Диагностическая и интервенционная радиология 2015
№02 2015

Резюме:

Surgical correction of post-traumatic arteriovenous fistula with help of stent-grafts

*Ivanov V.A. – MD, PhD, professor
  Pinchuk O.V. – MD, PhD, professor
  Obrastchov A.V. – MD, PhD
  Ivanov A.V. – MD

3rd Central Military Clinical Hospital named after A.A.Vishnevsky
 of Ministry of Military Defence, Russian Federation
pos. Novy, p/o Arkhangelsk,  Krasnogorsk district, Moscow region, Russian Federation, 143420

ABSTRACT:
Aim: was to assess the efficacy of surgical treatment of post-traumatic arteriovenous fistula with use of stent-grafts.
Materials and methods: stent-grafts were successfully used in treatment of 4 patients with post-traumatic arteriovenous fistula (AVF). In 2 cases AVF were located in iliac vessels, in 1 case in shin and in 1 case – thigh.  In 3 cases, appearance of AVF was a result of gunshot wound, in 1 case – stab wound.
Results: technical success was achieved in all cases. In 1 case after endovascular elimination of AVF on the level of iliac vessels, retroperitoneal hematoma with infection was revealed, that leaded to open surgical operation.
Conclusion: the use of stent-grafts in surgical correction of vessel injury can decrease operational trauma, and can achieve better clinical results and good long-term prognosis.
КEY-WORDS:
• arteriovenous fistula
• stent-graft
• trauma of the vessel

Введение

Одним из серьезных осложнений одномоментного повреждения крупной артерии и вены является образование артериовенозной фистулы (АВФ). Под этим понятием понимают патологическое прямое сообщение между артерией и веной, ведущее к току артериальной крови в венозное русло (минуя капиллярную сеть) [1]. Огнестрельные ранения крупных сосудов достаточно часто, до 26,7%, приводят к формированию АВФ [2]. Трудности хирургии травматических фистул связаны с многообразием и сложностью анатомических вариантов, особенностью создавшихся гемодинамических нарушений [3]. Развитие рентгенохирургии привело к появлению адекватной альтернативы «открытой» хирургии, связанной с использованием внутрисосудистых стентов с покрытием (стент-графтов) [4]. Однако операции с использованием стент-графтов при травматических АВФ выполняются не так часто [5]. В литературе последних лет имеются единичные описания клинических случаев успешного использования стент-графтов при АВФ аорты и нижней полой вены, подвздошных сосудов, сосудов шеи [6–9].
В ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского МО РФ» нами были успешно использованы стент-графты в лечении четырех пострадавших с посттравматическими АВФ. У двух  пациентов АВФ локализовалась на уровне подвздошных сосудов, и по одному наблюдению – сосуды голени и бедра. В трех наблюдениях повреждение магистральных сосудов было вызвано огнестрельным оружием, в одном случае – травма ножом. Технический успех операции был достигнут во всех наблюдениях. В одном случае после рентгенэндоваскулярного устранения АВФ на уровне подвздошных сосудов в связи с появлением признаков инфицирования гематомы забрюшинного пространства потребовалось открытое хирургическое вмешательство. Приводим наши клинические наблюдения успешного использования стент-графтов для устранения посттравматических АВФ на уровне подвздошных сосудов и сосудов голени.

