Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№01 2013

Предстоящие пересмотры двух основных классификаций психических расстройств (Международной классификации болезней 11-го пересмотра – МКБ-11 и DSM-V) вызывают оживленные дискуссии и неоднозначные оценки в психиатрической среде. Участники различных рабочих групп, посвященных обновлению отдельных диагностических рубрик, стоят перед непростой задачей: оценить и внедрить в психиатрическую практику огромный массив данных, накопленных в нашей науке за последние 20 лет. Один из возможных путей решения проблемы исследователи видят в том, чтобы, с одной стороны, оставить категориальные диагнозы (как в DSM-IV), с другой – ввести дименсиональный подход. К преимуществам категориального подхода можно отнести простоту использования, в том числе и в условиях недостатка информации, а также возможность интеграции различных элементов в одну структуру, а к его недостаткам – выделение большого числа искусственных психических расстройств. Сильными сторонами дименсионального подхода можно считать возможность оценивать выраженность синдромов количественно, решение проблемы коморбидности, включение в классификации «подпороговых» состояний и отнесение сходных психопатологических состояний в одну группу (спектр). Из минусов можно отметить отсутствие консенсуса в отношении числа и природы дименсий и высокоспецифичных шкал для измерения дименсий, а также трудности использования в клинической практике. Категориальный и дименсиональный подходы легко можно совмещать, так как они эквивалентны на уровне симптоматологии, а любой категориальный диагноз легко можно превратить в дименсиональный (путем разделения на части), и наоборот.  Рабочая группа DSM-V по расстройствам спектра (The Spectra Study Group) предложила 11 «внешних критериев» для объединения расстройств в единый спектр: общий неврологический субстрат, общие биомаркеры, общий темперамент, похожие изменения в когнитивной и эмоциональной сферах, общие генетические факторы риска, семейный анамнез, внешние факторы риска, похожие симптомы, высокий уровень коморбидности, течение болезни, ответ на терапию. Некоторые из этих критериев (например, общие внешние и генетические факторы риска, общий неврологический субстрат) могут иметь большее значение, чем другие (например, ответ на терапию). В DSM-V было предложено 6 возможных групп расстройств (спектров): обсессивно-компульсивные расстройства, расстройства настроения, фобические расстройства, шизофрения, аутизм, аддиктивные расстройства. Шизофренический спектр рассматривается не как единое заболевание, а как группа синдромов (состояний), имеющих общие симптомы и патофизиологические механизмы.

Если структура расстройств шизофренического спектра в DSM-V уже имеет четкие очертания и в мае 2013 г. я Американская психиатрическая ассоциация планирует ее издание, то рабочая группа по психотическим расстройствам МКБ-11 в настоящее время находится на этапе активной работы и полевых исследований, а Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) планирует выпустить МКБ-11 в 2015 г. Целью симпозиума «Актуальные вопросы пересмотра группы психотических расстройств в DSM-V и МКБ-11», который состоялся в рамках Международного конгресса Всемирной психиатрической ассоциации в Праге, явилось знакомство слушателей как с метаструктурой обеих классификаций, так и с отдельными рубриками главы «психотические расстройства». Кроме того, много внимания уделялось особенностям использования принципиально нового, дименсионального, подхода к диагностике психотических расстройств. Докладчиками выступили члены рабочей группы МКБ-11 по психотическим расстройствам: W.Gaebel (Германия) (председатель), S.Galderisi (Италия), A.Jablensky (Австралия) и P.Udomratn (Таиланд). Ниже представлены основные положения докладов. Хотя ВОЗ запустила проект по созданию главы «Психические расстройства» МКБ-11 в 2005 г., рабочие группы по ревизии отдельных групп расстройств окончательно сформировались лишь в 2010 г., а в мае 2011 г. уже появилась первая рабочая версия МКБ-11 (Alpha Draft). Вторая версия (Beta Draft) увидела свет в начале 2012 г., а вскоре после этого начались полевые исследования (field trials), для проведения которых эксперты ВОЗ создали специальные протоколы, которые содержат несколько пунктов: 

1) цели;

2) актуальные исследовательские вопросы; 

3) методология, включающая статистическую оценку и интерпретацию данных, а также 

4) регулирование публикаций и распространение результатов полевых исследований; 

5) использования полученных данных для составления рекомендаций в МКБ-11.

