Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№02 2013

Повышение эффективности терапии депрессивных расстройств остается актуальной проблемой современной медицины. Распространенность только большого депрессивного расстройства среди населения развитых стран стабильно составляет 2–7%, а дистимии – около 3%, при этом риск развития депрессии на протяжении жизни среди общей популяции достигает 16%. Особенно важно отметить высокую частоту встречаемости сочетания цереброваскулярной патологии и депрессивных расстройств. По данным отечественных исследований, частота развития постинсультной депрессии достигает 40%, с максимальной (до 70% и более) распространенностью в восстановительном периоде инсульта. Наличие у больного первичных депрессивных расстройств, а также развитие депрессии на фоне неврологического и/или сосудистого поражения головного мозга приводит к углублению когнитивных расстройств. Отмечаются замедление скорости психомоторных реакций, трудности концентрации внимания, нарушения памяти. У больных с постинсультной депрессией в наибольшей степени страдают спонтанная активность, программирование и контроль за выполнением заданий, нейродинамические характеристики. При этом тяжесть когнитивных нарушений во многом зависит от тяжести депрессивного расстройства, возраста больного и сопутствующей церебральной патологии. Генез развития депрессивных расстройств у пожилых и соматически ослабленных больных, как и других форм аффективных нарушений, остается во многом неясным. В ряде исследований с привлечением методов нейровизуализации получены доказательства, что повторяющиеся нарушения настроения у данного контингента могут быть связаны со значительным нарушением нейропластичности, реализующейся снижением объема специфических регионов мозга, числа нейронов и глии, а также рядом патологических нейрофизиологических процессов. 

Некоторыми исследователями отмечается снижение объема лобной коры, которое в большей степени затрагивает орбито-фронтальную и префронтальную области и сопровождается уменьшением плотности и размера нейронов и глиальных клеток. Также при депрессиях отмечается снижение объема гиппокампа, уменьшение размеров и плотности расположения клеток зубчатой извилины и пирамидных нейронов поля СА3 гиппокампа. По данным J.Bremner и соавт. (2000 г.) и S.Campbell и соавт. (2004 г.), достоверное уменьшение объема гиппокампа у пациентов старшего и пожилого возраста с депрессией (по сравнению с группой здоровых исследуемых) уже после первого депрессивного эпизода достигает 11% для серого вещества и до 25% для белого вещества. Предполагается, что снижение объема гиппокампа коррелирует с продолжительностью депрессивного эпизода. При депрессии с поздним началом также отмечается снижение объема базальных ганглиев, увеличение желудочков. При этом во время первых депрессивных эпизодов обычно регистрируется гипертрофия миндалевидного тела, которая является транзиторной и в дальнейшем сменяется гипотрофией на стадии более активного течения заболевания. Наконец, получены данные о том, что в развитии депрессии у соматически ослабленных пациентов особо значимую роль играют поражения белого вещества (лейкоареоз). Установлено, что у пожилых больных с депрессией верифицируются более выраженные и распространенные зоны гиперинтенсивности белого вещества. Больные с депрессией имеют несколько зон более выраженного поражения белого вещества, в частности, верхний продольный пучок, лобно-затылочный пучок, наружная капсула и нижний продольный пучок. Эти зоны располагаются под областями мозга, связанными с когнитивными и эмоциональными функциями. Предполагается, что стратегическая локализация очагов гиперинтенсивности белого вещества может играть определяющую роль в развитии депрессий позднего возраста. Таким образом, в исследованиях демонстрируется, что нарушение нейрогенеза в определенных регионах головного мозга у пожилых и страдающих церебро-сосудистыми заболеваниями пациентов относится к облигатным факторам депрессивного состояния. Эти данные соответствуют гипотезе нейропластичности1.

Развитие депрессивной симптоматики связывается исследователями и с изменением активности мозговых структур, ответственных за эмоциональное состояние. Так, у большинства лиц с депрессией на фоне церебро-сосудистого поражения наблюдаются нейровизуализационные признаки снижения активности дорсолатеральной префронтальной коры в ответ на потенциально депрессогенные стимулы (J.Hooley и соавт., 2005). Эта зона мозга отвечает за сложные когнитивные и исполнительные функции, что наводит на мысль о тесной связи дисфункции нейрональной обработки информации в указанном участке коры и наблюдаемыми при депрессии когнитивными нарушениями. Подтверждает это предположение и тот факт, что в пожилом возрасте депрессии могут служить ранним предиктором деменции.

