Диагностическая и интервенционная радиология 2015
№01 2015

­­­Резюме:
Цель: определить показания к использованию  техники ретроградной реканализации окклюзированного участка тибиальной артерии через коллатеральную ветвь.
Материалы и методы: пациентка, 71 год  поступила с жалобами на  боли в покое в правой стопе,  похолодание, отсутствие чувствительности на пальцах обеих стоп, почернение I пальца правой стопы с ишемической гангреной 1-го пальца правой стопы.  Мультиспиральная  компьютерно-томографическая ангиография нижних конечностей: выявлена окклюзия артерии голени с обеих сторон. РСД на правой ПББА – 80  мм рт. ст., (ЛПИ = 0,55), на ЗББА –  50 мм рт. ст., (ЛПИ = 0,33). Диагностическая ангиография: окклюзия малоберцовой  артерии и ЗББА на всем протяжении,  окклюзия проксимальной и средней части ПББА.  Выполнена ретроградная реканализация окклюзированной части артерии чресколлатеральным доступом.
Результаты:  проходимость ПББА восстановлена на всем протяжении до стопы. РСД на ПББА 140 мм рт. ст., (ЛПИ = 0,9), на ЗББА РСД  – 100 мм рт. ст., (ЛПИ=0,6).
Выводы: трансколлатеральный  доступ является дополнительным  методом реваскуляризации, что повышает частоту технического успеха после неудачной антеградной реваскуляризации и данный метод может быть альтернативой  к ретроградным доступам. 

Transcollateral retrograde recanalization and balloon angioplasty in patients with critical ischemia of shin

*Tursunov B.Z. – MD, PhD, professor
  Usmanov H.H.  –  MD, PhD,  chief medical officer
  Temirov S.N.  – MD, PhD

Central |Hospital of the Ministry of Internal Affairs, Republic of Uzbekistan
2, Chimbay str., Almazarovskiy region, Tashkent, Uzbekistan

ABSTRACT:
Aim: was to determine indications for use of the technique of retrograde recanalization of the occluded portion of the artery through tibial collateral branches.
Materials and methods: 71 years old patient, was admitted with complaints of pain at rest in the right foot, cold, lack of sensitivity of fingers of both feet, blackening of hallux of the right foot with ischemic gangrene of 1 toe of right foot. Multislice computed tomography angiography of lower limbs revealed shin artery occlusion on both sides. Regional systolic pressure (RSP) on the right anterior tibial artery (ATA) – 80 mm Hg., (ancle-brachial index  (ABI) = 0.55) for posterior tibial artery (PTA) - 50 mm Hg., (ABI = 0.33). Diagnostic angiography: fibular artery and PTA occlusion throughout, occlusion of proximal and middle parts of ATA. We performed retrograde recanalization of the occluded artery of the transcollateral approach.
Results: ATA patency restored all the way to the foot. RSP to ATA 140 mm Hg., (ABI = 0.9) for PTA RSP was 100 mm Hg., (ABI = 0.6).
Conclusions: transcollateral approach is an additional method of revascularization, which increases the rate of technical success after a failed antegrade revascularization, and this method can be an alternative to the retrograde approach.