Полевые исследования должны были помочь разрешить несколько принципиальных теоретических и практических вопросов:

1. Насколько предложенные диагностические критерии легко понять и в практике (польза/ обоснованность)?

2. Точно ли диагностические критерии отражают симптомы заболевания (польза/соответствие)?

3. Насколько основные и дополнительные диагностические критерии помогут спланировать лечение у конкретных пациентов (польза)?

4. Способны ли диагностические критерии фиксировать все имеющие симптомы заболевания (согласованность между собой различных исследований)?

5. Существует ли параллельная (конвергентная) валидность диагнозов, т.е. насколько совпадут мнения экспертов при анализе клинических случаев, видеоразборов и «реальных» пациентов?

Основные изменения, предложенные рабочей группой по психотическим расстройствам DSM-V, включают следующие нововведения:

1. Изменение порядка расположения расстройств в соответствующей главе (от наименее к наиболее тяжелым).

2. Замена подтипов шизофрении на дименсии.

3. Введение в секцию III DSM-V «Состояния, требующие дальнейшего уточнения» так называемого аттенуированного психотического синдрома («Attenuated Psychosis Syndrome»), ценность клинических критериев которого остается не до конца понятной с прогностической точки зрения.

4. Модификация критериев шизоаффективного расстройства.

5. Шизотипическое расстройство личности помещается в главу психотических состояний.

6. В качестве отдельной категории выделяются «кататоническое расстройство, связанное с другим медицинским состоянием» и «кататоническое расстройство БДУ», а вместо кататонической шизофрении вводится дополнительная дименсия «кататония». В МКБ-11 психотические расстройства планируется поместить в группу 05B «Расстройства шизофренического спектра и другие первичные психотические состояния». Внутри группы 05B предполагается выделение 7 категорий: шизофрения (В00), шизоаффективное расстройство (В01), острые и транзиторные психотические расстройства (В02), шизотипическое расстройство (В03), бредовое расстройство (В04), неспецифические (unspecified) первичные психотические расстройства (В05) и другие первичные психотические расстройства (В06). Структурные изменения будут внесены практически во все рубрики (см. рисунок).

