Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№02 2013

Явное неприятие DSM-V Национальным институтом психического здоровья (National Mental Health Institute, NIMH) является печальным событием для психического здоровья и небезопасным для наших пациентов. Американская психиатрическая ассоциация (American Psychiatric Association, APA) и NIMH разочаровывают нас, так как не справляются с ролью блюстителей нужд психического здоровья в нашей стране. Безусловно, DSM-V заслуживает неприятия. Классификация предлагает опрометчивую мешанину новых диагнозов, используя которые, можно ошибочно принимать нормальных за больных и подвергать их ненужному лечению и стигматизации. Директор NIMH, яростно критикуя классификацию за недостаточную валидность, вбил последний гвоздь в гроб DSM-V. Но в своем заявлении NIMH пошел еще дальше, пообещав, что скоро представит лучший подход к классификации, диагностике и лечению психических расстройств. Интернет и медиасфера активно обсуждают этот «выстрел на поражение». Некоторые злорадно заявляют, что DSM-V мертва еще до появления и что она утащит за собой всю психиатрию. Эта опасная, приводящая к неверному толкованию ситуация отрицательно скажется на тех пациентах, которым призваны служить обе организации (NIMH и APA). NIMH выбрал сейчас неверное направление точно так же, как в прошлом сделали разработчики DSM-V: это направление заключается в невозможности выполнить обещания. Новый исследовательский план NIMH является необходимым и крайне желательным – в нем указывается, что более рационально сконцентрироваться на простых симптомах, а не на сложных синдромах DSM-V, особенно учитывая тот факт, что к настоящему времени мы подошли пустыми. Новому плану будет способствовать и новое большое инвестирование администрации Б.Обамы в исследования мозга. Но наиболее вероятная расплата – значительная перепродажа. Нет простого решения, что же может стать исследовательской проблемой «почти невозможной сложности». Лучше всего об этом сказал Исаак Ньютон почти 250 лет назад: «Я могу рассчитать движение небес, но не человеческое безумие». Выяснение вопроса о том, как устроена Вселенная, оказывается достаточно простым действием по сравнению с выяснением причин шизофрении. Крайняя сложность процессов, происходящих в мозге, разрушила надежды последней версии DSM и сделает тщетными все усилия NIMH. Очевидно, что прогресс в понимании психических расстройств будет медленным и кропотливым – без громких успехов, только периодические единичные находки; без очевидных путей и с большим количеством ошибок. Без подробных объяснений – не будет Ньютонов, Дарвинов или Эйнштейнов. Опыт показывает, что попытка перевести блестящие данные фундаментальных исследований в значимые клинические преимущества требует много усилий. Это справедливо для всех разделов медицины, а не только для психиатрии. На протяжении 40 лет мы ведем борьбу с раком и до сих пор проигрываем большинство сражений. И если было так сложно понять, каким образом ткань молочной железы превращается в злокачественное новообразование, можно себе представить, насколько сложнее будет понять сотни и тысячи возможных ошибок во взаимодействии нейронов, приводящих к развитию состояния, которое мы сейчас называем шизофренией. Мы знаем много интересного о том, как функционирует наше тело. Однако значительно легче изучить нормальное функционирование, чем выявить все возможные варианты патологии. Исследования, предпринимаемые NIMH, могут оказаться (а могут и не оказаться) новыми научными путями в будущем, но совершенно очевидно, что к настоящему эти исследования никакого отношения не имеют. Тем временем и APA, и NIMH игнорируют кризис нерационального расходования ресурсов в сфере психического здоровья в стране. В то время как слишком много ресурсов тратится на излишнее лечение «озабоченных здоровых», мы несправедливо обделяем тяжело больных, отчаянно надеющихся и могущих получить очень много пользы от нашей помощи. Только 1/3 пациентов с тяжелой депрессией получают какое-либо лечение, и у нас есть около 1 млн психически больных, томящихся в тюрьмах, потому что они не имеют достаточного доступа к медицинской помощи и не обеспечены жильем. Благодаря президенту Б.Обаме психически больным теперь легче купить ружье, чем получить работу, – трагично в обоих отношениях. И APA, и NIMH устранились от этой ситуации, ничем не помогая восстановить эффективное оказание помощи тем, кто в ней особенно нуждается. В DSM-V представлены новые необоснованные диагнозы, которые отвлекут внимание и ресурсы от реальных психиатрических проблем, на которые в настоящее время не обращается должного внимания. NIMH превратило себя в высокопотенциальный институт исследования мозга, который снимает с себя ответственность за то, как пациентов лечат или не лечат в настоящее время. Мы тратим целые состояния на ненужные препараты для «озабоченных здоровых», при этом резко сокращаем бюджет для лечения действительно больных. Метаанализ, сравнивающий эффективность терапии в разных медицинских специальностях, выявил, что эффективность терапии в психиатрии выше среднего. Но мы должны обеспечить лечением тех, кто действительно в этом нуждается. Учитывая все эти ограничения, правильно установленный психиатрический диагноз до сих пор остается необходимым для оказания эффективной помощи пациентам. Диагноз является достоверным, когда он фокусируется на реальном психическом заболевании, его устанавливает опытный клиницист и диагностика не базируется заранее на необходимости определения кода для страховых выплат. Одна из основных причин гипердиагностики и назначения ненужного лечения – тот факт, что 80% назначений психотропных препаратов осуществляется специалистами первичного звена медицинской помощи, которые недостаточно обучены и не имеют достаточно времени в течение 7-минутной беседы с пациентом, чтобы точно диагностировать наличие или отсутствие психического расстройства, особенно когда и пациент, и врач находятся под чрезмерным влиянием маркетинга лекарственных средств. Итак, что же пациент, потенциальный пациент либо его родители могут извлечь для себя из этой невразумительной борьбы между NIMH и DSM-V? Мой совет – игнорировать эту борьбу. Не терять веру в психиатрию, но и не принимать на веру психиатрический диагноз и лечение, особенно если они получены после короткого визита и беседы с тем, кто плохо вас знает. Будьте информированны. Задавайте больше вопросов. Ожидайте обоснованных ответов. Если вы их не получаете, ищите второе, третье и даже четвертое мнение до тех пор, пока не получите устраивающий вас ответ. Психиатрический диагноз – это целая веха в жизни пациента. Точный диагноз – это начало понимания себя, путь к эффективному лечению и лучшему будущему. Неправильный диагноз может обернуться затяжной катастрофой. Помните, что психиатрия не является полностью хорошей или полностью плохой. Как и многое в медицине, это полностью зависит от того, насколько хорошо это сделано.