Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№01 2013
Лекция: Прошлое и настоящее диагноза неврастении №01 2013
Номера страниц в выпуске:4-5
Американский невролог Джордж Берд, выделивший неврастению в качестве заболевания в 1869 г., писал, что это болезненное состояние характеризуется истощением «нервных сил», провоцирующим множество разнообразных симптомов в различных системах организма. Диспепсия, головная боль, бессонница, паралич, анестезия, невралгия, ревматическая подагра, сперматорея и нарушение менструального цикла были первыми среди выделенных им признаков. В последующем Дж. Берд расширил список симптомов до 50, а в более поздних работах довел их число до 75, проведя систематизацию в зависимости от пораженных систем организма. Были выделены такие варианты, как церебрастения, миеластения, кишечная астения и др. Автор предполагал, что в результате действия техногенных факторов нервная система теряет какие-то неизвестные компоненты, что приводит к биохимическим сдвигам, ведущим к качественному и количественному нарушению «нервных сил». Следует сказать, что уже в этот период неврастения рассматривалась в качестве полисистемного заболевания, поражающего различные системы органов. Дж. Берд полагал, что неврастения является «американской болезнью», а ее распространение в Европе связано с внедрением современной техники и американизацией общества. Особое значение придавалось особому распространению фактора вибрации, характерного для железнодорожного транспорта и работы других механизмов. Необходимо отметить, что еще задолго до Дж. Берда, в 400-е годы до н.э., Гиппократ связывал хроническую усталость в большей мере с другим вибрационным фактором – верховой ездой. В 1895 г. З.Фрейд, критикуя концепцию за отсутствие четких границ, выделил тревожный невроз, а затем навязчивости и фобии из группы неврастении. Кроме того, Фрейд подтвердил возможность наличия симптомов неврастении при меланхолии. Общность этиологии, психических механизмов и наличие тесной взаимосвязи симптомов он справедливо предполагал в качестве основания для классификации неврозов. Между тем Рихард фон Крафт-Эбинг, рассматривая неврастению в качестве наиболее распространенного варианта невроза, писал в 1899 г., что нет другого психического расстройства, которое внедрялось бы так глубоко в жизнь современного общества, как неврастения.
Множество других работ рассматривали неврастению в качестве медицинского, исторического и антропологического феномена. В патогенезе неврастении наибольшую распространенность получила концепция «аутоинтоксикации», объясняющая повышенную чувствительность и возбудимость, наблюдающуюся в различных системах организма в результате действия эндогенных токсинов. При этом роль техногенных факторов внешней среды признавалась в качестве причины заболевания. В конце XIX в. российский ученый Павел Иванович Ковалевский, исходя из концепции дегенерации Б.О.Мореля и Р.Крафт-Эбинга, полагал, что неврастения – это «удобренная почва» для различных психических заболеваний, «холст», на котором можно нарисовать картину любой психической болезни в связи с отсутствием выявленного патофизиологического базиса: «Неврастения представляет собой неустойчивость отправлений всей нервной системы <…>, поэтому нет ничего удивительного, что нейрастения представляет собой собрание всех болезненных явлений и нейропатологии». Тем не менее П.И.Ковалевский выделил два основных варианта неврастении: с преобладанием умственной неустойчивости и с нарушением стабильности в области «влечений, побуждений и чувств», что отражало общее движение психологической мысли к разделению когнитивного и эмоционального в психопатологии. В отличие от Дж. Берда, полагавшего, что причиной неврастении являются техногенные факторы развивающегося капитализма, П.И.Ковалевский придавал большее значение трудностям адаптации в связи с нравственными проблемами современного общества. С этого времени неврологический подход к рассмотрению патогенеза неврастении сменился психопатологическим. Назвав неврастению «болезнью цивилизации», Дж. Берд провоцировал многие социологические и культурологические размышления вокруг данной концепции. В частности, в России в конце XIX в. споры западников и славянофилов во многом подкреплялись теорией неврастении и тесно с ней тогда связанной концепцией дегенерации.