 В DSM-V психотические расстройства вошли в главу B «Расстройства шизофренического спектра и другие психотические расстройства» и были разделены на 13 категорий: шизотипическое расстройство личности (B00), бредовое расстройство (B01), кратковременное психотическое расстройство (B02), индуцированное приемом психоактивных веществ психотическое расстройство (B03), психотическое расстройство, связанное с другим медицинским состоянием (B04), кататоническое расстройство (B05), шизофреноформное расстройство (B06), шизоаффективное расстройство (B07), шизофрения (B08), психотическое расстройство БДУ (B09), кататоническое расстройство БДУ (B10), аттенуированный психотический синдром (секция III). Еще одним важным признаком двух классификаций будет введение дополнительных кодов (спецификаторов) для отдельных групп симптомов (дименсий) и для динамики психических заболеваний. В рамках психотических состояний в МКБ-11 было выделено 6 дименсий, которые должны описать все многообразие клинической картины пациентов: позитивные симптомы (0), негативные симптомы (1), депрессивные симптомы (2), маниакальные симптомы (3), психомоторные (кататонические) симптомы (4), когнитивные симптомы (5). Пока остается открытым вопрос о необходимости включать в качестве отдельной, седьмой, дименсии функциональное снижение. В МКБ-10 в отличие от DSM-IV функциональное снижение не является обязательным критерием диагноза «шизофрения», что связано с принципиальной позицией ВОЗ вводить отдельный код для оценки функционирования. В первой версии МКБ-11 эксперты рекомендовали рассматривать ее отдельно от клинических синдромов и определять степень ее выраженности (легкая и средняя). В окончательной версии DSM-V выделено 8 дименсий: галлюцинации, бредовые идеи, дезорганизованная речь (в более ранней версии «дезорганизация»), ненормальное психомоторное поведение (включая кататонию), негативные симптомы (в более ранней версии было две категории «сниженное выражение эмоций» и «абулия»), когнитивное снижение, депрессия, мания. В проекте МКБ-11 пока окончательно не решен вопрос о том, как оценивать степень тяжести психотических расстройств. Предложено два подхода. Первый из них (шкала Лайкерта) предлагает каждую из дименсий (кроме когнитивного снижения) оценивать по 4 баллам (0–3), где «0» соответствует отсутствию симптомов, «1» – незначительной (mild) выраженности симптомов, «2» – средней (moderate), а «3» – значительной (severe) степени выраженности симптомов. Однако у экспертов есть опасение, что данный концептуальный подход окажется слишком сложным и будет труднореализуем на практике. Второй (утилитарный) подход базируется на бинарной рейтинговой шкале (0/1), где «0» свидетельствует об отсутствии расстройства, а «1» – об его значительной (prominent) выраженности. Использование этого принципа может привести к утрате важной клинической информации. Возможно, только дополнительные полевые исследования должны дать ответ на вопрос, какая из шкал более предпочтительна в клинической практике. Авторы DSM-V уже пришли к консенсусу и рекомендуют степень тяжести каждой из 8 дименсий оценивать по 4-балльной шкале. В последние годы в диагностике шизофрении большое значение придается изменению когнитивного функционирования. Было показано, что степень когнитивного снижения может предсказать прогноз и лечение, помочь врачам и семьям больных предсказать уровень возможных проблем во время учебы, работы, а также социальное функционирование. Кроме того, тренинг когнитивных навыков эффективен не только в отношении улучшения адаптационных способностей больных, но и в редуцировании негативных симптомов. Дименсия «когнитивное снижение» была предложена к использованию в обеих классификациях. В то же время ее включение в критерии диагностики только психотических расстройств не будет способствовать их лучшей дифференциации от биполярных состояний, так как когнитивный дефицит широко распространен при разных психических заболеваниях. В качестве инструмента его оценки эксперты предлагают выбрать две области (домена): скорость протекания процессов (speed of processing) и словесную память (verbal memory), которые можно будет измерить с помощью стандартных нейропсихологических тестов. Рекомендуется выделять 6 степеней его снижения, хотя, возможно, в ходе дальнейшей работы их количество уменьшится. В проекте МКБ-11 предлагают выделить три варианта динамики психотических расстройств (первый эпизод, множественные эпизоды, непрерывное течение) и указывать один из трех этапов развития болезни (острый эпизод, частичная ремиссия, полная ремиссия). Эпизодом предлагают считать период болезни, во время которого симптомы достигают диагностического порога и длятся дольше определенного периода времени. Острым рекомендуют считать эпизод болезни, во время которого сохраняются диагностические критерии расстройства. Во время первого эпизода болезни у пациентов симптомы достигают диагностического и временного критерия болезни в первый раз. Термин «множественные эпизоды» введен для того, чтобы отличать пациентов с первым эпизодом от тех, у кого наблюдается острое состояние или состояние полной или частичной ремиссии и ранее наблюдался как минимум один острый психотический эпизод. Ремиссию рекомендуют считать полной, если у пациентов после острого состояния не остается клинически значимых симптомов болезни и функционального снижения, и частичной, если в клинической картине присутствует несколько симптомов, не достигающих диагностического порога, которые могут сопровождаться или не сопровождаться функциональным снижением. При непрерывном течении диагностические критерии расстройства сохраняются большую часть времени на протяжении всего периода заболевания, а длительность некоторого послабления симптоматики (подпороговые симптомы) должна быть относительно короткой по сравнению со всем курсом болезни. Особенности диагностики психотических расстройств в МКБ-11 представлены в табл. 1. Определение шизофрении базируется на выявлении нарушений разных психических функций (мышление, воля), базовых расстройств (бред, галлюцинации) и снижении социального функционирования в различных сферах (табл. 2).

