Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№01 2013

В период с 29 ноября по 2 декабря 2012 г. в г. Афины (Греция) состоялась совмещенная тематическая конференция Всемирной психиатрической ассоциации «Мультидисциплинарные лики психиатрии», 1-й Междисциплинарный конгресс «Психиатрия и смежные науки» и 4-й Европейский конгресс Международной нейропсихиатрической ассоциации «Точки пересечения и интеграции в нейропсихиатрии». Главными организаторами проекта выступили Всемирная психиатрическая ассоциация (WPA, президент P.Ruiz), МНА (INA, президент M.Copleman) и Греческое сообщество развития психиатрии и смежных наук (HSAPRS, президент К.Soldatos). Конгресс официально поддержали Всемирная федерация обществ биологической психиатрии (WFSBP), Всемирная ассоциация психосоциальной реабилитации (WAPR), Международная психоаналитическая ассоциация (IPA), Европейская ассоциация когнитивно-поведенческой психотерапии (EABCT) и Европейская ассоциация семейной терапии (ЕАСТ). В разработке научной программы принимали участие 8 секций WPA, а также 30 национальных научных сообществ и профессиональных групп. Одним из важных событий конгресса стал симпозиум «Молодая российская психиатрия: проблемы и перспективы», организованный комиссией по работе с молодыми специалистами Российского общества психиатров – РОП (председатель – профессор П.В.Морозов). Симпозиум вызвал однозначный интерес и положительный отклик у международного сообщества. Профессора и молодые коллеги из Греции, Австралии, США и Израиля активно интересовались как системой образования и состоянием развития науки в России, так и возможностями сотрудничества, высказывая предложения о потенциальных совместных проектах для молодых специалистов. Председатель совета молодых ученых (СМУ) РОП Д.А.Смирнова представила доклад «Совет молодых ученых РОП: пути профессионального саморазвития и проекты сотрудничества».

 В выступлении были озвучены история развития и конкретные результаты работы молодежной профессиональной организации за последний отчетный период, включая модификацию структуры, разработку устава, регламентирующего функционирование общества, участие в международных образовательных и научных проектах, оргкомитетах конференций, программах обмена и реализации рабочих планов в координации с другими международными молодежными профессиональными сообществами. В докладе также были обозначены проблемные моменты относительно затруднений, которые испытывают приходящие в специальность молодые доктора в начале своего профессионального пути. Результаты опроса показали, что молодые психиатры зачастую высоко замотивированы находиться, продолжать непрерывное обучение и развиваться в профессии, но социально-психологические (отсутствие в некоторых случаях поддержки старших коллег, обесценивание системы наставничества, преемственности поколений со стороны самих докторов, необходимость поддерживать созданные в молодом возрасте семьи) и финансово-экономические (низкий уровень дохода молодых специалистов, множественное трудоустройство – работа по совместительству) условия выступают значимыми барьерами. Как следствие указанных сложностей, часть молодых специалистов уходит из профессии и даже из медицины, включаясь в более высоко оплачиваемые механизмы трудоустройства, или игнорирует образовательное направление в саморазвитии, объясняя это преимущественно нехваткой времени и сил из-за первичной и попросту необходимой ориентации на удовлетворение базовых психологических потребностей (проживание, питание, благополучие семьи и личной ситуации). Еще более важным следствием данного явления, помимо утечки кадров, видится в неблагополучном ракурсе полярное качественное разделение внутри нового поколения специалистов, которое мы наблюдаем в настоящее время в сфере психиатрического здравоохранения. Утешительны выявленные в ходе опроса факты об относительно высокой мотивации и интересе к выбранной профессии со стороны молодых специалистов и положительных тенденциях, которые формируют собственно грамотная организация деятельности профессионального сообщества и вовлечение в него молодых специалистов относительно решения обозначенных проблем. Однако, как показывает анализ ответов молодых врачей, профессиональная организация должна фокусироваться не только на образовательных инициативах для членов общества, что важно для повышения качества подготовки специалистов, но и непрямым образом способствовать социально-психологической (система супервизии, курации старшими коллегами, комфорта рабочего места, поддержка сотрудничества, участия в проектах общества) и финансово-экономической (рекомендации по трудоустройству, программам обмена) адаптации начинающих карьеру психиатров.

