Диагностическая и интервенционная радиология 2015
№04 2015

Резюме:
Актуальным остается вопрос о выборе стратегии лечении пациентов с возвратной стенокардией после операции коронарного шунтирования (КШ). Повторное КШ связано с повышенным риском летальности и больших сердечно-сосудистых событий, поэтому чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) являются основной стратегией у этой категории пациентов. Критерии выбора между стентированием нативного русла или шунтов полностью не изучены, так же как не решён вопрос дифференцированного подхода к выбору поражения для стентирования.
Цель: сравнить отдалённые результаты стентирования шунтов и нативного коронарного русла у пациентов с возвратной стенокардией после КШ при использовании алгоритма предложенного в исследовании.    
Материалы и методы: исследование проводилось в 2010– 2014 гг. в «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» МО РФ. Всего было прооперировано 168 пациентов. Реваскуляризация нативного русла – 80 пациентам, стентирование шунтов  было выполнено 88 больным. Исследуемые группы были сопоставимы по всем основным клиническим характеристикам пациентов, а так же по количеству пораженных артерий, общему количеству шунтов, количеству работающих шунтов, диффузному поражению нативного русла.Степень стеноза нативного русла была достоверно выше во второй группе, а степень стеноза шунтов была достоверно выше в первой группе. Диффузные поражения шунтов достоверно чаще встречались в первой группе. Отдаленные результаты исследования прослежены у пациентов в срок наблюдения от 3 до 36 месяцев (средний период наблюдения составил 21(14–27) месяц). Средняя продолжительность достоверно не различалась между исследуемыми группами.
Результаты: частота развития ИМ оказалась сопоставимой между группами. В группе реваскуляризации шунтов частота процедур ЧКВ была выше, чем в группе реваскуляризации нативного русла (20,45% и 16,25%, соответственно, p=0,0045), а также была выше частота реваскуляризации целевого поражения (11,36% и 6,25%, соответственно, p=0,0045).
Совокупный показатель основных сердечно-сосудистых осложнений достоверно не отличался, однако была некая тенденция к меньшей частоте больших сердечно-сосудистых событий в группе реваскуляризации нативного русла.
Ключевые слова:
• стентирование шунтов
• стентирование нативного русла 
• отдаленные результаты эндоваскулярного лечения
• алгоритм выбора поражения для ЧКВ

Long-term outcomes of endovascular interventions in patients with return of angina after coronary bypass

*Ivanov V.A. – MD, PhD, professor1
  Shames A.B. – MD, PhD, professor1
  Bazanov I.S. – MD1,2
  Ivanov A.V. – MD1 
  Zharikov S.B. – MD1,2
Tsymbal E.V. – MD1
Maksimkin D.A. – MD2
Polyakov I.I. – MD1
Faybusovich A. – MD2

13rd Central Military Clinical Hospital named after A.A.Vishnevsky 
of Ministry of Military Defence, Russian Federation
pos.Novy, p/o Arkhangelsk, Krasnogorsk district, Moscow region, Russian Federation, 143420
2People’s Friendship University of Russia
st. 8, Miklokho-Maklaya, Moscow, Russian Federation, 111000 

ABSTRACT:
Choice of treatment strategy in patients with recurrent angina after coronary artery bypass graft surgery (CABG) is still an actual question. Repeat CABG is associated with an increased risk of mortality and large cardiovascular events, so percutaneous coronary intervention (PCI) is the main strategy in these patients. Criteria for choosing between the bypass and the native vessel stenting are not fully understood, as well as not resolved the question of the differentiated approach to the choice of defeat for stenting.
Aim: was to compare long-term results of stenting of bypass and native coronary arteries in patients with recurrent angina after CABG using the algorithm proposed in the study.
Materials and methods: study was conducted in 2010–2014 years. in «3rd Central Military Clinical Hospital named after A.A.Vishnevsky of Ministry of Military Defence». A total of 168 patients with the defeat of coronary bypass graft were operated: revascularization of the native vessel – 80 patients, stenting of coronary bypass graft was performed in 88 patients. Treatment groups were comparable in all major clinical characteristics of patients, as well as on the number of affected arteries, the total number of bypasses, the number of working bypasses, and diffuse lesion of the native channel. The degree of stenosis of the native vessel was significantly higher in the second group, and the degree of stenosis of bypasses was significantly higher in the first group. Diffuse lesions of coronary bypasses were significantly more frequent in the first group.Long-term results of the study were followed up in patients in the observation period of 3 to 36 months (mean follow-up was 21(14–27) months). The average duration was not significantly different between treatment groups.
Results: the incidence of myocardial infarction was comparable between groups. In  group of coronary bypass graft stenting, revascularization procedures frequency was higher than in the native vessel revascularization (20,45% and 16,25%, respectively, p = 0,0045), and also had a higher incidence of target lesion revascularization (11.36% and 6.25%, respectively, p = 0,0045).
The cumulative rate of major cardiovascular events did not differ significantly, but there was a certain tendency toward a lower incidence of major cardiovascular events in the group of revascularization of the native vessel.
KEY-WORDS:
• coronary bypass grafts stenting
• stent placement in coronary artery
• long-term outcomes of endovascular treatment
• selection algorithm lesions for PCI