В целом основные изменения МКБ-11 по сравнению с МКБ-10 включают снижение значимости для диагностики шизофрении симптомов первого ранга, введение 6 дименсий (групп симптомов), удаление клинических подтипов и включение спецификатора (признака) «течение заболевания». Основанием для утраты критериями К.Шнайдера роли ведущих для диагностики шизофрении признаков явились результаты нескольких крупных исследований, завершенных в последние годы, которые отчетливо показали, что симптомы первого ранга лишены диагностической специфичности, не могут служить дифференциально-диагностическими ориентирами, так как часто встречаются на ранних этапах развития различных психозов, а надежность такого признака, как необычность (bizarre) бредовых, также весьма сомнительна. Удаление в проекте МКБ-11 подтипов шизофрении базируется на результатах кластерного анализа и других подходах, которые на протяжении многих лет пытались идентифицировать выделенные в DSM-IV подтипы шизофрении, но постоянно терпели неудачу. Кроме того, во многих работах было показано, что клинические подтипы нестабильны во времени, имеют незначительную прогностическую ценность и не прослеживаются в поколениях. Большие разногласия у экспертов вызывают критерии диагностики «шизоаффективного расстройства». В проекте МКБ-11 оно определяется как рекуррентное состояние, при котором внутри одного эпизода встречаются одновременно (concurrent) или отставлены друг от друга всего на несколько дней (sequential) выраженные шизофренические симптомы и аффективные состояния (депрессивные, маниакальные или смешанные эпизоды средней или глубокой степени выраженности), каждый из которых длится не менее 4 нед. Таким образом, в МКБ-11, так же как и в МКБ-10, в определении упомянуты лишь феноменологические (поперечные) критерии в отличие от DSM-V, где введен также динамический критерий. По мнению экспертов, постановка этого диагноза требует обращения к анамнезу заболевания, что отличает его от большинства других психических расстройств, где диагностика базируется на оценке текущих и сравнительно недалеко отставленных во времени симптомов. В амбулаторной практике или в стенах психиатрического учреждения не всегда удается наблюдать за пациентом в течение 4 нед, поэтому здесь приходится обращаться к воспоминаниям пациента или его родственников, а этой информации не всегда можно доверять. Однако даже если удается получить достоверные знания о пациенте в течение последнего месяца, в клинической картине заболевания бывает достаточно трудно выделить период, когда аффективные симптомы занимают существенное место, особенно в тех случаях, когда пациент длительное время находится в психотическом состоянии. Дефиниция шизотипического расстройства в проекте МКБ-11 не претерпела существенных изменений. В частности, оно определяется как психопатологическое состояние, характеризующееся относительно стойкими странностями в речи и внешнем виде, нарушениями восприятия и когнитивных процессов, а также необычными убеждениями и сниженной потребностью в социальных связях. Более существенным представляется введение двух дополнительных подтипов расстройства: термин «негативная шизотипия» рекомендуют использовать при преобладании слабого (cold) или неадекватного аффекта и ангедонии; «позитивная шизотипия» характеризуется наличием невыраженных и кратковременных бредовых идей и/или разнообразных галлюцинаций, которые не достигают диагностического уровня какого-либо психотического расстройства. Основные симптомы заболевания должны сохраняться на протяжении 2 лет (обязательный диагностический признак), хотя степень их выраженности может меняться. Возможна трансформация расстройства в явную шизофрению. Некоторые изменения должны также претерпеть отдельные расстройства группы F23 МКБ-10 «Острые и транзиторные психотические расстройства» (см. рисунок). В частности, рубрика МКБ-10 F23.0 («Острые полиморфные психотические расстройства без симптомов шизофрении») в МКБ-11 составит сущность рубрики В02 «Острые и транзиторные психотические расстройства». Состояния, ранее относимые к F23.1 («Острые полиморфные психотические расстройства с симптомами шизофрении»), перейдут в группу бредовых состояний (B04), а рубрика МКБ-10 «Другие острые, преимущественно бредовые расстройства» (F23.3) отойдет в новой номенклатуре в категорию «Другие первичные психотические расстройства» (B05). Таким образом, в МКБ-11 не предусмотрено выделение подтипов транзиторных психозов. Бредовые расстройства (B05) в МКБ-11 также будут содержать множество категорий, упомянутых в предыдущей версии официальной классификации ВОЗ. Они определяются как состояния, характеризующиеся развитием одной или нескольких связанных между собой, достаточно устойчивых бредовых идей, которые длятся не менее 3 мес. Наличие тесно связанных с бредом различных форм галлюцинаций не противоречит этому диагнозу. Кроме действий и идей, имеющих непосредственное отношение к бредовой системе, ни аффект, ни речь, ни поведение при этом расстройстве обычно не нарушены, что является одним из основных признаков, позволяющих отличить их от шизофрении. Основные различия между отдельными категориями психотических расстройств DSM-V и МКБ-11 суммированы в табл. 3. 