Введение

Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК), связанная  с атеросклеротической окклюзией артерий голени, является типичным для больных сахарным диабетом и  представляет основную причину нетравматической ампутации нижних конечностей [1]. КИНК является жизнеугрожающим состоянием с частотой ампутации выше коленного сустава от 70% до 95%,  при несоответствующей реваскуляризации. Хирургическая реваскуляризация пораженной конечности снижает риск ампутации до 24–28%, но сопровождается высокой частотой периоперационных осложнений от  8–37%  и летальности от  4–18% [2,3]. Поэтому, баллонная ангиопластика в этих ситуациях, в силу своих возможностей и безопасности, стала единственной альтернативой для спасения конечности   [4–6].
С другой стороны,  ангиопластика у пациентов  КИНК может быть очень сложной процедурой вследствие большой протяженности окклюзированного сегмента и степени кальцинирования стенок артерии [7]. Сложные поражения тибиальных артерий часто удается реканализировать с помощью эндоваскулярной  техники, но восстановление кровотока с помощью антеградного доступа терпит неудачу до 20% случаев [8,9]. Планирование  комплексного антеградного, субинтимального  и ретроградного доступа в таких случаях может дать желаемый результат. В литературе  описаны альтернативные методы реваскуляризации, когда стандартные методы безуспешны, такие как трансколлатеральные методы реваскуляризации [10],  подошвенно-петлевая техника [9,10] и транспедальные пункции артерий [11]. Ретроградная реваскуляризация обычно требует наличия интактной артерии для интралюминарного и субинтимального доступа. При этом данный метод  в 2% наблюдений сопровождается  риском  больших осложнений (окклюзия пунктированной артерии) и 7% случаев риском малых осложнений (перфорации артерии, гематома на месте пункции) [12].
В связи с тем, что чресколлатеральная реваскуляри-зация при определенных условиях может явиться единственным способом сохранения конечности, мы описываем технику ретроградной реканализации окклюзированного участка тибиальной артерии через коллатеральную ветвь.  Использование этой методики показано при выраженной ишемии стопы  и отсутствии других условий для реканализации окклюзированного сегмента артерии.

Клиническое наблюдение
Пациентка, 71 год, обратилась в ЦГ МВД РУз 10.01.
2014 г. с ишемической гангреной 1-го пальца правой стопы.
Жалобы при поступлении: боли в покое в правой стопе,  похолодание, отсутствие чувствительности на пальцах обеих стоп,  почернение I пальца правой стопы,  общую слабость.
Из анамнеза: в течение многих лет страдает  сахарным диабетом II типа. Инсулинпотребное состояние. Боли в покое в правой нижней конечности начались более 1 месяца назад, гангрена I пальца − 20 дней назад, находилась на лечении в Центре эндокринологии, где выполнена мультиспиральная  компьютерно-томографическая ангиография нижних конечностей и выявлена окклюзия артерии голени с обеих сторон. Состояние больной  при поступлении средней тяжести, в сознании.
При осмотре: нижние конечности симметричны, несколько атрофичны, кожа бледной окраски, сухая, стопы на ощупь − холодные.  Отмечается сухая гангрена ногтевой фаланги и коагуляционный некроз кожи подошвенной поверхности I пальца правой стопы до ее основания  без признаков инфицирования. Определяется мацерация кожи в межпальцевых пространствах. Пульсация на артериях  стоп не определяется, РСД на правой ПББА  80  мм рт. ст., (ЛПИ = 0,55), на ЗББА −50 мм рт. ст., (ЛПИ = 0,33). Тесты в пределах нормы. ЭКГ без патологии. ЭХОКГ – патологических изменений не выявлено.
Цветовое дуплексное сканирование  БЦА  гемодинамически незначимые стенозы сонных артерий.
Диагностическая ангиография: Произведена антеградная пункция и катетеризация правой общей бедренной артерии, определяются гемодинамически незначимые стенозы бедренно-подколенного сегмента (рис.1 а,б), окклюзия малоберцовой артерии и ЗББА на всем протяжении,  окклюзия проксимальной и средней части ПББА (рис.1 в, г). Учитывая окклюзию задней большеберцовой и малоберцовой артерии на всем протяжении, контрастирование дистальной части передней большеберцовой артерии решено произвести реканализацию окклюзированного участка ПББА (белые стрелки). Многократные попытки реканализации через устье ПББА антеградным путем не увенчались успехом  (рис.1 г), в связи с чем  проводник Pilot 150 фирмы Abbot проведен в ПББА дистальнее окклюзированного участка через крупную коллатеральную ветвь и проводник проведен  ретроградно через окклюзированный участок ПББА и выведен в подколенную артерию (рис. 1 д), определена точка выхода проводника (рис.1е) и антеградным путем  проведен другой проводник Pilot 150 фирмы Abbot (Netherlands) через окклюзированный участок (рис.1 е) и произведена балонная ангиопластика окклюзированного участка ПББА баллоном Invatech Pacific plus (Medtronic, USA) размерами 2´80 мм (рис. 1 ж). На контрольном снимке проходимость ПББА восстановлена на всем протяжении до стопы (рис.1 з,и).  Катетеры удалены. Гемостаз с помощью давящей повязки.
Послеоперационный  период без осложнений, болей в покое нет. РСД на ПББА – 140 мм рт. cт., (ЛПИ= 0,9), на ЗББА РСД –100 мм рт. ст., (ЛПИ=0,6).
Повторный осмотр через месяц – жалоб нет. Некротические участки на правой стопе отпали, имеется небольшая гранулирующая рана на подошвенной поверхности I пальца правой стопы, пульсация на ПББА четкая, РСД и ЛПИ без изменений.
Осмотр через 6 месяцев: жалоб нет, пульсация на правой ПББА отчетливая, рана правой стопы полностью зажила.

