Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№01 2013

– Рецензия отражает высокий профессионализм автора – одного из ведущих и широко известных в отечественной медицине специалистов в области пограничной психиатрии. Рецензент справедливо подчеркивает спорность некоторых рассматриваемых в книге концепций, хотя они и представлены в порядке дискуссии. Вместе с тем общая положительная оценка моей работы и доброжелательный стиль отзыва на нее заслуживают особой благодарности.

– Вынужден признать свою оплошность; вводя этот широко используемый в современной зарубежной литературе термин [M.Goodman et al. Parental viewpoints of trajectories to borderline personality disorder in female offspring; M.Silverman et al. The course of anxiety disorders other than PTSD in patients with borderline personality disorder and axis II comparison subjects: a 10-year follow-up study], я упустил необходимость строгой его дефиниции. Это заимствованное из физики понятие, позволяющее на строгой математической основе определить «уравнение движения материальной точки/тела», не только уточняет традиционное представление о динамике конституциональных аномалий, но и расширяет (в контексте современной доказательной медицины) возможности квалификации коморбидных соотношений расстройств личности с другими формами малой психиатрии и многообразных девиаций жизненной кривой психопатических личностей.

– Здесь уместно вернуться к истории учения о расстройствах личности (к одному из его основных этапов) в отечественной психиатрии. Прошло более 100 лет со времени начала публикации статей П.Б.Ганнушкина по проблемам психопатий1 и 80 – с момента выхода основополагающего труда, посвященного этой проблеме – «Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика». Созданные П.Б.Ганнушкиным в малой психиатрии модели типологии и клиники психопатий сопоставимы по значимости с нозологической парадигмой эндогенных психозов, разработанной Е.Кraepelin.

Теоретические положения и описания статики и динамики психопатий, представленные в этой монографии, сохранили актуальность до настоящего времени и послужили для многих современных авторов отправным пунктом исследований.

Непреходящее значение среди них имеют указания П.Б.Ганнушкина о перспективности изучения психопатий в направлении от большой психиатрии, от эндогенных заболеваний к пограничным психическим расстройствам – расстройствам личности (РЛ). Тем не менее прошло достаточно времени для того, чтобы оценить валидность выдвинутых П.Б.Ганнушкиным концепций в аспекте их соответствия современным достижениям в области изучения клиники и систематики РЛ. Необходимо при этом подчеркнуть, что сам автор отмечает ряд пробелов в исследованиях проблемы психопатий, «несовершенное состояние учения о психопатиях»  и предсказывает направление дальнейших исследований. Клиническая дальновидность П.Б.Ганнушкина воплотилась в работах будущих десятилетий: 

концепция латентной психопатии – в монографии Н.Cleckley «Маски здоровья» («The mask of sanity», 1941); гипотеза симптоматически-лабильной конституции (с. 213) – в модели сомато-перцептивной психопатии R.Lemke (1951 г.); идея шизофренической конституции – в категории «Шизотипическое расстройство личности» DSM-IV (1994 г.). Основной раздел учения П.Б.Ганнушкина – впервые сформулированный им тезис о динамике психопатий, обозначивший революционный прорыв в области малой психиатрии прошлого столетия. Динамику психопатий П.Б.Ганнушкин представляет во всем многообразии – как в широком (жизненная кривая конституциональных психопатов), так и в узком (психопатологические расстройства – острые и хронические – шоки, реакции, развития, фазы) плане.

– Нет, все сложнее. Анализируя жизненную кривую при конституциональных психопатиях, основное внимание П.Б.Ганнушкин уделял возрастным кризам (пубертат, инволюция), описывл изменения, происходящие в старости (грубый эгоизм, душевная черствость, патологическая скупость). При этом подчеркивается стойкость врожденных свойств личности, сохраняющих неизменность на протяжении всей жизни. Однако, судя по данным целого ряда катамнестических и проспективных исследований, проведенных в последние десятилетия, представления о динамике психопатий нуждаются в серьезной коррекции. Результаты наблюдений, проводившихся на протяжении длительного времени, позволяют фиксировать более существенные (по сравнению с возрастными кризами) сдвиги в клинических проявлениях РЛ, свидетельствующие о сопоставимости ряда проявлений динамики психопатий с психопатологическими образованиями, формирующимися на тех или иных стадиях течения психических заболеваний. В частности, установлена возможность формирования в разные возрастные периоды длительных ремиссий, а также видоизменения патохарактерологических проявлений с утратой прежней типологической структуры. На отдаленных (заключительных) этапах динамики расстройств личности некоторыми авторами [Б.В.Шостакович. Расстройства личности (психопатии) в судебно-психиатрической практике] констатируется формирование дефекта. В рамках динамики в узком смысле – шок, реакция, развитие2 – П.Б.Ганнушкин рассматривает модус перекрывания РЛ с психогениями (реакции на внешние триггеры – психогенные и ситуационные воздействия). Однако это лишь частный случай реактивной лабильности, свойственной определенным типологическим группам психопатий. РЛ соучаствуют в формировании не только психогенных (динамика в узком смысле) состояний. Данные современной литературы позволяют убедиться, что РЛ свойственны и другие формы динамики – реактивная лабильность не только по отношению к внешним стрессорным воздействиям, но и к проявлениям соматического неблагополучия (нозогении и т.д.). Патологические реакции (грубые диссоциативные и другие расстройства) наблюдаются также и в связи с воздействием эндогенных вредностей – на начальных этапах или в рамках вялого течения эндогенных заболеваний. Наиболее тяжелые ипохондрические развития, сопровождающиеся изменением типологической структуры РЛ (по типу «новой жизни», постаддиктивной ипохондрии), при которых динамика личности связана с манифестацией соматического заболевания, также опосредуются эндогенными факторами. Перекрывание с другими психопатологическими образованиями многообразно и не ограничивается модусом реагирования на те или иные «вредности».

– В целом да, но в ряде случаев РЛ обнаруживают другие, отличные от реактивных формы динамики: 1) интеграция в другие психопатологические образования – соучастие в формировании или видоизменении клинической картины аффективных расстройств – циклотимия, рекуррентная депрессия, биполярное расстройство – модель спектра (G.Winokur, P.Clayton, 1994; A.Marneros, J.Angst, 2000; H.Akiskal, 2008), патопластическая модель (M.Klein, S.Wonderlich, T.Shea, 1993); 2) амплификация стрессорных воздействий, способствующих манифестации (тип А при ИБС) или экзацербации (РЛ с явлениями сегментарной деперсонализации – ИБС, онкологические заболевания) соматического заболевания. Мне думается, что выше приведены аргументы в пользу понимания РЛ в неразрывном единстве с другими расстройствами малой психиатрии. Соответственно, взаимодействие РЛ с психопатологическими образованиями иных регистров не ограничивается явлениями реактивной лабильности (динамика психопатий в первоначальном «узком» смысле), но выражается такими формами динамики, как интеграция, амплификация и пр. Наиболее адекватным понятием, объединяющим различные виды перекрывания РЛ с расстройствами других психопатологических регистров, с моей точки зрения, является «траектория РЛ в пространстве малой психиатрии».