Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№01 2013

Память человеческая редко отражает по большей части куски из прожитой жизни, поэтому системные воспоминания не всегда являются точными, пропущенные эпизоды заполняются домыслами, словами других людей, комментариями более поздних периодов. В результате они теряют вкус жизненности, а образы, описанные в них, становятся более схематичными и мало совпадающими с реальностью. Другое дело – воспоминания о коротких эпизодах, которые по той или иной причине врезались в память, зацепили какую-то эмоциональную струну и остались надолго как живая картинка. У каждого человека существует набор таких образов и картин, которые он или она периодически или иногда воспроизводит и рассказывает своим близким. И в этих эпизодах нередко оказываются задействованы какие-то значимые, интересные люди, которые уже давно (или недавно) ушли, но с ними связана интересная или важная страница жизни многих людей, профессиональных сообществ или отдельных социальных групп. Хорошо, что в последние годы все больше появляется таких коротких личных воспоминаний. Вот и я хочу вспомнить и рассказать о человеке и ученом, с которым мне удалось встретиться в жизни. Впервые я увидела А.В.Снежневского (далее – А.В.) на собеседовании по поводу поступления в аспирантуру. В тот год А.Б.Смулевичу (далее – А.Б.), тогда молодому старшему научному сотруднику, готовившему к защите докторскую диссертацию, разрешили взять первого аспиранта. По рекомендации Н.М.Асатиани я – участковый врач ПНД – пришла на собеседование в институт психиатрии. А.Б., побеседовав со мной, должен был представить меня А.В. В те времена все такие процедуры были достаточно демократичными. Никто не записывался на прием заранее, нужно было только несколько минут подождать в коридоре, и академик принял меня. Вид у меня был несколько необычный, я только что вернулась из альпинистского лагеря, и на лице на фоне желтого горного загара резко выделялись «горные очки» – белые круги вокруг глаз. Пока сидела в коридоре, заметила несколько удивленных и любопытных взглядов. Разговор с А.В. был вроде и формальным, поскольку все основное обо мне он уже знал. Выяснив, что я просто участковый врач-психиатр и никаких особых научных интересов не имею, криво улыбаясь, спросил будущего научного руководителя: «И что будете делать с такой аспиранткой?» Тут я впервые увидела эту знаменитую кривую не то улыбку, не то усмешку, которую запомнила на всю дальнейшую жизнь. «Учить» – бодро ответил А.Б. После собеседования он сказал, что академик согласился на мое поступление в аспирантуру, но поинтересовался, почему у меня такие большие «очки», не больна ли чем. Посмеялся, когда объяснили, откуда это. Началась учеба, тему выбирали долго и мучительно. На определенном этапе она была определена как «нажитая циклотимия», а затем вылилась в один из вариантов ремиссии при шубообразной шизофрении. Естественно, что в то время в институте психиатрии АМН СССР все научные темы рассматривались под углом шизофрении как единого психоза. В институте существовала поговорка: «А чем болен этот Блейлер?» При клинических разборах речь шла не о диагнозе, а о тонкостях психопатологии в рамках одного заболевания. Но уровень психопатологического обследования был высочайший. Врач должен был выявить и описать все аспекты жизни больного, все успехи и неудачи, особенности поведения в семье и на работе, выявить все симптомы раннего детского дизонтогенеза, и все это в аспекте течения болезни. Важно было увидеть продром и микросимптоматику начала болезни, даже если ее еще не было в помине. Всегда нужно было найти признаки, специфические для процесса. И, поверьте мне, очень скоро все вновь пришедшие начинали понимать, что действительно любая болезнь приводит к тем или иным изменениям личности, а все вместе они создают картину единого психоза. Создание истории болезни было тяжелой научной работой, зато никогда не возникал вопрос о наличии и качестве научного материала. Я понимаю врагов А.В., которые считали, что он лишает личность права на выбор, на индивидуальные реакции и поступки.

Но, по мнению академика, больные имеют право на индивидуальные реакции, но любой поступок или поворот судьбы может быть рассмотрен в рамках процесса как его проявление, которое имеет биологическую основу. И поэтому диссидентов с формированием идеи борьбы с существующим строем и ученых, перенесших экзистенциальный криз и начавших вторую жизнь, можно было, по большому счету, считать страдающими единой болезнью, объединенной единством начала и исхода. А вот исход-то у такой паншизофрении был далеко не един, и поэтому детально исследовались различные психопатологические варианты. Клинически это суждение было недалеко от правды, поскольку всякое большое изменение в судьбе человека не происходит просто так. Естественно, кризис всегда сопровождается депрессией или тревогой, или другим изменением аффекта. Возникают страхи, фобии, навязчивые размышления, сверхценные идеи, паранойяльные трактовки, иллюзии и т.д. – все, что относится к позитивной симптоматике. Тут возможны две трактовки – это продром болезни или уже болезнь, которая в дальнейшем выберет приступообразный или непрерывный тип течения. Или это психологический кризис сложной личности, оказавшейся в сложной ситуации. Но второй вариант по существу не рассматривался. Большинство больных моей кандидатской диссертации были диссидентами или близкими к ним людьми и были выбраны как тематические больные А.В. или А.Б. из амбулаторного приема академика. Вообще амбулаторный прием академика заслуживает отдельного описания. Он был похож на прием земского доктора и начинался в 8:30 утра. Когда авто академика подъезжало к корпусу института, в боковом коридоре амбулатории уже ждали 5–6 больных. Это были представители «крутой» интеллигенции: писатели, композиторы, актеры, ученые, иногда семьями. А.В. никогда не отказывал. Каждого встречал кривой полуулыбкой, которая, однако, не пугала пациентов. И не под давлением КГБ приходили они к нему, а сами активно стремились оказаться в этом коридоре. У значительной части пациентов были проблемы с властью, но здесь эти проблемы обсуждались как страдания человеческие, которые мешают ему жить. А.В. не занимался проблемами политическими, он занимался больным. Академик поразительно чувствовал больных, сходу находил с ними общий язык, но через некоторое время предпочитал, чтобы больные уходили к другим врачам. Он был исследователь, но не практикующий врач. Большим специалистом в психофармакологии А.В. не был, для этого существовал А.Б., который постоянно принимал пациентов вместе с академиком. Иногда его место занимала Г.И.Завидовская, но А.В. был человек стереотипа и не любил смены помощника. Более мелким сотрудникам разрешалось присутствовать в исключительных случаях. Нечего и говорить, что прием был совершенно бесплатным. Из подарков А.В. брал только книги и выворачивал их наизнанку, вытряхивая возможные денежные благодарности…Иногда, после каких-то политических событий, больных становилось больше. Косяком пошел Институт мировой литературы после начала процесса Синявского и Даниеля. Это, конечно, было следствием стресса. Но одновременно и возникали обострения у действительно больных людей.