Введение

После операции коронарного шунтирования (КШ) часто развиваются поражение шунтов, особенно в течение первых лет после операции [1]. ЧКВ является стратегией выбора в лечении больных с рецидивом стенокардии после КШ, так как повторное КШ связано с высокой частотой смерти и больших сердечно-сосудистых осложнений [2]. Однако черезкожные коронарные вмешательства (ЧКВ) у пациентов, перенесших операцию КШ приводит к худшим результатам, чем у пациентов без КШ [3–5]. В некоторых исследованиях сообщается, что процент ЧКВ у пациентов после КШ составляет от 17,5% до 37% от всех ЧКВ, а вмешательства на шунтах составляют от 5% до 10% всех ЧКВ [6,7]. По сравнению со стентированием коронарных артерий (КА), стентирование поражений шунтов связано с более высокой частотой интраоперационных осложнений, а также больших сердечно-сосудистых осложнений в связи с дистальной эмболией, феноменом «no-reflow» и высоким процентом рестенозов [8]. Повышенный риск объясняется, главным образом, рыхлыми нестабильными атеросклеротическими бляшками и фрагментами тромбов, которые образуются при дегенерации венозных шунтов [2].
Кроме того, у этих пациентов чаще встречаются хронические окклюзии нативного коронарного русла [9,10]. Анатомия коронарных артерий у них изменена из-за предшествующего КШ, а выключение проксимального сегмента нативной артерии (частичное или полное) из кровотока ускоряет прогрессирование атеросклероза, что, в свою очередь, приводит к увеличению длины поражения и значительному кальцинозу [2,11]. При реканализации хронических окклюзий частота успеха у пациентов после КШ ниже, чем у пациентов без КШ.
Результаты исследований, в которых сравниваются отдаленные результаты стентирования шунтов и нативного русла неоднозначны и из них невозможно сделать вывод о том, какой тактики следует придерживаться у данной группы пациентов.
Цель исследования: сравнить отдаленные результаты стентирования шунтов и нативного коронарного русла у пациентов с возвратной стенокардией после КШ при использовании алгоритма предложенного в исследовании.

 Материалы и методы 

Исследование выполнялось в 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского МО РФ с 2010 г. по 2014 г. в виде проспективного нерандомизированного исследования. Было включено 168 пациентов. Из них 80 пациентам была выполнена реваскуляризация нативного русла (группа 1), 88 больных – реваскуляризация шунтов (группа 2). Распределение между группами происходило на основании алгоритма (рис. 1). 
Критериями включения были: наличие значимых поражений шунтов по данным КШГ, стенокардия напряжения II–III ФК, наличие ишемии в зоне кровоснабжения шунта. Критериями исключения являлись: острый инфаркт миокарда, рестеноз ранее установленных стентов, одномоментное стентирование нативного русла и шунтов.
Исследуемые группы были сопоставимы по всем основным клиническим характеристикам пациентов, а так же по количеству пораженных артерий, общему количеству шунтов, количеству работающих шунтов, диффузному поражению нативного русла (табл. 1).  
С момента поступления в стационар всем пациентам назначалась ацетилсалициловая кислота (аспирин) 100 мг в сутки если пациент уже находился на терапии аспирином, а если он ранее не принимал аспирин еще и нагрузочная доза в количестве 300 мг аспирина однократно. За 4 дня до операции назначался клопидогрел (плавикс) в дозировке 300 мг однократно, с последующей терапией по 75 мг в сутки. После проведенного ЧКВ был рекомендован прием аспирина в дозе 100 мг в сутки в течение всей последующей жизни. В случае имплантации голометалических стентов (ГМС) прием клопидогрела в дозе 75 мг в сутки рекомендовалось продолжать не менее 6 месяцев, а при установке стентов с лекарственным покрытием (СЛП) – не менее 1 года. Статистически достоверных различий между группами в частоте назначения β-адреноблакаторов, ингибиторов АПФ и статинов получено не было. Отмечалась высокая приверженность к медикаментозной терапии в обеих группах (98,75% и 98,86% соответственно).

