорты по поводу  атеросклеротического поражения. Среди больных 7(77,8%) были мужчины и 2(22,3%) женщины, в возрасте от 54 до 74 лет. Средний возраст составил 61,7±8,2 лет. Исходная критическая ишемия нижних конечностей  была диагностирована у 5 больных (боли покоя у 3 пациентов,  у 2 – трофические изменения на стопе). В остальных 4 наблюдениях исходная степень ишемии была IIБ ст. (А.В. Покровскому-R. Fontаinе). Прямое стентирование терминального отдела аорты было выполнено у 5 больных, у 4 – бифуркационное стентирование аорты и обеихподвздошных артерий. Рентгенэндоваскулярная операция сочеталась с «открытой» реконструкцией артерий ниже уровня паховой складки (гибридные операции) в 2 наблюдениях.
Технический периоперационный успех вмешательства с восстановлением просвета аорты был достигнут во всех случаях. Серьезных осложнений, потребовавших специфического лечения или хирургического вмешательства, не было.
В качестве клинических примеров приводим два наблюдения успешного стентирования брюшной аорты.

Клинический пример 2
Больная Б., 1954 г.р., и/б 14138, находилась на лечении по поводу облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, хронической артериальной недостаточности IIБ.
При рентгенконтрастной ангиографии (пункционный доступ через правую общую бедренную артерию) выявлена изъязвленная атеросклеротическая бляшка инфраренального отдела аорты с сужением просвета 80% (рис.7). Под местной инфильтрафионной анестезией выполнено выделение левой поверхностной бедренной артерии и ее артериотомия. Через артериотомическое отверстие в брюшной отдел аорты проведено доставляющее устройство со  стентом SINUS-AORTA (26,0´70,0 мм), выполнена имплантация стента в инфраренальный отдел аорты (рис.8).
Дилатация дистального отдела стента баллонным катетером 12,0´60,0 мм (рис.9). Контрольная аортограмма: просвет аорты восстановлен (рис.10). Артериотомические отверстия ушито атравматическим материалом «Prolen 6/0». Контроль на гемостаз линия швов состоятельна. Послойное ушивание раны, дренаж. Асептическая повязка. Правосторонний артериальный доступ закрыт устройством STARCLOSE.
Пациентка перенесла вмешательство удовлетворительно. Ближайший послеоперационный период без осложнений. На 4-е сутки больная выписана на амбулаторное лечение.

Клинический пример 3
Больного И., 74 г., и/б 29784. Пациент поступил с жалобами на снижение толерантности нижних конечностей к физической нагрузке; перемежающуюся хромоту на расстояние до 50 метров, повышенную чувствительность нижних конечностей к холоду, «зябкость» стоп. На основании клинических данных и результатов инструментального обследования установлен основной диагноз: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Критический стеноз инфраренального отдела аорты. ХАН–IIБ ст. Характер поражения брюшной аорты верифицирован рентгенконтрастной ангиографией (рис.11).
Возраст больного и сопутствующие заболевания (ИБС, постинфарктный кардиосклероз (2011 г.), желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия. Операция аорто-коронарного шунтирования, три аутовенозных шунта с маммарокоронарным анастомозом (2012 г.). НК-IIА. ХСН-3 ФК. Гипертоническая болезнь II ст., артериальная гипертензия 3, риск 4) обуславливали очень высокий риск открытого реконструктивного вмешательства на аорте.
Решение консилиума главных специалистов госпиталя:  рентгенэндоваскулярная коррекция.
09.12.13. под местной инфильтрационной анестезией было выполнено выделение правой общей бедренной артерии. Через артериотомическое отверстие в брюшной отдел аорты по проводнику Amplatz SuperStiff 0,038’’ длиной 260 см проведено достав-ляющее устройство с аортальным стентом «Sinus-aorta» 16×40 мм. Выполнена имплантация стента в зоне стеноза, с последующей баллонной дилатацией в стенте латексным баллонном (рис.12,13). Контрольная ангиография подтвердила адекватное восстановление просвета брюшного отдела аорты (рис.14).
Артериотомическое отверстие ушито нитью 6/0.  Наложены швы на рану правого бедра. В послеоперационном периоде отмечено появление пальпаторной пульсации на артериях обеих стоп. На четвертые сутки неосложненного послеоперационного периода пациент переведен в филиал госпиталя для реабилитационного лечения.
Наш опыт рентгенэндоваскулярного лечения атеросклеротических поражений брюшной аорты, позволяет характеризовать данное хирургическое вмешательство как высокоэффективное и малотравматичное. При отсутствии серьезных осложнений получено достоверное улучшение артериального кровотока нижних конечностей. Эндоваскулярные вмешательства на брюшном отделе аорты должны быть методом выбора, особенно у пациентов старшей возрастной группы с выраженной сопутствующей патологией.