Диагностическая и интервенционная радиология 2015
№01 2015

Результаты:

Pseudoaneurysm of common hepatic artery: endovascular treatment

  Shipovskiy V.N. – MD, PhD, professor
*Mamaeva D.A. – MD, postgraduate

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University,
Chair of Surgical Diseases №1, of Pediatric Faculty, Moscow
1, Str. Ostrovityanova, Moscow, Russian Federation, 117997

ABSTRACT:
Case report of successful endovascular treatment of pseudoaneurysm of  common hepatic artery (patient underwent laparoscopic gastrectomy, cholecystectomy with lymph node dissection in treatment of gastric adenocarcinoma) is presented.
Materials and methods: patient E., 61 year. In anamnesis: ulcer disease for the period of 8 years. In 2013, gastric adenocarcinoma T4N0M0 had been revealed and in january 2014 patient underwent laparoscopic gastrectomy, cholecystectomy with lymph node dissection D2. Post-operative period was complicated by thrombosis of left branch of portal vein, external biliary fistula, left subdiaphragmatic abscess with further drainage. During CT-angiography - adenoma of left adrenal gland and aneurysm of proper hepatic artery were revealed. Selective angiography revealed aneurysm of common hepatic artery in middle third, sized 10´20 mm. Patient underwent double-staged treatment. Primary patient underwent embolization of aneurysm with Azur-18 coils, but aneurysm cavity had incomplete thrombosis. As a second stage patient underwent stent-graft implantation in hepatic artery.
Results: stent implantation was uncomplicated, aneurysm was excluded from blood flow. Patient was discharged in good condition, without any additional operation. Control angiography was performed in 3 months and thrombosis of stent with collateral blood flow were revealed.

Введение

Ложные аневризмы висцеральных артерий –  редкое заболевание, причиной которого чаще всего является ятрогенное (интраоперационное) повреждение артериальной стенки. В мировой и отечественной литературе описаны единичные примеры. При этом данное заболевание может осложниться массивной кровопотерей и привести к смерти пациента. В нашей практике ложная аневризма печеночной артерии выявлена впервые. Представляем вашему вниманию описание клинического случая.

Материалы и методы

Больной Е., 61 год, поступал в ГКБ № 57 г. Москвы в плановом порядке  15.05.2014. При поступлении жалоб не предъявлял. Из анамнеза страдает язвенной болезнью желудка 8 лет. В 2013 г. выявлена аденокарцинома тела желудка, T4N0M0, выполнена лапароскопическая гастрэктомия, холецистэктомия, лимфоаденодиссекция D2  (январь 2014 г.). Послеоперационный период осложнился тромбозом левой ветви воротной вены, наружным желчным свищем, поддиафрагмальным абсцессом слева, который был дренирован. При обследовании по данным КТ-ангиографии выявлена аденома левого надпочечника и аневризма собственной печеночной артерии. Госпитализирован для дообследования и решения вопроса об оперативном лечении. При УЗИ лоцировать аневризму печеночной артерии четко не удалось. В плановом порядке выполнена селективная артериография, при которой выявлена аневризма общей печеночной артерии в средней порции, 10´20 мм (рис. 1). Диагноз подтвержден при КТ с контрастированием. Пациенту было решено выполнить оперативно лече-ние – эмболизацию псевдоаневризмы. 29.05.2014 г. левым трансаксилярным  доступом установлен интродьюсер 6F. Селективно в стволе чревного ствола установлен гайд-катетер 6JR. Суперселективно проводник 0,014” проведен в полость аневризмы. Установлены две спирали Azur-18 (Terumo), 0,4´4 см и 0,8´14 см. Через 20 мин. выполнена контрольная ангиография − тромбоз основной полости аневризмы на 90% (рис. 2). Послеоперационный период протекал без осложнений. Жалобы пациент не предъявлял. Учитывая широкую шейку аневризмы и возможность миграции спиралей от дальнейшей эмболизации решено отказаться.
С целью контроля остаточной полости псевдоаневризмы пациенту через 8 дней  была выполнена повторная артериография. Выявлено, что аневризма в области шейки не тромбирована, спирали Azur -18 располо-жены вне зоны контрастирования псевдоаневризмы (рис. 3). Подтекания контрастного вещества за пределы аневризмы и артерии не выявлено. Ангиографическая картина расценена, как миграция спиралей Azur -18 из контрастированного сегмента аневризмы в тромботические массы псевдоаневризмы периартериального пространства. Было решено выполнить имплантацию стент-графта.  Из левого трансаксилярного  доступа установлен интродьюсер 6F. Селективно в чревный ствол установлен гайд-катетер 6JR. Проводник Asashi 0,014’’ проведен в дистальную порцию ветви печеночной артерии. По проводнику без технических проблем проведен стент-графт 4,0 ´18,0 мм (Boston Sientiphic) и раскрыт в зоне шейки аневризмы под давлением 8 атмосфер. Контрольная артериография: аневризма не контрастируется, затеков контрастного вещества не отмечается (рис. 4). Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан на 3 сутки в удовлетворительном состоянии. Через 3 мес. пациент повторно был госпитализирован для выполнения контрольной артериографии. Жалобы пациент не предъявлял. Выявлено, что общая печеночная артерия не контрастируется в проксимальной трети (2 см) – тромбоз стент-графта. Однако дистальные отделы печеночной артерии заполняются по коллатеральным ветвям (рис. 5).

