Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№02 2013

DSM-IV останутся также в DSM-V. Первый критерий («клиническая полезность») включает несколько компонентов: частота использования диагноза, важность для выбора терапии и проведения клинических исследований, внимание к нему со стороны профессионалов и в популяции в целом, а также степень выраженности нежелательных явлений для пациента. Второй критерий включает информацию о валидности этой категории. Эксперты рабочей группы и их помощники подробно изучили литературу по каждому расстройству личности, представленному в DSM-IVTR. В итоге оказалось, что антисоциальное, пограничное и шизотипическое расстройства личности имели наибольшую доказательную базу валидности и клинической полезности, в то время как в последние годы почти не было проведено исследований по параноидному, шизоидному и гистрионному расстройствам личности. Также было обнаружено, что большинство личностных расстройств сочетается между собой (обладает низкой дискриминативной валидностью). Тем не менее некоторые из них обладали большей, чем другие, доказательной базой в отношении клинической полезности и внешней валидности. В соответствии с принципами Kendler эксперты рабочей группы DSM-V решили оставить только половину расстройств личности, представленных в предыдущей номенклатуре. В частности, в DSM-V в качестве отдельных рубрик было решено оставить шизотипическое, пограничное, антисоциальное, нарциссическое, избегающее и обсессивно-компульсивное расстройства личности. Нарциссическое расстройство личности в первой версии DSM-V также было исключено из классификации, но позже эксперты решили его сохранить. Из окончательной версии будущей классификации исключены параноидное, шизоидное, гистрионное и зависимое расстройства личности. Депрессивное и пассивно-агрессивное (негативистическое) расстройства личности, которые содержались в DSM-IVTR в разделе «рубрики, требующие дальнейшего изучения», также оказались вне рамок официальной версии DSM-V. Важно отметить, что все исключенные расстройства личности, а также рубрика «расстройство личности БДУ», в DSM-V рекомендуют диагностировать как определенные личностные стили (personality disorder trait-specified – PDTS), которые характеризуются менее выраженным снижением, более высоким уровнем личностного функционирования, а также описательными личностными характеристиками. В целом оставленные в DSM-V рубрики личностной патологии демонстрируют более четкие границы расстройств или устойчивые констелляции личностных черт, что отличает их от многих других психических расстройств, диагностика которых часто строится на значительно меньшем количестве признаков, а часто – на основе лишь одной доминирующей черты.