Степень стеноза нативного русла была достоверно выше во второй группе, а степень стеноза шунтов была достоверно выше в первой группе. Поражения ствола левой коронарной артерии (ЛКА), проксимального сегмента передней нисходящей артерии (ПНА) и кальциноз встречались чаще во второй группе, однако это различие не достигло статистической достоверности. Диффузные поражения шунтов достоверно чаще встречались в первой группе. Факторы, по которым были достигнуты достоверные отличия между исследуемыми группами, представлены в таблице 2.

Отдаленные результаты исследования прослежены у пациентов в срок наблюдения от 3 до 36 месяцев (средний период наблюдения составил 21(14–27) месяц). Средняя продолжительность достоверно не различалась между исследуемыми группами (рис. 2). 
В отдаленном периоде наблюдения оценивалась летальность, частота инфаркта миокарда (ИМ), повторных реваскуляризаций целевого поражения и основных сердечно-сосудистых осложнений, а также клиническая эффективность процедуры реваскуляризации миокарда. Отдаленные результаты оценивали при повторной госпитализации пациентов, по данным предоставленным поликлиниками, к которым прикреплены пациенты, а также по данным анкетирования и телефонного опроса. В случае наличия показаний (рецидива или прогрессирования клиники стенокардии) больной госпитализировался в стационар, где ему проводилась коронарошунтография (КШГ), так же нескольким пациентам была выполнена КШГ перед плановыми операциями, не связанными с сердечно-сосудистой системой.
Рецидив стенокардии в отдаленном периоде определялся как появление у пациента клиники стенокардии, в случае ее отсутствия после ЧКВ, или ее прогрессирование как минимум на один функциональный класс, среди пациентов, у которых клиника стенокардии сохранялась. 
Повторные процедуры реваскуляризации целевого сосуда выполнялись в случае прогрессирования стенозирующего атеросклеротического процесса, либо рестеноза (тромбоза) в ранее имплантированном стенте. Рестеноз определялся как возникновение стеноза более 50% по краям или внутри стента.
Статистический анализ результатов исследования проводился с использованием программы MS Statistica 10,0. Различия считались статистически достоверными при значении р ≤0,05. Сопоставление групп по изучаемым параметрам проводили, используя критерии: U-критерий Манна-Уитни, точный Фишера, критерий Вальда-Вольфовица, Пирсона c2. Значимость предполагаемых факторов риска оценивалась при помощи корреляционного анализа и методов регрессии Кокса. Сравнительный анализ показателей выживаемости проводили с помощью теста Гехана-Вилкоксона, а построение кривой выживаемости выполнено по методу Каплана-Майера.

 Результаты 

В исследуемых группах в отдаленном периоде летальных исходов зарегистрировано не было (табл. 3). 
Частота развития ИМ оказалась сопоставимой между группами. В группе реваскуляризации нативного русла в отдаленном периоде ИМ развился у 1(1,25%) пациента через 26 мес. после ЧКВ. В группе реваскуляризации шунтов в отдаленном периоде ИМ развился у 2(2,3%) пациентов: у одного пациента через 19 мес. после ЧКВ, а у второго − через 28 мес. 
Пациентам в отдаленном периоде проводился нагрузочный тест с целью определения наличия ишемии миокарда в зоне кровоснабжения симптом-связанной артерии. В группе реваскуляризации нативного русла ишемия была выявленная у 4(5%) пациентов, в группе реваскуляризации шунтов − также у 4(4,6%) больных была выявлена ишемия в зоне кровоснабжения симптом-связанной артерии.    
В группе реваскуляризации шунтов частота процедур ЧКВ была выше, чем в группе реваскуляризации 
нативного русла (20,45% и 16,25%, соответственно, p=0,0045), а также была выше частота реваскуляризации целевого поражения (11,36% и 6,25%, соответственно, p=0,0045).
В группе реваскуляризации нативного русла рецидив стенокардии в отдаленном периоде был выявлен у 
18 (22,50%) пациентов. Сроки возобновления стенокардии варьировали от 12 до 31 мес. Причиной возобновления стенокардии у 8(12,5%) пациентов из данной группы стало прогрессирование пограничных стенозов или образование нового поражения, в связи с чем им было выполнено ЧКВ. Причиной рецидива стенокардии у 4(5%) пациентов стал рестеноз в ранее имплантированных стентах (табл. 3). Во всех случаях рестеноз наблюдался в ГМС, в связи с чем им была выполнена имплантация СЛП. Срок рецидива стенокардии в случае рестеноза ГМС колебался от 13 до 21 месяцев.
В группе реваскуляризации шунтов рецидив стенокардии в отдаленном периоде наблюдался у 23(26,14%) пациентов. Сроки рецидива стенокардии колебались от 11 до 36 мес. Причиной рецидива стенокардии у 
8(9,09%) пациентов стал рестеноз в ранее имплантированном стенте, у 8(9,09%) пациентов из данной группы – прогрессирование пограничных стенозов или образование нового поражения. У 6(6,8%) больных рестеноз развился в ГМС, в связи с чем им был имплантирован СЛП. У одного (1,14%) пациента рестеноз развился в теле ранее имплантированного СЛП Xience V, а еще у одного (1,14%) больного был выявлен краевой рестеноз СЛП Cypher. В обоих случаях была выполнена баллонная ангиопластика рестеноза лекарственным баллонным катетером. Срок рецидива стенокардии в случае имплантации ГМС колебался от 11 до 28 мес., а в случае имплантации СЛП – 13 и 32 мес. Динамика клиники стенокардии представлена на рисунке 2. 
В таблице 4 представлены основные причины рецидива стенокардии. 