 Второй доклад был сделан заместителем председателя СМУ РОП А.В.Павличенко (в соавторстве с О.Ф.Панковой) «Подходы к преподаванию и привлечению студентов в психиатрию: российский опыт» и отражал опыт преподавания психиатрии студентам различных факультетов медицинских вузов. Было отмечено, что студенты-медики, испытывавшие интерес к проблемам психического здоровья на младших курсах, впоследствии теряют интерес к нашей специальности, что требует изменений в подходах к обучению. Новый стандарт медицинского образования, принятый в России в 2011 г., объединяет психиатрию и медицинскую психологию в рамках одной дисциплины. Это означает, что в начале обучения большее внимание следует уделить психологическим аспектам медицины, а также пациентам без выраженной патологии, что более понятно студентам и легко воспринимается ими. После этого следует переходить к изучению более выраженных психических расстройств. Также было отмечено, что, к сожалению, в настоящее время большинство студентов проходит обучение в общепсихиатрических отделениях психиатрических больниц и знакомится преимущественно с наиболее тяжелыми формами психической патологии. В результате у них складывается впечатление о малой эффективности психиатрической помощи в целом. Проведение отдельных занятий в других отделениях больницы, например в санаторном или амбулаторном, поможет раскрыть различные области нашей специальности и оставить более благоприятное впечатление о возможностях комплексной помощи. В программах обучения важно уделять внимание не только механизмам возникновения психических расстройств и биологическим методам терапии, но и изучению реабилитации и качества жизни психически больных людей. Необходимо максимально приблизить студентов к реалиям оказания психиатрической помощи. Лучшим студентам может быть разрешено остаться на дежурство в отделении или наблюдать пациентов приемного покоя. Крайне важно, чтобы студенты могли самостоятельно беседовать с больными и обсудить свои впечатления и приобретенный опыт. Каждый студент должен самостоятельно написать историю болезни, основываясь на полученных лично им сведениях. Это поможет избежать восприятия психических расстройств как непостижимых пониманию и неизлечимых состояний, которые не поддаются дифференциальной диагностике. Методы оценки знаний должны быть адаптированы под новый стандарт и быть сфокусированными на понимании студентами основных идей и теорий и их практического применения, а не на заучивании теоретического материала. Во время обхода и клинических разборов пациентов студентам могут быть предложены интересные случаи и некоторые этические дилеммы, с которыми они могут столкнуться в своей будущей работе. Чтобы вызвать у студентов интерес к самостоятельной работе, им следует предложить сделать презентацию или провести научную работу под руководством преподавателя. Важную тему о вкладе российских молодых психиатров в развитие русской психиатрической науки раскрыла в своем сообщении председатель секции по научно-практическим мероприятиям и программам обмена СМУ РОП О.А.Карпенко. В первой части доклада были представлены результаты интернет-опроса «Научные интересы СМУ РОП». На данный опрос ответили 50 специалистов из 14 городов России.