Обе систематики включают временной критерий шизофрении, причем длительность острой фазы должна быть не менее 4 нед. В то же время DSM-V настаивает на включении продромальных и резидуальных симптомов, продолжительность которых в целом должна быть не меньше 6 мес. Преимущества более короткого диагностического критерия эксперты МКБ-11 видят в том, что он более удобен в клинической практике, а также делает излишним введение искусственной категории (шизофреноформное расстройство). Однако здесь более высока вероятность поставить ошибочный диагноз. Классификации несколько по-разному оценивают кататонические расстройства. В частности, в DSM-V выделено пять признаков кататонических состояний, причем для диагностики расстройства достаточно двух: 

1) обездвиженность вследствие каталепсии или ступора; 

2) чрезмерная активность, часто бесцельная и не связанная с каким-либо внешним раздражителем; 

3) выраженный негативизм, который сопровождается немотивированным отказом выполнять инструкции или мутизмом; 4) своеобразие произвольных движений, таких, например, как застывание в определенной позе, стереотипии, манерность или гримасничанье; 

5) эхолалия или эхопраксия.

В проекте МКБ-11 в рамках дименсии «психомоторные симптомы» выделено лишь три признака: 

1) «кататоническое торможение» («гипосимптомы»), включающее негативизм, ступор, мутизм, каталепсию, амбитендентность; 

2) «кататонические ажитация/сопротивление» («гиперсимптомы»), куда входят импульсивность, возбуждение, агрессивность, ажитация, стереотипии, гримасничанье, манерность; 

3) «другие кататонические симптомы» включают эхолалию, эхопраксию, персеверации, застывания, итерации, пассивную подчиняемость.

Предстоящие ревизии двух основных классификаций психических расстройств (МКБ-11 и DSM-V) не могут преодолеть всех противоречий и острых моментов, возникающих в клинической практике, что в первую очередь связано с отсутствием твердой доказательной базы в отношении природы психотических состояний. Однако к их несомненным достоинствам, которые не могут не радовать отечественных психиатров, можно отнести введение в диагностику психотических расстройств динамического критерия, выделение основных психопатологических симптомов и объединение сходных состояний в одну группу (спектр). Отказ от подтипов шизофрении и введение отдельных групп симптомов (дименсий) должно сделать диагностику такого гетерогенного заболевания, как шизофрения, более индивидуализированной, хотя в первое время новые подходы могут встретить непонимание и настороженность в среде практических врачей. Несмотря на некоторые различия, группы психотических состояний в двух классификациях имеют намного больше общего, чем это наблюдалось ранее, что крайне важно как для теории, так и для практики психиатрии.

Еще одной важнейшей особенностью обеих классификаций является акцент на полевых исследованиях, в которых принимают участие различные психиатрические центры и много практических врачей. Эти исследования призваны протестировать различные гипотезы, отдельные критерии психотических расстройств и разрешить многие противоречивые вопросы. Крайне важно, что именно они, а также широкое привлечение к обсуждению через Интернет психиатрической общественности, а не доминирование авторитета экспертов (как это было раньше), должны лечь в основу диагностики психических расстройств. Все это вселяет надежду на то, что предстоящие ревизии двух основных классификаций будут благожелательно встречены как учеными, так и практическими врачами в разных странах мира, в том числе и в России.