Таким образом, частота рестеноза и позднего тромбоза была выше в группе ревасуляризации шунтов, чем в группе реваскуляризации нативного русла, однако эти различия не достигли статистической достоверности, а развитие нового поражения и прогрессирование атеросклератического процесса достоверно не различались.
Совокупный показатель основных сердечно-сосудистых осложнений достоверно не отличался, однако была некая тенденция к меньшей частоте больших сердечно-сосудистых событий в группе реваскуляризации нативного русла. Кривая выживаемости, свободная от основных сердечно-сосудистых осложнений, по-строенная по методу Каплана-Майера, представлена на рисунке 3. 
В группе стентирования шунтов хоть и отмечалась тенденция к снижению частоты рецидива стенокардии (21,95% СЛП и ГМС 29,79%), ЧКВ в отдаленном периоде (14,63% СЛП и ГМС 25,53%) и ЧКВ целевого поражения (9,76% СЛП и ГМС 12,76%) при использовании СЛП, по сравнению с ГМС, однако статистической достоверности эти различия не достигли.  
В группе стентирования нативного русла, напротив, были получены достоверные различия. При использовании СЛП частота рецидивов стенокардии и больших сердечно-сосудистых событий была ниже, чем при использовании ГМС; использование СЛП приводило к снижению повторных ЧКВ почти в 2 раза по сравнению с ГМС (табл. 5). 
Статистически достоверных отличий в частоте наступления больших сердечно-сосудистых событий не наблюдалось, однако частота повторных реваскуляризаций целевого поражения и частота ЧКВ в отдаленном периоде была достоверно ниже в группе 1. Также при использовании СЛП в группе 1 наблюдалось снижение повторных ЧКВ в 2 раза по сравнению с ГМС. 