 Вопросы касались текущего опыта проведения научного исследования, тематики научной работы, а также мотивации к исследовательской деятельности. В конце опроса участникам предлагалось выделись основные достоинства и недостатки научной деятельности в России. Наиболее популярными областями интересов в психиатрии оказались аффективные расстройства, расстройства шизофренического спектра, психотерапевтические подходы, чуть в меньшей степени психофармакология. Наименее популярными оказались вопросы организации психиатрической помощи, судебная психиатрия. Суть научных исследований почти в половине случаев касалась клинического описания феноменов. Вопросам терапии (как психотерапии, так и фармакотерапии) было посвящено около 20% работ, 20% исследователей изучали когнитивные характеристики пациентов с психическими расстройствами. В качестве мотивации к научной работе были названы: планирование академической карьеры (34%), наука как призвание в жизни (32%), необходимость получить научную степень (30%), а также возможности социализации в международном научном сообществе (25%). Основными недостатками российской науки, по мнению молодых психиатров, является недостаточное финансирование (72%), плохая организация научной деятельности (37%), плохая коммуникация между российскими учеными внутри страны и с зарубежными коллегами (34%), недостаток оборудования (28%), низкое качество исследований (28%), 9% опрошенных посетовали на отсутствие интереса к фундаментальным исследованиям. В качестве положительных сторон научной деятельности в России были названы: легкость выполнения научной работы вследствие низких стандартов и отсутствия конкуренции (35%), большое количество неисследованных областей (32%), российские академические традиции, общение с учителями (32%), саморазвитие (26%). Несмотря на наличие финансовых сложностей при занятии научной работой, 100% опрошенных вовлечены в научные исследования. Мотивационными факторами в большинстве случаев служили самореализация и долгосрочные карьерные перспективы, ощущение своей принадлежности к научному сообществу, а не непосредственное материальное вознаграждение. Вторая часть доклада была посвящена представлению результатов собственного исследования О.А.Карпенко «Психопатологические особенности пациентов с сахарным диабетом типов 1 и 2 (диагностическая оценка и прогностическое значение)» в качестве примера научной работы, проводимой в российских условиях. Обширная научная программа конгресса включала пленарные лекции, симпозиумы, воркшопы, специальные сессии и постерные доклады. Основные положения некоторых ключевых лекций, прочитанных ведущими зарубежными исследователями, представлены ниже. Во время церемонии открытия конгресса «Премия им. Costas Stefanis» была вручена профессору Hans-Jürgen Möller (Германия), который представил доклад «Концепции дихотомии или спектра при оценке психотических расстройств: готовы ли мы принять окончательное решения?» Было отмечено, что дихотомическое разделение психозов, сделанное Крепелином еще в конце XIX в., длительное время доминировало в психиатрии. В то же время сегодня возвращается интерес к старой концепции «единого психоза, который в настоящее время называется «психотический континуум». Так как на современном этапе еще недостаточно данных для введения новой систематики психозов, то окончательный разрыв с крепелиновской дихотомией, по-видимому, преждевременен. Диагностические системы даже не пытаются найти однородные группы, а проявления шизофрении в настоящее время представляют собой достаточно гетерогенную группу взаимосвязанных между собой фенотипов, которые ассоциированы с различными отделами мозга, могут иметь близкую или различную этиологию, патофизиологию, динамику и лечение. В настоящее время около ста различных комбинаций симптомов в соответствии с критериями DSM-IV могут привести к диагнозу шизофрении. Кроме того, различные диагностические системы приводят разные диагностические критерии. Например, для того чтобы поставить диагноз «шизофрения», в Международной классификации болезней 10-го пересмотра значимые симптомы болезни должны присутствовать не менее 1 мес, в то время как в DSM-IV обязательным условием является наличие клинически значимых симптомов не менее 6 мес. Диагностика биполярного расстройства также вызывает множество вопросов и «белых» пятен, в частности, какими критериями нужно руководствоваться при выделении подтипов расстройства, как дифференцировать униполярную и биполярную депрессии и оценивать смешанные состояния. Большая группа пациентов одновременно имеет симптомы шизофрении и биполярного расстройства, и в настоящее время их следует диагностировать как лиц с шизоаффективными расстройствами или психотическими/аффективными расстройствами БДУ. В заключение было подчеркнуто, что, хотя концепция «психотического контину-ума» может разрешить некоторые их этих проблем, остается один принципиальный вопрос: как провести разграничительную линию между «психотическим» спектром и униполярными расстройствами? Таким образом, с учетом прагматических и клинических аспектов следует пока сохранить концепцию крепелиновской дихотомии эндогенных заболеваний. Профессор Robin Murray (Великобритания) представил доклад «Миф о шизофрении как о прогрессирующем заболевании». Он отметил, что со времени Крепелина шизофрения рассматривается как прогредиентное заболевание, и в настоящее время это положение подтверждается методами нейровизуализации. В то же время сын создателя концепции этого заболевания Манфред Блейлер еще в 1974 г. показал, что 5-летнее катамнестическое исследование не выявило существенной разницы между тенденциями болезни к ухудшению или к улучшению. У клиницистов в ходе их работы возникает своеобразная «иллюзия неизлечимости», обусловленная тем, что они сталкиваются преимущественно с пациентами, имеющими непрерывное или приступообразное течение болезни, и не видят выздоровевших больных. Было подчеркнуто, что 1/4 пациентов имеют неблагоприятный прогноз, и некоторые из них обнаруживают значительное функциональное снижение, что делает их похожими на лиц с нейродегенеративными заболеваниями. Кроме того, по данным магнитно-резонансной томографии, некоторые аномалии развития имеют место уже во время первого психотического эпизода, и в дальнейшем потери мозговой ткани только прогрессируют. Однако оно может быть вызвано другими причинами, и было названо пять наиболее вероятных из них:

1) прием антипсихотиков;

2) употребление каннабиноидов; 

3) стресс и дисфункция кортизола;

4) курение и ожирение; 

5) отсутствие физической активности. Хотя больные и демонстрируют когнитивное снижение по сравнению с нормой, оно, по-видимому, имело место еще до манифестации заболевания и в дальнейшем существенно не прогрессирует. Большинство лиц с шизофренией могут достичь длительной ремиссии или выздоровления.

То обстоятельство, что у определенной группы больных отмечается тенденция к снижению функционирования, может быть связано с ограниченным доступом к помощи, недостаточной приверженностью лечению, а также с эффектами сопутствующих заболеваний, стигмой, социальными и финансовыми проблемами. Практикующие врачи должны донести до пациентов и их семей, что шизофрения не является злокачественным заболеванием, которое со временем неизбежно приводит к ухудшению качества жизни, а представляет из себя психическое расстройство, которое хорошо поддается лечению и при котором высока вероятность выздоровления.

Большой интерес у публики вызвала лекция профессора Norbert Muller (Германия) «Роль иммунологических исследований в шизофрении». Было отмечено, что уже на протяжении многих лет дискутируется вопрос о хронической инфекции как этиологическом факторе шизофренического процесса. Работы последних лет показывают, что повышенный риск развития шизофрении связан не с единичным фактором, а с комбинацией нескольких из них. В частности, в качестве патогенных рассматриваются следующие факторы: повышенный уровень интерлейкина-8 (ИЛ) во время беременности; инфекционные заболевания матери во II триместре, детские инфекции центральной нервной системы (повышение риска шизофрении в 5 раз); тяжелые воспалительные заболевания и аутоиммунные болезни; повышение уровня ИЛ-6; активация иммунного ответа 2-го типа и активация клеток микроглии. В то же время у большинства больных шизофренией маркеры иммунного ответа 1-го типа оказываются пониженными. Вследствие отмеченного дисбаланса иммунной системы при шизофрении противовоспалительное лечение может иметь положительное влияние. В клинике профессора N.Muller (университетская психиатрическая клиника Мюнхена) уже несколько лет при лечении шизофрении используется ингибитор циклооксигеназы 2-го типа целекоксиб, который не только снижает уровень провоспалительных цитокинов, но также оказывает влияние на глутаматергическую нейротрансмиссию и метаболизм триптофана, которые также вовлечены в патогенез шизофрении. Целекоксиб в дозе 400 мг в сутки при добавлении к атипичному антипсихотику (рисперидон, оланзапин) продемонстрировал эффективность на ранних стадиях шизофрении, в то время как при хронической шизофрении его эффективность не столь очевидна. Также в нескольких работах была продемонстрирована эффективность при шизофрении другого ингибитора циклооксигеназ 1 и 2-го типа ацетилсалициловой кислоты. Недавно была показана положительная корреляция между позитивными симптомами шизофрении и маркером активации клеток микроглии, а также возможность тетрациклинового антибиотика миноциклина (minocycline) ингибировать эту активацию, что на клиническом уровне проявлялось в улучшении когнитивного функционирования и снижении, правда незначительном, выраженности позитивных симптомов. Еще одной находкой в крови больных шизофренией явилось выраженное увеличение числа моноцитов и уровня интерферона g (ИНФ-g) у нелеченных больных и у пациентов с первым эпизодом болезни. И если число моноцитов на фоне антипсихотической терапии значительно снижалось, то повышенный синтез ИНФ-g сохранялся. Другие терапевтические стратегии, связанные с иммуномодуляцией при шизофрении, включали использование эритропоэтина (erythropoietin), который улучшал когнитивное функционирование при хронической шизофрении, а также омега-3 ненасыщенных жирных кислот, которые в некоторых исследованиях продемонстрировали эффективность в отношении профилактики психотических эпизодов у лиц с высоким риском заболевания. Таким образом, с учетом доказанного воспалительного процесса использование при шизофрении различных противовоспалительных агентов в качестве адъювантных средств оправданно и целесообразно. Профессор Haim Belmaker (Израиль) представил сообщение «Индивидуальное различие и доказательная психофармакотерапия». Были приведены данные о том, как менялись наши представления о механизмах действия препаратов