В целом большинство исследователей рекомендуют сохранить все или почти все типы личностных расстройств, представленных в DSM-IVTR. В качестве главных аргументов этой позиции приводятся два основных положения: удаление некоторых категорий базируется на неадекватном обзоре литературных данных, и личностные расстройства, подлежащие удалению, характеризуются высокой распространенностью в популяции и клинической валидностью. Кроме того, есть все основания предполагать, что оставшиеся типы не смогут охватить весь спектр патологии личности, представленный в населении, и не могут значительно уменьшить уровень коморбидности между ними и другими психическими заболеваниями. Опрос членов двух крупнейших ассоциаций по изучению расстройств личности показал, что предложение удалить четыре рубрики не встретило среди них поддержки (Mullin-Sweatt и соавт.). Оказалось, что чаще всего диагностируются пограничное (92% ответов), антисоциальное (61%), нарциссическое (57%) и избегающее (51%) расстройства личности. Реже всего диагностируют шизотипическое и шизоидное расстройства личности (по 69% ответов). Большинство респондентов полагали, что нужно сохранить следующие типы личностной патологии: пограничное (94% ответов), антисоциальное (89%), зависимое (75%), параноидное (74%), нарциссическое (73%) и избегающее (72%). По-видимому, комбинации предложенных дименсиональных рейтинговых шкал не смогут полностью заменить удаленные типы, которые доказали эмпирическую валидность и имеют огромный, часто многолетний опыт их использования в клинической практике. Классификация личностных расстройств должна быть расширена и включать все личностные синдромы, наблюдающиеся в обществе и идентифицированные эмпирическим путем (Shelder и соавт.). Одной из декларируемых целей экспертов рабочей группы было снижение уровня коморбидности. По сравнению с больными с другими психическими расстройствами, среди лиц с личностной патологией ее уровень был значительно выше. Удаление четырех личностных типов не сильно повлияло на этот показатель (снижение с 29,8 до 21,3%). В целом можно сказать, что коморбидность совсем не исчезла, а ее уменьшение привело лишь к увеличению затрат на лечение ложноотрицательных диагнозов (Zimmerman и соавт.). Предполагалось, что остающиеся личностные расстройства сопровождаются большим уровнем психосоциальной болезненности (psychosocial morbidity), чем те личностные типы, которые рекомендуется удалить. Однако эта гипотеза в ходе специально проведенного исследования не подтвердилась (Zimmerman и соавт.). Анализ исследований, приводимых экспертами DSM-V в качестве обоснования удаления или сохранения тех или иных личностных расстройств, обнаружил три «проблемные» зоны. Во-первых, информация о параметрах литературного обзора представлена в недостаточном объеме. Во-вторых, представленные эмпирические данные в поддержку предложенных изменений часто носят противоречивый характер. И, в-третьих, делается заметный акцент на одних личностных типах в ущерб другим. По мнению некоторых исследователей, в литературе о расстройствах личности существуют многочисленные пробелы и есть насущная потребность в систематических исследованиях расстройств личности, которые должны помочь решить, какие личностные типы нужно оставить, какие несколько модифицировать, а какие должны быть удалены из будущих версий диагностических руководств (Bornstein). Немало исследователей уверены в том, что нужно сохранить все типы личностной патологии, предложенные в предыдущих классификациях, начиная с DSM-III, так как они конструировались на основе клинических данных и потенциально могут быть полезны при создании новых дименсиональных моделей личностных расстройств в будущем. По-видимому, будущая классификация личностных расстройств должна быть предметом консенсуса, а при ее создании привлекать разные подходы (Pilkonis и соавт.).

Удаление нарциссического расстройства личности в первой версии DSM-V привело к разнообразным дискуссиям в психиатрической среде, которые завершились пересмотром экспертами своей первоначальной позиции и возвращением его в главу по личностной патологии. Были представлены доказательства высокой распространенности этого личностного типа в популяции, сведения о его психиатрическом, социальном и общественном значении, особенно в сфере межличностных и профессиональных отношений, а также суицидального поведения (Ronningstam). Было рекомендовано включить в критерии нарциссического расстройства некоторые психологические черты патологического нарциссизма, которые не вписываются в привычные рамки представлений о грандиозности. Некоторые особенности этого личностного типа быстрее заметны окружающим и не осознаются самими пациентами, однако возможна и другая ситуация: пациенты хорошо идентифицируют свои патологические черты, но окружающим их людям они практически не заметны. С другой стороны, так как нарциссическое расстройство редко сочетается с другими личностными типами, а его клинические симптомы крайне разнообразны, то его нозологическая принадлежность остается неопределенной (Alarcon). По-видимому, это состояние следует рассматривать не как отдельный тип, а как черту, характерную для области (домена) личностной патологии в целом. Подтверждением этому служит большое исследование более 2 тыс. лиц с расстройствами личности, которое четко продемонстрировало, что нарциссическое расстройство личности не является самостоятельной диагностической категорией и подлежит удалению из DSM-V (Kartekuda).

В литературе приводятся следующие аргументы в пользу сохранения зависимого расстройства личности в классификации: оно имеет достаточную клиническую полезность, часто используется в ежедневной клинической практике, может предсказать риск развития парасуицида, жестокого обращения с детьми, приверженность терапии, а также уровень вовлеченности разных слоев населения (дети, подростки, пожилые люди) в различные виды помощи (Bornstein). Кроме того, информированность о критериях зависимого расстройства в стационарах и амбулаторной сети существенно не отличается от сохранившихся в DSM-V типах личностной патологии. Тем не менее эти аргументы не убедили экспертов рабочей группы в необходимости вернуть это расстройство в классификацию.