 Обсуждение 

По данным литературы летальность в отдаленном периоде при реваскуляризации шунтов составляет от 1% до 5,2% [12–16], а при реваскуляризациях многососудистых поражений коронарного русла 1,2–1,6% [17,18]. В исследуемых группах в отдалeнном периоде летальных исходов зарегистрировано не было. 
Результаты первой группы в целом укладываются в частоту ИМ, описанную в исследованиях, посвященных реваскуляризации многососудистых поражений коронарного русла. В среднем еe значения находятся в диапазоне от 1,2% до 9,1% [19,20]. Частота ИМ во второй группе ниже, чем в исследованиях, посвященных лечению поражений шунтов. Она составляет по данным литературы от 4,2% до 6% [12,13,15,16,21-26]. Более низкую частоту ИМ можно объяснить стентированием шунтов согласно алгоритму, практически полным отказом от реканализации окклюзий шунтов, а также высокой приверженностью пациентов к гиполипидемической терапии, которая достоверно снижает частоту больших сердечно-сосудистых событий в отдаленном периоде [27,28].      
Тромбозы стентов в отдалeнном периоде в нашем исследовании встречались на втором и третьем году наблюдения, и частота их была выше, чем в литературных источниках [29]. Причины столь поздних тромбозов стентов на данный момент мало изучены.  
В группе реваскуляризации шунтов частота ЧКВ была выше, чем в группе реваскуляризации нативного русла (20,45% и 16,25%, соответственно, p=0,0045), а также была выше частота реваскуляризации целевого поражения (11,36% и 6,25%, соответственно, p=0,0045). В литературе, посвящeнной стентированию шунтов, частота реваскуляризаций в отдалeнном периоде варьирует от 11,5% до 22%, в зависимости от сложности поражения и установленных типов стентов [12,13,15,16,22,24,25,30–33], однако в большинстве перечисленных исследований конечными точками являлись реваскуляризация целевого сосуда и/или реваскуляризация целевого поражения. В нашем исследовании частота ЧКВ в отдаленном периоде включала в себя все ЧКВ. Частота реваскуляризаций целевого поражения была посчитана отдельно и является сопоставимой с литературными источниками (7,2%–13,1%) [12,13,15,16,22,24,25,30–33]. В группе реваскуляризации нативного русла частота реваскуляризаций и частота реваскуляризаций целевого поражения совпадают с данными исследований. По литературным данным частота повторных ЧКВ составляет 6,5–24%, в зависимости от вида стента [19,26,34,35]. Например, в исследовании ERACI III частота реваскуляризаций целевого поражения составила от 14,2% до 24,4% [36,37], а в исследовании ARTS II – от 11,8% до 23,6% [38–40].    
В группе реваскуляризации нативного русла рецидив стенокардии в отдаленном периоде был выявлен у 18 (22,50%) пациентов, в связи с чем им выполнялись эндоваскулярные вмешательства. В группе реваскуляризации шунтов рецидив стенокардии в отдаленном периоде наблюдался у 23(26,14%) пациентов, в связи с чем проводилось повторное ЧКВ. 
Частота рестеноза была выше в группе ревасуляризации шунтов (9,09%), чем в группе реваскуляризации нативного русла (5%), однако эти различия не достигли статистической достоверности, а частота развития нового поражения и прогрессирование атеросклеротического процесса достоверно не различались. Наличие рестенозов в СЛП в группе 2 частично объясняется тем, что у данных пациентов стенты были установлены в шунт внутренней грудной артерии (ВГА), а при стентировании шунтов ВГА частота рестенозов сильно возрастает [19]. Тем не менее, частота рестенозов полностью соответствует литературным данным, согласно которым она варьирует от 6,8% до 15% [12,13,15, 16,22,24,25,30–33]. Частота рестенозов в первой группе также соответствует литературным данным, посвящeнным ЧКВ многососудистого поражения коронарного русла, в которых частота рестеноза описывается от 1,6% до 22% [26,41–45]. Частота рецидива клиники стенокардии в обеих группах также не отличалась от соответствующих исследований.
Совокупный показатель основных сердечно-сосудистых осложнений достоверно не отличался, и был равен в первой группе – 17,5% и 20,45% во второй группе. В нашем исследовании в этот показатель вошли все случаи реваскуляризации в отдаленном периоде, в независимости от того, являлись ли они реваскуляризациями целевого поражения или нет. Во второй группе этот показатель сопоставим с большинством исследований, посвященных реваскуляризации шунтов. Средний показатель повторных ЧКВ шунтов представленный в литературе состовляет 15,4% – 26% [12,13,15,16,22,24,25,31–33]. Однако при ЧКВ диффузно изменeнных или окклюзированных шунтов, этот показатель достигает 30%–68% [30,32]. В первой группе совокупный показатель основных сердечно-сосудистых осложнений соответствовал большинству литературных источников, в которых он был равен от 11,1% до 30,9% [19,26,34,35].
Частота больших сердечно-сосудистых (23,53% ГМС и 13,4% СЛП) событий и реваскуляризации целевого поражения (14,7% ГМС и 5,2% СЛП) в зависимости от типа установленного стента достоверно не отличалась и были сопоставимы с данными большинства иссле-дований, как посвящeнных реваскуляризации шунтов [12,13,15,16,22,24,25,30–33], так и реваскуляризации многососудистых поражений нативного русла [19,26,34,35].
В группе стентирования шунтов хоть и отмечалась тенденция к снижению частоты рецидива стенокардии (21,95% СЛП и ГМС 29,79%), ЧКВ в отдаленном периоде (14,63% СЛП и ГМС 25,53%) и ЧКВ целевого поражения (9,76% СЛП и ГМС 12,76%) при использовании СЛП, по сравнению с ГМС, однако статистической достоверности эти различия не достигли.
В группе стентирования нативного русла, напротив, были получены достоверные различия. При использовании СЛП частота рецидивов стенокардии (21,15% ГМС и 17,6% СЛП, р=0,01) и больших сердечно-сосудистых (21,15% ГМС и 11,76%, р=0,037) событий была ниже, чем при использовании ГМС. Также использование СЛП приводило к снижению повторных ЧКВ почти в 2 раза по сравнению с ГМС (21,15% ГМС и 11,76% СЛП, р=0,037). Эти данные полностью согласуются с данными крупных исследований, посвященных реваскуляризации многососудистых поражений коронарного русла, в которых применение СЛП также связано со снижением частоты больших сердечно-сосудистых осложнений и повторных ЧКВ. Например, в исследовании ARTS II частота повторных реваскуляризаций составила 11,8% при использовании СЛП и 23,6% при использовании ГМС, а частота больших сердечно сосудистых событий 16,3% с СЛП и 30,9% с ГМС [24,36,37].  
Путем статистического анализа, с применением регрессионной модели Кокса были выявлены клини-ческие и ангиографические относительные факторы риска наступления больших сердечно-сосудистых событий. Независимыми клиническими предикторами для обеих групп являлись: пожилой и старческий возраст (относительный риск=1,033; 95% ДИ: 0,984–1,08), сахарный диабет второго типа (относительный риск= 2,85; 95% ДИ: 1,13–7,17), инфаркт миокарда в анамнезе (относительный риск=1,54; 95% ДИ: 0,65–3,64) и ожирение второй и третей степени (относительный риск=1,045; 95% ДИ: 0,95–1,15). Данные факторы фигурируют в большей или меньшей степени в разных исследованиях, посвященных реваскуляризации, как предикторы основных сердечно-сосудистых осложнений [12,13,15,16,22,24,25,30–33]. Независимыми ангиографическими предикторами являлись для группы реваскуляризации нативного русла: наличие хронической окклюзии артерии, на которой выполняется ЧКВ (относительный риск=2,357; 95% ДИ: 0,71–7,845), а так же высокая степень стеноза артерии, на которой выполнялось ЧКВ (90%-99%), (относительный риск = 1,015; 95% ДИ: 0,91-1,12). Эти критерии совпадают с факторами риска в литературных источниках [19, 26,34,35]. Для группы 2 независимыми предикторами являлись морфология поражения шунта к ПНА типа С (относительный риск=1,27; 95% ДИ: 0,75–2,15) и морфология поражения шунта к ПКА типа С (относительный риск=1,027; 95% ДИ: 0,99–1,06). Эти 2 фактора в литературных источниках не встречаются, так как немногие исследователи пользуются для определения морфологии поражения шунтов данной классификацией, хотя косвенно они совпадают с факторами риска, наблюдаемыми в других исследованиях. Независимыми предикторами для двух групп явились: многососудистое поражение коронарного русла (относительный риск=5,32; 95% ДИ: 1,03–27,56) и малый диаметр установленных стентов (относительный риск = 1,042; 95% ДИ: 0,99–1,087). Эти факторы риска подтверждены многочисленными исследованиями и присутствуют практически во всех литературных источниках.     