лития при биполярном расстройстве. Так, если в середине 1960-х годов считалось, что его эффективность связана с повышением метаболитов норадреналина, то уже через 10 лет ученые полагали, что он способствует предотвращению гиперсензитивности дофаминовых рецепторов. В 80-е годы прошлого века полагали, что соли лития ингибируют вторичные мессенджеры (аденилатциклазу и инозитолмонофосфатазу), а в середине 90-х годов считалось, что их эффективность связана с влиянием на определенные гены. В последние годы все больше исследований свидетельствуют о непосредственном влиянии лития на нейрогенез и нейропротекцию. В данных условиях встает вопрос о том, насколько психофармакологическое лечение может находиться в русле доказательной медицины. Хотя многие плацебо-контролируемые исследования и дают врачу рекомендации по лечению тех или иных психических расстройств, многие пациенты не отвечают критериям включения в эти исследования, и поэтому их результаты не могут быть применимы ко всей когорте больных. Многие достижения в области биологической психиатрии дают противоречивые результаты при внедрении в клиническую практику, поэтому врач каждый раз задается вопросом, насколько должны измениться его представления о лечении, исходя из новых научных открытий. Кроме того, те данные, которые публикуют в литературе, свидетельствуют преимущественно о средних значениях. Однако индивидуальные различия присутствуют даже при использовании генетически идентичных групп мышей, а молекулярные исследования говорят нам о том, что индивидуальные различия существуют даже в генетически идентичных линиях клеток, которые находятся в одинаковых условиях. Эти факты свидетельствуют о том, что история болезни конкретного пациента не менее важна для выбора терапевтической стратегии, чем результаты, полученные исследователями на сравнительно гетерогенном контингенте больных. Таким образом, рекомендации по лечению конкретных психических расстройств должны базироваться на 4 элементах: знание механизмов действия лекарств; данные проспективных эпидемиологических исследований; рандомизированные клинические исследования; знание индивидуальных особенностей пациента и его заболевания. Также доказывалась целесообразность использования байесовского (Bayesian) подхода в терапии, сущность которого состоит в том, что вероятность успешного лечения будет тем выше, чем чаще определенный тип терапии помогал пациенту в прошлом. Во многом неожиданным для российских психиатров был доклад ведущего профессора Лондонского института психиатрии Michael Kopelman (Великобритания) «Корсаковский синдром: клинические, нейропсихологические и нейровизуализационные находки». Сам Корсаковский синдром был определен им как «расстройство памяти, которое обычно возникает после эпизода энцефалопатии Вернике и связано с хроническим злоупотреблением алкоголя». Были приведены данные, согласно которым это расстройство якобы впервые было описано не С.С.Корсаковым в 1889 г., а 11 годами ранее английским психиатром Lawson. Предрасполагает к его возникновению специфический генотип, хотя его точная природа еще не установлена, несмотря на активные исследования. Типичные нейропатологические изменения при синдроме Корсакова включают утрату нейронов, небольшие геморрагические участки в мозге, глиоз в области таламуса и сосцевидного тела, а также невысокую степень атрофии в области фронтальной коры. Нейровизуализационные исследования говорят об атрофических изменениях таламуса и сосцевидных тел, в то время как данные об изменениях в гиппокампе являются противоречивыми. При хроническом Корсаковском синдроме почти всегда также обнаруживают патологию лобной области. Была выдвинута гипотеза, согласно которой патология сосцевидно-таламической области, связанная с дефицитом обучения, обусловливает антероградную амнезию, в то время как фронтальная атрофия, обусловливающая дефицит воспроизведения, связана с ретроградной амнезией. По результатам нейропсихологических тестов, забывание информации при Корсаковском синдроме возникает в диапазоне между 20 с и 10 мин, и страдают первичная (рабочая, кратковременная) память, автобиографическая (эпизодическая) память и семантическая память. Не фиксационная, а ретроградная амнезия, простирающаяся на 20–25 лет назад до начала болезни, была названа в качестве основного признака Корсаковского синдрома. Было выделено 3 вида конфабуляций: 