Работы последних лет, посвященные разным аспектам гистрионного расстройства личности, показали, что его распространенность в популяции оказалась низкой, а коморбидность с другими личностными типами – высокой, особенно с пограничным и нарциссическим расстройствами. Поступило предложение удалить его как отдельный тип, но включить как подтип нарциссического расстройства личности (так называемый «эксгибиционистский ищущий внимание подтип»). Это предложение позволило бы дополнить классический «преимущественно мужской грандиозный» подтип нарциссического расстройства женским, ищущим внимание подтипом. Приводятся следующие критерии последнего: 1) откровенный поиск признания; 

2) экстравертированность, направленность собственного внимания на других; 

3) внешняя драматизация; 

4) зависимость своего поведения от чьего-либо внимания, одобрения и потребность в симпатии; 

5) внешняя сексуальная презентация себя; 

6) легкая эмоциональная возбудимость (Bakkevig).

Реакций на удаление из классификации параноидного, шизоидного и пассивно-агрессивного (негативистического) расстройств личности в литературе последних лет не обнаружено.

Некоторые исследователи считают целесообразным включить депрессивное расстройство личности в будущую классификацию, так как этот диагноз достаточно популярен среди клиницистов, к нему сохраняется устойчивый интерес среди ученых, включая такие частные его особенности, как этиология, фенотипические признаки (в том числе характерологический профиль) и возможность квалификации в качестве отдельного эндофенотипа (Huprich).

Принципы классификации личностной патологии экспертами рабочей группы Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) значительно отличаются от подхода их коллег из Американской психиатрической ассоциации. В частности, предлагается исключить все специфические расстройства личности, включая те шесть типов, которые оставлены в DSM-V. По мнению председателя рабочей группы по личностной патологии МКБ-11 профессора Peter Tyrer (Великобритания), в настоящее время отсутствуют убедительные эмпирические данные в пользу сохранения отдельных личностных типов. Если рабочая группа DSM-V, как отмечалось ранее, остановилась на комплексном категориально-дименсиональном подходе к диагностике и оставила шесть отдельных типов, то их коллеги из Всемирной организации здравоохранения развивают чистый дименсиональный подход. Данный подход базируется на двух компонентах: измерение глубины тяжести расстройств и идентификация отдельных личностных областей (доменов). Было предложено пять степеней тяжести расстройств: 

1) нет личностных нарушений; 

2) личностные проблемы трудно квалифицировать как расстройство; 

3) личностное расстройство; 

4) умеренно-тяжелая степень выраженности расстройства; 

5) тяжелое личностное расстройство.

Личностные домены определяют природу этих нарушений. В настоящее время тестируются четыре или пять доменов: социальный/шизоидный, диссоциальный/экстернализация, тревожно-зависимый/интернализация, обсессивный/ананкастный, эмоциональный дистресс/нестабильность. Предложения экспертов МКБ-11 имеют большую клиническую пользу, отражают дименсиональную (многомерную) природу личностной патологии, устраняют во многом искусственную проблему коморбидности и делают личностные расстройства менее стигматизированными состояниями.

Предложение сохранить в DSM-V только шесть из десяти расстройств личности, выделенных в предыдущей номенклатуре, встретило неоднозначную оценку в психиатрической среде, что привело к пересмотру некоторых первоначальных решений. В частности, было решено оставить нарциссическое расстройство личности. Однако ревизия главы по личностным расстройствам – это не только удаление или сохранение отдельных рубрик, но и принципиально новый категориально-дименсиональный подход к диагностике, значительно отличающийся от того, что было ранее. По-видимому, споры о том, какие личностные расстройства следует сохранить в классификации, а какие должны быть удалены, а также какой из диагностических подходов более точно отражает сущность личностной патологии в целом, не ослабеют и в ближайшем будущем. n