Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№02 2013

Две крупнейшие организации в области психиатрии, Американская психиатрическая ассоциация (APA) и Национальный институт психического здоровья США (NIMH), столкнулись в непримиримом противоречии прямо перед тем, как вышло в свет «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е издание» (DSM-V), которое было представлено APA 18 мая на своей ежегодной конференции в Сан-Франциско, штат Калифорния. В блоге, опубликованном на сайте NIMH, директор организации профессор Томас Инзель говорит, что вышедшее руководство DSM надежно, но ему не хватает достоверности, и что «пациенты с психическими расстройствами заслуживают лучшего». «В отличие от наших определений ишемической болезни сердца, лимфомы или СПИДа, диагнозы DSM созданы на основе консенсуса о кластерах клинических симптомов, а не на основании какого-либо объективного лабораторного измерения», – сказал профессор Т.Инзель. «Симптоматический диагноз… был в значительной степени заменен в последние полвека, так как психиатры поняли, что на основании изучения одних симптомов редко демонстрируют наилучший вариант лечения больного», – добавил он. Кроме того, в NIMH отметили, что «будут переориентировать свои исследования подальше от DSM-категорий». Критики DSM-V усилили царившее и ранее беспокойство о том, что, возможно, вопрос о создании новой классификации психиатрических заболеваний слишком преждевременен. И главная проблема состоит в том, что едва ли были достигнуты достаточные успехи в области понимания сущности психического заболевания с точки зрения патофизиологии, феноменологии или терапии, чтобы оправдать пересмотренный DSM. Хотя конечной целью диагностики являются в идеале биологически измеримые критерии, психиатрия, к сожалению, все еще далека от этой цели. Именно об этом говорил в своем первом комментарии к выходу DSM-V директор NIMH профессор Томас Инзель, который настаивает на необходимости разработки более биологически обусловленной классификации нозологии психических расстройств. В блоге, опубликованном на веб-сайте NIMH, профессор Т.Инзель указал на новые области исследований NIMH – Research Domain Criteria (RDoc), проекта, который рассматривается в качестве возможной замены многих диагностических инструментов в недалеком будущем и который будет включать в себя генетику, нейровизуализацию, молекулярную биологию и другие данные. Все это будет вкладом в новую классификационную систему как «первый шаг к медицине будущего – точной медицине». В более позднем совместном заявлении профессора Т.Инзель и новоназначенного президента APA профессора Джеффри Либермана отмечено, что DSM и Международная классификация болезней (МКБ) «остаются современными стандартами консенсуса, провозглашающего, как психические расстройства должны диагностироваться и лечиться» и «то, что может быть реально возможным для практиков сегодня, уже недостаточно для исследователей». Однако оба также признали, что «с нетерпением ожидают появления будущих диагностических систематик, которые более непосредственно будут отражать состояние современных представлений о мозге и потребуют открытости к переосмыслению традиционных категорий. Становится все более очевидным, что психическое заболевание будет лучше всего пониматься как нарушение структуры мозга и функций, подразумевающих определенные домены познания, эмоций и поведения», которые и находятся в ядре нового проекта NIMH RDoc. Этим примирительным заявлением стороны пытались убедить всех в том, что «DSM-V и RDoc представляют взаимодополняющими, а не конкурирующими проектами и служащими одной цели». «Сразу стало ясно, что мы не можем создать систему, основанную лишь на биомаркерах или когнитивных функциях, потому что нам не хватает данных. В этом смысле RDoc является основой для сбора данных, необходимых для нового понимания нозологии», – отметил профессор Т.Инзель. – «Но очень важно понимать, что мы не можем добиться успеха, если мы будем использовать категории DSM в качестве “золотого стандарта”. Мы должны приступить к сбору генетических, физиологических и когнитивных данных, работать с нейровизуализацией, чтобы увидеть, что все эти данные – не только признаки – кластеры, но и эти кластеры связаны с ответом на терапию». Именно преследуя данные цели, NIMH будет продолжать идти вперед, поддерживая подобные научно-исследовательские проекты, чтобы не придерживаться только критериев ныне принятых категорий. Например, вместо оценки только пациентов, отвечающих строгим критериям большого депрессивного расстройства, в исследованиях, финансируемых NIMH, будут изучать всех пациентов, поступивших в клинику с расстройствами настроения. Профессор Т.Инзель подчеркнул, что RDoc еще не являются клиническим инструментом, но вместо этого проходят лишь исследования структуры. «Это десятилетний проект, который только начинается», – сказал он. – «Некоторые видят RDoc лишь как академическое упражнение, существующее в далеком отрыве от клинической практики. Но пациенты и их семьи должны приветствовать эти изменения как первый шаг на пути к точной медицине, движение, которое преобразило диагностику и лечение рака». Интересно напомнить, что 20–30 лет назад, когда многие западные коллеги утверждали, что мы отстали в своем развитии на десятки лет, именно отечественные специалисты (Ф.Е.Вартанян, П.В.Морозов), работавшие во Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), разработали уникальную методологию и осуществили развитие более двух десятков многоцентровых проектов, объединенных в единую Программу ВОЗ по биологической психиатрии, конечной целью которой и являлся поиск клинико-биологических коррелятов как единственный правильный путь к созданию новой классификации психических заболеваний. Параллельно в соседних кабинетах создавалась выросшая из DSM 5-я глава МКБ-10, тогда ее адвокатами в ВОЗ были сотрудники NIMH.

Времена меняются, и жизнь расставляет правильные акценты. Приятно осознавать, что я предсказывал подобное развитие событий еще в 1991 г. Настало время собирать разбросанные камни.