У пациентов с депрессивным расстройством наблюдается снижение активности и концентрации глутамата в дорсальной передней поясной коре, причем уровень его снижения позитивно коррелирует с тяжестью депрессии. В то же время гиперактивность в ростральной передней поясной коре ассоциирована с хорошим клиническим ответом на терапию и является прогностически благоприятным маркером в отношении выздоровления. У пациентов с депрессией в некоторых структурах мозга снижен локально-мозговой кровоток и метаболизм глюкозы. Об этом свидетельствуют данные функциональной нейровизуализации (особенно в гиппокампе и префронтальной коре). На сегодняшний день наиболее полно объясняет возникающие при депрессиях морфологические изменения в головном мозге нейротрофическая теория, согласно которой одну из ведущих ролей в этиологии депрессии играют нейротрофические факторы – регуляторные белки нервной ткани, синтезирующиеся в ее клетках и оказывающие сильное влияние на все процессы в нейронах. Любое повреждение ткани мозга приводит к активации механизмов нейропластичности, представляющей собой ответ на патологическое воздействие сохранившихся нейронов и компенсаторно-восстановительные механизмы. Таким образом, процессы нейропротекции и нейропластичности во многом являются последовательными реакциями. Многие авторы особо выделяют роль нейротрофического фактора мозга (brain-derived neurotrophic factor – BDNF) в формировании аффективных расстройств: этот нейротрофин принимает участие в росте нервных клеток, образовании новых синапсов и их модификации путем стимулирования генов, вовлеченных в регуляцию уровня серотонина. По результатам исследования L.Wang и соавт. (2012 г.), у пациентов с депрессией чаще, чем в общей популяции, отмечается полиморфизм гена, кодирующего выработку BDNF. Кроме того, полиморфизм BDNF-гена ассоциирован с повышенным риском суицидального поведения. Применение нейропротекторов в терапии депрессий Нормализация трансмиттерных систем, а также активности и микроструктуры многих участков мозга, ассоциированных с развитием депрессии, является первостепенной задачей терапии. У пациентов с церебро-сосудистой патологией использование монотерапии антидепрессантами не способно в полной мере справиться с этим в силу низкого или отсутствующего положительного эффекта на процессы нейрогенеза и нейрональной пластичности. Перспективным в этом плане является сочетанное применение антидепрессантов и препаратов, способных непосредственно улучшать метаболизм в регионах мозга, ответственных за эмоциональное состояние и формирование депрессивных расстройств. В последние годы появляется все больше ноотропных лекарственных средств, обладающих широким спектром психофармакотерапевтической активности, включающим не только прямое активирующее влияние на когнитивные функции (обучение, память, умственная деятельность и т.д.), но и тимолептический, анксиолитический, стимулирующий и другие эффекты. Препараты с такими свойствами в ряде работ обозначаются как «транквилоноотропы» или «ноотранквилизаторы». Другие исследователи относят их к группе нейропротекторов. В этой связи привлекает внимание один из наиболее хорошо изученных и широко применяемых в клинике неврологических и психических заболеваний препаратов – Церебролизин®. Церебролизин® содержит низкомолекулярные биологически активные нейропептиды и аминокислоты, которые проникают через гематоэнцефалический барьер и непосредственно поступают к нервным клеткам. Нейропептиды обладают органоспецифическим мультимодальным действием на головной мозг, обеспечивают метаболическую регуляцию, нейропротекцию и нейротрофическую активность. Улучшение функционального состояния головного мозга под действием Церебролизина отражается в нормализации амплитудно-частотных характеристик электрической активности головного мозга. По данным нашей клиники неврологии и психиатрии, Церебролизин® оказывает положительное влияние при нарушениях когнитивных функций, повышает концентрацию внимания, улучшает процессы запоминания и воспроизведения информации, связанные с кратковременной памятью, повышает способность к приобретению и сохранению навыков, активизирует умственную деятельность, улучшает настроение пациентов при разных формах неврологической и психической патологии, сопровождающихся депрессивными расстройствами. Церебролизин® широко применяется в неврологической практике: в острой фазе и на стадии реабилитации после ишемического инсульта, при хронической цереброваскулярной патологии, при последствиях черепно-мозговой травмы, после нейрохирургических вмешательств. Этот препарат высокоэффективен и при ряде психических расстройств, особенно детского и позднего возраста: при нарушениях и задержке умственного развития, при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью, при аутистических расстройствах у детей, при деменциях различного генеза у пожилых пациентов, а также для уменьшения побочных эффектов психотропной терапии (антидепрессантов). Наряду с собственными эффектами Церебролизин® существенно усиливает позитивное терапевтическое действие многих ноотропов и антихолинестеразных препаратов. В то же время, по данным Т.И.Лариковой и соавт. (2007 г.), высокая эффективность и безопасность применения сочетания флувоксамина и Церебролизина обнаруживается у пациентов с депрессивными расстройствами после инсульта. В результате комплексной терапии с Церебролизином нормализуются общие астенические проявления, отмечается более значимое восстановление когнитивных нарушений и особенно улучшение концентрации внимания. В единственном на сегодняшний день опубликованном российском сравнительном исследовании влияния Церебролизина на терапию эндогенных депрессий (Г.П.Пантелеева и соавт., 2012) установлено, что в случаях недостаточной эффективности антидепрессантов или резистентности в сочетании с Церебролизином усиливается эффект ряда антидепрессантов (амитриптилин, венлафаксин). Кроме того, терапевтический эффект сочетанного применения антидепрессантов с Церебролизином (внутривенно по 5–10 мл не менее 10–15 дней) в основной группе больных намного превышает таковой в контрольной группе при лечении апато-адинамических депрессий и особенно выражен при сочетании приема амитриптилина с введением Церебролизина в дозе 20 мл/сут. При назначении антидепрессантов в сочетании с Церебролизином также обнаруживаются более быстрое наступление и большая степень выраженности терапевтического эффекта в ходе курсового лечения, лучшая переносимость антидепрессантов, более чем в 2 раза меньшая частота побочных явлений у каждого больного, а также «нейтрализующее» влияние Церебролизина на психические и соматовегетативные побочные эффекты антидепрессантов (Н.Н.Заваденко, 1999; М.Г.Радзивил, 2006; А.Н.Богдан и соавт., 2011). Таким образом, в заключение следует подчеркнуть, что в связи с появлением новых данных о патогенезе депрессивных расстройств, основанных на открытии и изучении феномена нейропластичности, необходимо использовать все возможные средства для повышения эффективности и переносимости антидепрессивной терапии, а также комплаенса и показателей качества жизни больного, что обусловливает целесообразность применения Церебролизина в комплексной терапии депрессий (у резистентных, пожилых и ослабленных больных, пациентов с коморбидной соматической патологией и др.).