По мнению славянофилов, неврастении подвержена современная интеллигенция, потерявшая веру и связь с жизнью российского общества. Западники же видели в неврастении признак прогресса, развития цивилизации с неизбежным влиянием на психическую сферу. В 1886 г. П.И.Ковалевский писал, что неврастения стала «русской болезнью». Так, в кризисный период истории отношение к диагнозу «неврастения» стало показателем разнородности российского общества. Во многом историю неврастении конца XIX в. повторила история депрессии конца XX – начала XXI вв.: поиск биологических маркеров, факторов предрасположения и провокации, проблема размытости границ и патогенетической разнородности. Так же актуальным в наше время является рассмотрение роли тревоги как при депрессивных расстройствах, так и при неврастении, а также полисистемность проявлений этих расстройств. В отличие от истории неврастении в исследованиях депрессии меньше внимания уделялось этиологии расстройства в связи с широко принятой концепцией многофакторной природы. Несмотря на подтверждение ведущей роли дистрессовых факторов физической и психической нагрузки, не менее значима концепция многофакторности и в современном рассмотрении неврастении.
В настоящее время неврастению диагностируют достаточно редко. Приоритет чаще отдают тревожным, депрессивным и соматоформным расстройствам, имеющим признаки астении. Крупное проспективное эпидемиологическое исследование психических расстройств, проведенное в течение 10 лет в Цюрихе, выявило распространенность неврастении среди 1% молодых людей. При этом у женщин это расстройство было диагностировано в 1,5 раза чаще, чем у мужчин. В результатах многоцентрового исследования Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), проведенного среди пациентов общей медицинской практики, распространенность неврастении в среднем составила 1,7% (от 1,3 до 5,2%). При этом неврастения с сопутствующими психическими расстройствами, преимущественно депрессивными и тревожными, диагностирована в 3 раза чаще (в среднем в 5,4%). В противовес распространенному мнению о кратковременности и незначительности последствий течение неврастении оказалось достаточно упорным. То же Цюрихское исследование показало, что в течение 10 лет примерно у половины пациентов сохранялись прежние симптомы. Не менее значимыми оказались последствия, связанные с социальной дезадаптацией, которая в исследовании ВОЗ составила 7–8 дней в течение месяца.
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра неврастению определяют как расстройство, длящееся более 3 мес и характеризующееся двумя основными признаками, которые могут присутствовать одновременно либо определять наличие двух вариантов: стабильное ощущение усталости после небольшой умственной нагрузки и ощущение усталости и физической слабости после легких физических нагрузок. В отечественной литературе эти признаки чаще определяют как повышенную психическую и физическую истощаемость. В этой связи усталость определяют в качестве ведущего признака неврастении, что определяет ее родство с «синдромом хронической усталости», принятым в классификации DSM-IV. Несколько дополнительных признаков отражают нарушение вегетативной регуляции, свойственной неврастении: разнообразная мышечная боль, головокружение, головная боль напряжения, нарушения сна. Кроме того, в критерии входят два признака, характеризующие наиболее характерные для неврастении эмоциональные нарушения: внутренняя напряженность с невозможностью расслабиться и раздражительность. Эти неспецифичные для астении симптомы отражают тесную связь неврастении с тревожными расстройствами – наиболее часто (более 50%) определяемые в качестве сопутствующих. Указывается также, что отдых и релаксация не приводят к улучшению состояния, что говорит о стабильности и болезненном характере неврастении в отличие от банальной усталости. В диагностике вариантов неврастении особой практической ценностью обладает подход, основанный на выделении психического возбуждения или торможения в качестве синдромообразующих факторов. Этот подход, основанный на исследованиях И.П.Павлова, имел широкое распространение в Советском Союзе в 1960-е годы. Однако он имеет гораздо более давнюю историю. Еще в конце XVII в. Браун (1780 г.) разделял заболевания на развивающиеся в связи с повышенной возбудимостью и болезни, связанные с дефицитом возбуждения. Однако тогда этот подход не нашел широкого распространения. В отечественной психиатрии такое разделение достаточно специфично для неврастении. В частности, в работах А.Г.Иванова-Смоленского, основанных на учении И.П.Павлова, выделены два основных варианта неврастении – гиперстенический и гипостенический, и промежуточный – раздражительная слабость. Гиперстенический вариант, помимо повышенной психической и физической истощаемости, характеризуется психической напряженностью, возбудимостью, раздражительностью, расстройством самоконтроля и выраженными вегетативно-соматическими проявлениями.