1) ошибочные и ложные воспоминания, которые возникают в контексте амнезии, могут не иметь отношения к биографии пациента или быть связанными с прошлыми событиями его жизни, но относиться к другому периоду времени; 

2) спонтанные, которые являются постоянным, ничем не спровоцированным потоком ошибочных воспоминаний; 

3) моментальные (спровоцированные) конфабуляции, которые определяются как ошибки или искажения, возникающие моментально при обращении к ресурсам памяти, например, при тестировании памяти. Первый тип конфабуляций возникает преимущественно при Корсаковском синдроме, спонтанные конфабуляции, связанные с патологией орбито-фронтальных и вентромедиальных областей мозга, встречаются главным образом при энцефалопатии Вернике, а моментальные конфабуляции могут возникать как при Корсаковском синдроме, так и у здоровых людей при ослаблении памяти. Связь между Корсаковским синдромом и конфабуляциями прослеживается не всегда.

В заключение было предложено 4 механизма возникновения конфабуляций: 

1) путаница по времени событий, происходящих с человеком; 

2) теория верификации, суть которой состоит в проблемах с воспроизведением и контролем информации; 

3) мотивационная теория, согласно которой конфабуляции оживляют приятные воспоминания и счастливые моменты автобиографии; 

4) комплексная теория, которая объединяет несколько перечисленных выше причин.