Обсуждение

Доказано что эндоваскулярные вмешательства при окклюзионно-стенотических поражениях артерий нижних конечностей возможны, безопасны и стали особенно востребованным, у больных сахарным диабетом и критической ишемией нижних конечностей [9]. Это особенно важно при поражении тибиальных артерий, при котором возможности открытой хирургии резко ограничены и удовлетворительный результат при неосложненной хирургической реваскуляризации достигает до 14% [13].
Основная проблема эндоваскулярной реваскуляризации при окклюзионно-стенотических поражениях тибиальных артерий – это высокая частота технической неудачи при антеградной реканализации длинных окклюзий. Субинтимальное прохождение через окклюзированный участок  применяется как альтернативный доступ, но низкая вероятность повторного вхождения в просвет артерии ограничивает широкое применение данного метода и даже разработанный новый инструментарий для повторного вхождения не всегда гарантирует удачный результат из-за малого диаметра тибиальных артерий [14]. Использование вибрационных катетеров, которые дают хороший результат интралюминарной реваскуляризации, ограничено их дороговизной [15].
Таким образом, если антеградный доступ потерпел неудачу, появляется необходимость использования дополнительного доступа. В таких случаях  ретроградная реканализация  достигается  через катетеризацию артерии стопы и задней большеберцовой артерии [12,16]. Но доступы  через эти артерии сложны из-за малого их диаметра, кроме этого перфорация, диссекция и острая  окклюзия артерий являются основными осложнениями, которые возникают при этом доступе [12,17].
 В связи с этим, некоторые авторы  предлагают доступ без интродьюсера, когда микропроводник вводится прямо через пункционную иголку и по которому вводится баллонный катетер [12]. Другие авторы решают эту проблему с помощью новых подходов, таких как техника создания петли в плантарной дуге и трансколлатеральная ангиопластика, что было описано не только для тибиальных артерий, также для коронарных  и почечных артерий [17–19].
В нашем случае  чрезколлатеральный доступ использован для ретроградной реканализации окклюзированной части артерии, так как интралюминарный и субинтимальный доступы потерпели неудачу, и он был оптимальным методом среди альтернативных доступов, позволившим выполнить эндоваскулярную реваскуляризацию и сохранить конечность.  В отличие от других авторов, которые предлагают вводить дилатационный  баллон через коллатеральную артерию, мы реканализировали окклюзировнный участок с помощью микропроводника и после прохождения проводника через окклюзированный участок, антеградным путем проводили проводник и дилатационный катетер и произвели баллонную ангиопластику. На наш взгляд, трансколлатеральный доступ имеет некоторые преимущества: нет необходимости менять позицию пациента и  подготовку другого места  пункции.  При этом данный  метод имеет и некоторые недостатки, главным из которых является наличие достаточно развитой коллатеральной артерии без сильных деформаций и острых углов. Кроме этого, для трансколлатерального доступа необходимы длинные катетеры и проводники, что повышает стоимость вмешательства, развитие  спазма тонких коллатеральных артерий повышает сопротивление к катетерам, что также препятствует прохождению проводника, но может разрешиться введением спазмолитиков.
Таким образом,   трансколлатеральный  доступ является дополнительным  методом реваскуляризации, что повышает частоту технического успеха после неудачной антеградной реваскуляризации и данный метод может быть альтернативой  к ретроградным доступам.