Клинический пример 1
Пострадавший С., 1981 г.р., (и/б №21641) поступил с жалобами на «онемение», мышечную слабость в левой нижней конечности гиперестезию и «похолодание» в левой стопе. Из анамнеза известно, что месяц назад в результате нападения на улице получил пулевые ранения из пистолета в область живота. В одной из клиник г. Москвы была выполнена лапаротомия, остановка внутрибрюшного кровотечения тампонированием и дренирование брюшной полости. В ходе операции на брюшной полости развилось массивное смешанное артерио-венозное кровотечение, остановленное тампонированием. Тампоны были удалены на следующие сутки, рецидива кровотечения не возникло. При расширении двигательного режима отметил общую слабость, резкое снижение толерантности к физической нагрузке в левой нижней конечности. Госпитализирован в 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского для решения вопроса о дальнейшей лечебной тактике.
При осмотре общее состояние средней степени тяжести. Правая и левая нижние конечности одинакового размера, формы. Левая стопа бледно-синюшного цвета, холодная на ощупь. Подкожные вены левой стопы полупустые, капиллярная реакция резко замедлена. Пульсация артерий нижних конечностей справа определяется на всех уровнях, слева – ослаблена на бедренной артерии, дистальнее отсутствует. В проекции аорты, левой подвздошной, бедренной артерий выслушивается грубый высокоамплитудный систолический шум.
На ангиограммах: на уровне левой наружной подвздошной артерии имеется патологическое соустье шириной до 1,5 см с бедренной веной; имеется выраженный артерио-венозный сброс; артерии левой нижней конечности контрастируются недостаточно (рис.1). Диагностировано посттравматическое патологическое соустье между левой наружной подвздошной артерией и подвздошной веной. Принято решение об использовании стент-графта. Из-за близости соустья к классическому месту пункции бедренной артерии для рентгенохирургических вмешательств и необходимости применения интродъюсера диаметром 9F принято решение об открытой мобилизации левой поверхностной бедренной артерии в проксимальной трети. После прямой пункции поверхностной бедренной артерии в просвет ретроградно установлен интродьюсер 9F (Avanthi, Cordis). По проводнику (Emerald, Cordis) в зоне соустья позиционирован стент-графт (Jostent-GRAFT, JoMed) длиной 38 мм на баллонном катетере 7´40 мм (Opta Pro, Cordis) (рис. 2).
Однократным раздуванием баллона выполнено стентирование наружной подвздошной артерии. На контрольной ангиограмме отмечается значительный остаточный сброс крови в подвздошную вену. Дополнительными раздуваниями баллона патологический артерио-венозный сброс ликвидирован (рис. 3).
Наложены одиночные узловые швы на место пункции поверхностной бедренной артерии. Восстановлен магистральный кровоток в левой нижней конечности. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 7 сутки после эндоваскулярной операции. Через два месяца выполнена контрольная ангиография. Патологический венозный сброс отсутствует. Место шва левой поверхностной бедренной артерии не визуализируется (рис. 4). Расположение инородного тела (пули) – вне зон расположения крупных анатомических образований. Учитывая прогностические технические сложности, от удаления пули решено воздержаться.

Клинический пример 2
Пациент П., 1988 г.р., и/б 20883. Поступил в отделение сосудистой хирургии с жалобами на снижение толерантности правой нижней конечности к физической нагрузке, постоянный отек правой голени и стопы. Четыре года назад получил ножевое ранение правой голени, хирургическая обработка раны не производилась. На протяжении последующих лет появились и прогрессируют вышеперечисленные жалобы. При обследовании установлен диагноз: посттравматическая фистула между задней большеберцовой артерией и веной. При рентгенконтрастной ангиографии верифицировано наличие выраженного сброса артериальной крови в венозную систему на уровне средней трети голени (рис.5).
Принято решение о закрытии дефекта задней большеберцовой артерии с устранением АВФ стент-графтом. Этапы операции представлены на (рис. 6-8). Послеоперационный период без осложнений. Отек правой голени и стопы регрессировал. Пациент переведен на реабилитационное лечение.

Клинический пример 3
Больной Ф., 1991 г.р., и/б 21666, поступил с огнестрельным осколочным слепым проникающим ранением живота и забрюшинного пространства. При осмотре обращено внимание на резкое ослабление артериальной пульсации на правой нижней конечности и характерный симптом «дрожания» над бедренной артерией. По результатам КТ-ангиографии верифицировано наличие АФВ на уровне правых подвздошных сосудов (рис.9). Выявленное повреждение определяло чрезвычайно высокий риск при попытках активизации пациента или при развитии инфекционного процесса в забрюшинном пространстве развития профузного артериального кровотечения с фатальными последствиями. По жизненным показаниям выполнена операция – выделение правой бедренной артерии, прямая эндоваскулярная имплантация стент-графта в правую подвздошную артерию. Этапы рентгенэндоваскулярного вмешательства представлены на рисунках 10,11. Целостность правой подвздошной артерии была восстановлена, АВФ устранена (рис.12).

Заключение

Наш опыт использования современных высокотехнологичных технологий в лечении посттравматических АВФ на различных уровнях демонстрирует большие возможности эндоваскулярной хирургии. Применение стент-графтов в хирургической коррекции повреждений сосудов несравненно уменьшает травматичность хирургического пособия, способствует улучшению непосредственных результатов и отдаленного прогноза.