 Выводы

1. Стентирование шунтов может рассматриваться в качестве эквивалентной тактики при лечении пациентов с возвратом стенокардии после КШ при соблюдении алгоритма, предложенного в данном исследовании. 
2. Тактика реваскуляризации нативного русла является предпочтительной при равнозначных поражениях нативного русла и шунтов, однако при наличии более тяжелого поражения нативного русла следует применять тактику реваскуляризации шунтов.
3. Риски больших сердечно-сосудистых событий в отдаленном периоде при использовании предложенного алгоритма сопоставимы для тактик реваскуляризации шунтов и нативного русла. Однако частота рецидива стенокардии и реваскуляризации целевого поражения достоверно выше при выборе тактики реваскуляризации шунтов.
4. Факторами риска наступления больших сердечно-сосудистых событий в отдалe­нном периоде в обеих группах являются: пожилой и старческий возраст, сахарный диабет второго типа, инфаркт миокарда 
в анамнезе, ожирение второй и третьей степени, 
многососудистое поражение коронарного русла, малый диаметр установленных стентов, а также наличие хронической окклюзии или высокая степень 
стеноза.
5. При использовании СЛП наблюдалось снижение частоты больших сердечно-сосудистых событий и повторных реваскуляризаций в обеих группах, однако статистической достоверности эта разница достигла только при использовании тактики реваскуляризации нативного русла.