Второму, гипостеническому, свойственна вялость, абулия, адинамия, аспонтанность и сонливость. Промежуточный вариант характеризуется сменой в течение дня гиперстенических и гипостенических составляющих: напряженность сменяется усталостью. Смена вариантов от гиперстенического к гипостеническому нередко прослеживается и в динамике неврастении. Такая динамика напоминает стадии общего адаптационного синдрома, описанного Гансом Селье: напряжение, сопротивление и истощение, что косвенно подтверждает ведущую роль стрессовых механизмов в генезе неврастении. При неврастении, как и при других психических расстройствах, выделяют предрасполагающие и провоцирующие факторы. К предрасполагающим относят повышенную личностную тревожность с зависимостью от стрессовых факторов; различные варианты перфекционизма (стремления к совершенству), определяющего, в частности, сверхценное отношение к служебным и домашним обязанностям; а также период выздоровления после соматического заболевания. Основным провокатором является хронический стрессовый фактор, который в отличие от провокации депрессии не имеет отчетливо угнетающего эффекта.
Прежде всего это повышенные физические и психические нагрузки. Однако исследования показывают, что отсутствие каких-либо нагрузок в течение длительного времени также является стрессовым фактором, нередко провоцирующим неврастению. В дифференциальной диагностике неврастении особую роль имеет исключение влияния соматических заболеваний (инфекционных, кардиологических, ревматических, гастроэнтерологических, онкологических, неврологических), как правило, протекающих с астеническими нарушениями. Следует иметь в виду, что при наличии тех или иных соматических заболеваний роль провоцирующих нагрузок вполне может быть так же существенна, как при неврастении, однако динамика и прогрессирование астении в данном случае имеет очевидную связь с соматическим фактором. Не менее значимым в диагностике является исключение терапевтического фактора. Многие препараты могут вызывать ощущение усталости в начале лечения, при длительном применении, в случае их накопления или при передозировке. Из психофармакологических препаратов это прежде всего бензодиазепиновые транквилизаторы, антидепрессанты с седативным эффектом, антиконвульсанты и нейролептики. К ним же можно отнести барбитуратсодержащие препараты, довольно популярные среди населения: валокордин, корвалол. При появлении усталости коррекция дозы или смена препарата приводит к улучшению состояния. Терапевтическая направленность при неврастении складывается из нескольких факторов. Иногда устранение стрессового фактора повышенной психической или физической нагрузки, перемена образа жизни с нормализацией режима труда и отдыха приводит к выздоровлению. В других случаях этого бывает недостаточно. Довольно часто для восстановления адаптации и предотвращения затяжного течения необходимо назначение психофармакологических препаратов. Однако, учитывая повышенную реактивность, необходимо соблюдать осторожность, избегая агрессивного лечения, назначая минимальные суточные дозы. В зависимости от варианта неврастении назначают препараты со стимулирующим или успокаивающим действием: фитопрепараты, ноотропы, транквилизаторы, иногда при высоком риске развития депрессии – малые дозы антидепрессантов. Следует отметить, что один и тот же препарат, в одинаковой дозе назначенный разным людям, может вызывать возбуждающий (стимулирующий) или успокаивающий (затормаживающий) эффект. Во многом эти различия объясняются психическим состоянием пациента. Однако существенную роль играет также личностный фактор психобиологической стабильности/подвижности, зависящий от типа аффективности.
В частности, при тревожном типе аффективности отмечается наиболее подвижная психобиологическая реактивность с отчетливой зависимостью состояния (преимущественно тревоги и раздражительности) от внешних воздействий (включая терапевтические). Тоскливый тип аффективности более стабилен и независим от внешних факторов, ему свойственна тенденция к рекуррентной динамике расстройства. Апатическому типу свойственны признаки психобиологической гиперстабильности (независимость от внешних факторов), на фоне которой легко развиваются дисфорические реакции. В зависимости от типа аффективности, учитывающего традиционное разделение на гипо- и гиперстенические проявления, можно точнее назначать препараты, имеющие наибольшую эффективность, а также осуществлять обоснованную реабилитацию и профилактику. В этой связи проблема гетерогенности неврастении, имеющая давнюю историю, сохраняет свою актуальность и представляет большой интерес в плане выбора дифференцированной тактики лечения и профилактики. Список исп. литературыСкрыть список
6 марта 2013
Количество просмотров: 1758