Естественно, те, кто знал путь обращения к академику, стремились им воспользоваться. Это были своеобразные поиски защиты, которую он с видимым удовольствием предоставлял. Так можно ли безапелляционно упрекать А.В., что он стремился у людей, оказавшихся в сложной общественной ситуации, диагностировать болезнь и тем самым хотя бы частично защитить? Один раз в неделю вместо приема проводилась консультация академика, где мы, мелкие научные сотрудники, должны были докладывать о своих тематических больных. Каждая история болезни перерабатывалась по несколько раз, была доложена научному руководителю и представляла собой в прямом смысле – роман. История болезни всегда выслушивалась с интересом, с уточняющими вопросами. Сам же докладчик (или докладчица) редко вызывал у консультанта симпатию, скорее отстраненное безразличие. Но зато больного встречали как друга. И выслушивали, и сочувствовали, и уважали. Разбор был очень демократичным, каждый должен был высказаться. Поражало заключение: академик всегда мог увидеть что-то, чего не видели мы – особенности личности, ее динамику, оттенки симптоматики. Выйдя после консультации, мы порой удивлялись: это же на виду, как не увидели? Каждая консультация была учебным занятием и откровением. Мы отходили от стресса консультации, пили чай, а академик уже шел смотреть больных в отделения, его работоспособность была легендой. В обязанности младших входил прием больных, направленных Министерством здравоохранения или вышестоящими начальниками. В мое дежурство как-то вечером привезли запасного из отряда космонавтов. При нем был сопровождающий в форме генерала. Увидев молодого доктора, тот потребовал профессора. Дежурным профессором был Эрих Яковлевич Штернберг – человек огромной образованности и интеллигентности. Он многие годы провел в лагерях, был очень осторожен и не любил людей в форме. Эрих Яковлевич долго убеждал меня, что его уже нет в институте, просил разыскать другого профессора, но, увы, никого не было. Случай-то был клинически простой: острый парафренный бредовой статус, госпитализация абсолютно необходима. Однако для такого больного необходимо решение старшего товарища. Профессор Штернберг, едва увидев больного, подтвердил мое решение и ушел. Но госпитализация не была простым делом. Сопровождающий требовал положить больного так, чтобы вокруг были только доверенные лица, поскольку наряду с бредом из него «выплескивалась» и совершенно секретная информация. А в это время в том же отделении находился один из известных диссидентов. На следующее утро сотрудники смеялись, как я справилась с такой сложной госпитализацией. Но должна сказать, что в институте нас учили не только клинической психиатрии, но и умению организовывать взаимодействие с министерством, госпитализацию, а если надо, и конференции, встречи и т.д. Не работать там было нельзя. 

Безотказность академика в отношении больных порой доходила до абсурдности. По просьбе «высоких» и знаменитых людей он соглашался стационировать в отделения института заведомо непрофильных больных, как это было с Высоцким. Директор Театра на Таганке привез пьяного артиста, и А.В. распорядился госпитализировать. Все мы понимали бессмысленность такого шага. Артист проспался в наблюдательной палате, пришел в себя, возмутился, его перевели на спокойную половину. Кто-то из пациентов со свободным выходом принес гитару, и отделение переместилось в курилку. Заведующий отделением терпеть этого не стал и выписал больного. Однако эксперименты с алкоголиками и наркоманами продолжались и в дальнейшем. То ли академик считал, что зависимости – это только фасад, за которым скрывается шизофрения. И если ее лечить, то и поведение изменится. То ли не всегда мог отказать просьбам. Нередко можно было видеть, как он, поднявшись на третий этаж клинического корпуса, лично фиксирует, кто и когда пришел на работу. И это тоже был его индивидуальный стиль поведения, может быть, и не совсем симпатичный. Такое сложное сочетание великого ученого, относившегося к своей теории сверхценно, великолепного врача-психиатра, сложного интровертированного человека сформировало фигуру международного масштаба, равную которой трудно найти и в дальнейшей истории нашей науки. Именно в его время в Москву съезжались ведущие ученые Европы и Америки, с которыми он был на равных. Не все были согласны с его теоретическими воззрениями, а практическая реализация их подверглась разгрому и всеобщему осуждению, но большинство коллег все же задумывались: а что-то в этом есть. Да и сейчас любой психиатр с большим стажем нередко задумывается, что нет границ между состояниями: и в неврозе есть рудименты психоза, и в психозе – невротическое реагирование. А, может, и есть все – единая болезнь, а как ее назвать – это дело вкуса?..