Генеральный секретарь Всемирной психиатрической ассоциации Levent Kuey (Турция) в своей лекции «Подпороговые состояния в психиатрии» остановился на второй главной (после мультикоморбидности) проблеме современной психиатрии, которая во многом связана с доминированием категориальных подходов в современных классификациях. Для того чтобы разграничивать психические расстройства между собой, необходимо установить вертикальные и горизонтальные границы. На горизонтальном уровне они определяются четкими диагностическими критериями, в то время как вопрос порога расстройств на вертикальном уровне требует привлечения дименсиональных подходов. В существующих классификациях этот порог определяется как комбинация нескольких дименсий, таких как длительность существования симптомов, их тяжесть и влияние на социальное функционирование. Другая проблема в определении порога связана с доминированием феноменологической (поперечной) оценки психических заболеваний. Этот подход плохо согласуется с изменчивой природой психических расстройств, которые на определенном этапе динамики могут быть как выше, так и ниже условной диагностической черты. Широко распространено мнение, что необходимость введения порога расстройств не принимает во внимание клинические, научные, организационные и судебные аспекты. При определении подпороговых состояний нужно помнить о риске патологизации нормы, поэтому обязательно введение так называемого «клинически значимого критерия». С клини-ческой точки зрения, также важно отличить людей с уровнем дистресса, отражающим «общечеловеческий опыт», от тех, кому можно поставить диагноз подпорогового расстройства. Подпороговые состояния, по сути, требуют введения двух границ: одна определяет расстройство, другая – здоровье. Впервые за последние годы на международном конгрессе такого уровня отечественному психиатру была предоставлена трибуна для лекции. Сообщение П.В.Морозова (кафедра психиатрии ФУВ РНИМУ им. Н.И.Пирогова, Москва) называлось «Синдром Кандинского–Клерамбо: клинические особенности и история вопроса». Синдром Кандинского–Клерамбо мало известен западным коллегам, его постоянно путают с синдромом Клерамбо (эротомания), он не включен ни в одну из современных классификаций психических расстройств. В 1927 г. российский психиатр А.Эпштейн предложил эти два имени для обозначения симптомокомплекса, характеризующегося явлениями психического автоматизма (Клерамбо), весьма близкими по описанию псевдогаллюцинаторному синдрому Кандинского. Этот термин был принят и широко используется в отечественной психиатрии. Согласно определению это – совокупность взаимосвязанных симптомов-псевдогаллюцинаций, бреда преследования и воздействия, чувства овладения и открытости. Для него типично отчуждение, утрата принадлежности себе собственных психических актов; чувство постоянного влияния посторонней, действующей извне силы». Существуют следующие его проявления: ассоциативный автоматизм (ментизм, открытость, разматывание воспоминаний, эхо мысли; все виды псевдогаллюцинаций); сенестопатический автоматизм; кинестетический автоматизм. В лекции подробно излагались взгляды обоих авторов на проблему, была сделана попытка сопоставления различий и сходства точек зрения французского и русского психиатров. Сходство: практическая идентичность описанных психопатологических феноменов (насильственность, вкладывание мысли, открытость, эхо мысли, наплывы и т.д.). «Псевдогаллюцинации» Кандинского (сенсорные, двигательные, вербальные) очень близки по сути «автоматизмам» Клерамбо. Синдром возникает при различной психической патологии (идеофрении – по Кандинскому, хронических галлюцинаторных психозах – по Клерамбо). Различия: у Кандинского – акцент на детальном описании феномена и возможных механизмов возникновения псевдогаллюцинаций; описание пациентов дано преимущественно в статике, имеется самоописание; контингент пациентов – в основном стационарные больные, страдающие давно; язык не всегда легок для восприятия. У Клерамбо – акцент на формировании концепции динамики автоматизмов (при подробном описании), их роли в возникновении психоза (бред формируется вслед за психическими галлюцинациями и как реакция на автоматизмы); клинические случаи даны в динамике, можно наблюдать развитие синдрома, автор целенаправленно отслеживал судьбы больных; при этом большинство больных – первичные, острые, осмотрены в судебной амбулатории; взгляд на синдром шире: от простых навязчивостей до хронического галлюцинаторного психоза; язык ярок, образен, легко доступен для понимания. Прекрасно иллюстрированная лекция П.В.Морозова нашла живой отклик у аудитории, было задано много вопросов, председательствующий – профессор Wolfgang Gaebel (Германия) продолжил длительное обсуждение проблемы с докладчиком и после заседания, что, безусловно, свидетельствует об актуальности вопросов общей психопатологии, необходимости нашего активного участия в подобных дискуссиях.