Диагностическая и интервенционная радиология 2015
№02 2015

Recanalization and balloon angioplasty of left brachiocephalic vein in a patient undergoing chronic hemodialysis (case report)

*Garin Y.Y. – MD1
  Asadulaev  Sh.M. – MD, PhD1
  Sukhov V. K. –  MD., Ph.D., professor1,2

1North-western State Medical University  named after I.I.Mechnikov
41, Kirochnaya  str., Saint-Petersburg,  Russian Federation, 191015
2 City hospital №2
5, Uchebnyj lane, Saint-Petersburg, Russian Federation, 194354

ABSTRACT:
One of complications of using hemodialysis catheters is stenosis or occlusion of central veins. This may cause dysfunction of an ipsilateral  arteriovenous   fistula  in  the  future. Despite of high restenosis rate – balloon angioplasty is a method of choice.
Materials and methods: we present a case report of successful recanalization and balloon angioplasty of left brachiocephalic vein in a patient, undergoing chronic hemodialysis with a functioning arteriovenous fistula on left forearm .
Results: the absence of restenosis during a year is an evidence of the effectiveness of this method as a treatment of  central vein stenosis or occlusion in order to preserve and increase duration of use of permanent vascular access.
Key-words:
• hemodialysis vascular access
• central veins’ stenosis and occlusion
• endovascular treatment of central veins

Введение

Основной причиной стенозов или окклюзий центральных вен у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе, является повреждение стенки сосуда во время катетеризации. Подобное осложнение встречается в 10-50% случаев в зависимости от места доступа, вида катетера и длительности его нахождения [1–7]. Увеличенный объем кровотока по сформированной артериовенозной фистуле на этой конечности приводит к большому подъему венозного давления и развитию клиники хронической венозной недостаточности в бассейне стенозированого сосуда [6-9]. Согласно рекомендациям The National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF KDOQI) от 2006 года баллонная ангиопластика является предпочтительным методом лечения данной патологии [10]. Ниже представлен один из клинических случаев успешной реканализации левой плечеголовной вены без рецидива в течение года.

Клинический пример
Больной И., 57 лет. 28.08.2013 года поступил в СЗГМУ им. И.И. Мечникова с клиникой венозной гипертензии в бассейне левой плечеголовной вены и функционирующей артериовенозной фистулой на левом предплечье. Из анамнеза известно, что страдает васкулитом. На хроническом  гемодиализе находится с 03.04.2013 года. В течение первых двух месяцев гемодиализ проводился с помощью двух венозных катетеров, которые были установлены в правую и левую подключичные вены.
На левом предплечье сформирована артериовенозная фистула (дата операции 24.05.2013), которая используется в качестве постоянного сосудистого доступа в отделении гемодиализа СЗГМУ им. Мечникова. После созревания фистулы катетер из левой подключичной вены был удален. Через 10 дней после начала использования артериовенозной фистулы появился приходящий отек левой руки с последующим его прогрессированием. На момент поступления у больного отмечался стойкий отек всей левой руки и частично левой половины грудной клетки с расширением подкожных вен по передней поверхности (рис. 1). Пациент предъявлял жалобы на ограничение функции левой кисти в виду выраженного отека. Во время сеанса гемодиализа отмечалось повышение венозного давления и снижение скорости кровотока по фистуле до 200 мл/мин.
Выполнена МСКТ-флебография, выявлена окклюзия левой плечеголовной вены с коллатеральным кровотоком. Определены показания к оперативному лечению. 05.09.2014 года левая плечеголовная вена была реканализована путем баллонной ангиопластики. Вмешательство было осуществлено через правый бедренный и левый подмышечный доступы.
Флебография: окклюзия левой плечеголовной вены, отток крови от верхней конечности осуществлялся через левую наружную яремную вену, вены средостения и нижнюю полую вену (рис. 2). С поддержкой гайд интродьюсером гидрофильным проводником 0,035" выполнена реканализация (рис. 3). С помощью ретривера выполнено извлечение дистального конца проводника через подмышечный интродьюсер. После смены подмышечного интродьюсера на 10Fr проведен баллонный катетер 15´60 мм и выполнена двукратная инфляция давлением 2 и 3 атм. по 5 мин. каждая (рис. 4,5). Ангиографически в месте ангиопластики визуализированы множественные диссекции без ограничения магистрального кровотока (рис. 6). Операция прошла без осложнений. Учитывая оптимальный результат ангиопластики, от стентирования решено было воздержаться. После окончания операции было отмечены признаки регресса отека левой руки (мацерация кожи и увеличение объема активных движений левой кисти). В тот же день через фистулу проведен сеанс гемодиализа с оптимальными показаниями гемодинамики. Полностью отек регрессировал на третьи сутки (рис. 7). В течение года у больного признаков рецидива венозной гипертензии на фоне функционирующей артериовенозной фистулы не отмечалось. Контрольные флебографии через 1 месяц (рис. 8) и 12 месяцев (рис. 9) так же подтверждали отсутствие рестеноза или реокклюзии в данной области.

Заключение

Учитывая увеличение количества пациентов с терминальной почечной недостаточностью проблема сосудистого доступа является актуальной. Предпочтительным сосудистым доступом является артериовенозная фистула на верхней конечности. Как правило, фистула должна быть сформирована заблаговременно до ввода больного в гемодиализ [10]. Альтернативным сосудистым доступом является двухпросветный центральный венозный катетер, который устанавливается по экстренным показаниям или при трудностях формирования артериовенозной фистулы и ее созревания. Основными местами постановки катетера являются яремные и подключичные вены. Осложнением длительного использования катетера у данных больных является развитие стеноза центральной вены [1–7]. Как правило, после удаления катетера стеноз центральной вены остается асимптомным и клинические проявления венозной гипертензии возникают после формирования ипсилатеральной артериовенозной фистулы, которая приводит к увеличению венозного кровотока и давления, что затрудняет проведение адекватного гемодиализа. В случае перевязки артериовенозной фистулы и уменьшении венозного сброса клиника венозной гипертензии купируется, но возникает вопрос о новом месте формирования фистулы. Начиная с 80-х годов прошлого столетия эндоваскулярные методы успешно применяются в лечении данной патологии [7,11]. Операцией выбора является баллонная ангиопластика, показания к ее выполнению отражены в рекомендациях NKF KDOQI от 2006 г., посвященные сосудистому доступу. В данном документе так же отмечается возможность выполнения стентирования в случае рекоила более 50% и рестеноза в течение 3-х месяцев [10]. Технический успех восстановления проходимости достигает 70-100%.
Несмотря на не самые оптимистические отдаленные результаты, 6-месячная проходимость составляет 29-42%, многократные повторные вмешательства (баллонная агиопластика и стентирование) позволяют длительно сохранять функционирование артериовенозной фистулы [7,12].
Вышеописанный случай является примером, показывающим эффективность эндоваскулярной реканализации и баллонной ангиопластики, с хорошим отдаленным результатом. Данное вмешательство позволило сохранить фистулу на левом предплечье, а также возможность формирования новых фистул на данной руке.