Обсуждение

В настоящий момент в мировой и отечественной литературе отсутствует большое количество наблюдений по ведению и лечению данной группы больных. Обычно рассматриваются висцеральные артерии органов брюшной полости в целом. Аневризмы печеночной артерии описываются редко. Превалируют статьи с одним или несколькими наблюдениями. Но прослеживается общая тенденция. Если в конце XX столетия Wagner W.H. с соавт. предлагают только открытые хирургические вмешательства, такие как лигирование общей печеночной артерии, акцентируя внимание на отсутствие некроза печени при перевязке печеночной артерии [1], то уже в 2001 г.  выходят работы Hossain A. с соавт. и Kasirajan K. с соавт., которые  описывают успешные случаи эндоваскулярного лечения (эмболизации) аневризм висцеральных артерий, и делают вывод о том, что эмболизация аневризм висцеральных артерий (в том числе печеночных) – это альтернативный метод лечения пациентов [2,3].
В 2002 г. Gabelmann A. с соавт. описывает хорошие отдаленные результаты эмболизации аневризм висцеральных артерий. Из 23 случаев (3 из которых аневризма печеночной артерии) за время наблюдения (42 мес.) был выявлен только 1 рецидив заболевания. Авторы считают эмболизацию аневризм методом выбора не зависимо от локализации, этиологии и клинических проявлений заболевания [4]. Grego F.G. с соавт. представляют результаты работы, в которой сравнивают отдаленные результаты открытых шунтирующих операций и эмболизации, и делают вывод, что при эндоваскулярном лечении снижается количество осложнений и рецидивов заболевания [5]. Garg A. с соавт. описывают успешный случай эмболизации с использованием клея [6]. Sakai Н. с соавт. впервые в 2004 г. описывают успешное эндопротезирование ложной аневризмы печеночной артерии у пациентки после трансплантации печени по поводу цирроза [7]. А Jenssen  G.L.  с соавт. в 2007 г. также результативно проводят эндоваскулярное лечение больной с ложными аневризмами чревного ствола и печеночной артерии с использованием стент-графта [8]. В настоящее время для диагностики повреждения печеночной артерии S. Abbara c соавт. рекомендуют компьютерную томографию с внутривенным введением контрастного вещества. Метод позволяет верифицировать ложную аневризму, ее локализацию, определить активность кровотечения в настоящий момент. Авторы акцентируют внимание на сроках формирования ложной аневризмы, псевдоаневризма может не выявляться при обследованиях сразу и формироваться в течение несколько дней, а возможно, и месяца. Предлагаются такие варианты лечения, как протезирование артерии, изолированное интраоперационное лигирование производится только по жизненным показаниям и при  интактной воротной вене, успешно внедряется эмболизация ветвей печеночной артерии, расположенных внутрипеченочно [9].
Jecko V. с соавт. описали разрыв печеночной артерии после оперативного вмешательства по поводу люмбалгии, который привел к смерти пациентки [10],  Fatic N. с соавт. выполнили успешное протезирование печеночной артерии после резекции желудка по Бильрот-II [11]. Asai K. с соавт. произвел эндопротезирование ложной аневризмы печеночной артерии после панкреато-дуоденальной резекции у больной по поводу холангиокарциномы [12]. Lü P.H., Zhang X.C., Wang L.F. описывают 8 случаев использования стент-графта для выключения ложной аневризмы печеночной артерии. У 6 из них осложнения в ближайшем послеоперационном периоде не наблюдались, у 1 больного – окклюзия печеночной артерии, у 1 пациента – вазоспазм и эндолик. Этим больным процедура дополнялась установкой спиралей в просвет артерии. Оценка результатов произведена через 14 мес., стенозы или тромбозы стентов не выявлены [13]. Суворова Ю.А. и соавт. считают рентгенэндоваскулярный гемостаз с помощью стент-графта методом выбора в лечении массивного послеоперационного кровотечения из магистральных артерий (в том числе общей печеночной), особенно у больных с высоким хирургическим риском. Описано 2 случая успешного эндопротезирования общей печеночной артерии [14]. Также описано успешное эндопротезирование аневризмы селезеночной артерии [15]. В сентябре 2014 г. на ежегодном конгрессе эндоваскулярных хирургов CIRSE в Глазго (Великобритания), Sundeep Punamia, был опубликован стендовый доклад, в котором автор описал возможность эмболизации псевдоаневризмы печеночной артерии из чрескожно чреспеченочного доступа. Эта методика предлагается при окклюзии общей печеночной артерии, когда нет возможности выполнить эмболизацию антеградным доступом [16]. В представленном клиническом наблюдении выполнена успешная имплантация стент-графта в печеночную артерию при ложной (посттравматической) аневризме с хорошим клиническим результатом. Ангиографические результаты эндопротезирования неоднозначны в данном случае. С одной стороны после успешной имплантации произошел его тромбоз в ближайшем послеоперационном периоде. С другой стороны тромбоз стент-графта не привел к нарушению кровоснабжения печени в бассейне общей печеночной артерии из-за развития хороших коллатеральных сосудов. В итоге полость псевдоаневризмы выключена из кровотока без дефицита кровоснабжения печени. Минимальная инвазивность операции основной положительный момент для данного пациента, так как альтернативой являлось протезирование печеночной артерии через лапаротомный доступ, что тяжело выполнимо с технической точки зрения и неблагоприятно  для самого пациента в связи с выраженным рубцовым процессом в верхнем этаже брюшной полости. Выполненное стентирование позволило пациенту проводить дальнейшее лечение по онкопрограмме без риска для жизни со стороны сосудистых осложнений. Лечение ложной аневризмы печеночной артерии является редким малоизученным ятрогенным осложнением различных хирургических вмешательств и требует дальнейшего изучения.