Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№01 2012

Психиатрические пациенты далеко не всегда относятся с критикой к своему состоянию, и в силу этого значительное число больных не придерживается назначенной терапии. Преодоление данной проблемы, мотивированность пациентов при лечении являются одной из актуальных проблем современной психиатрии. Недавно было убедительно доказано, что если при лечении пограничных и непсихотических состояний мотивированность пациентов достигает почти 80% (по данным 12 исследований), то при терапии психотических состояний (24 исследования продолжительностью до 2 лет) она едва превышает 60%. В случаях низкой приверженности лечению у больных с психическими расстройствами резко возрастает риск рецидивов, госпитализаций, попыток самоубийства. Очевидно, что в ряде случаев использование нейролептиков пролонгированного действия в сочетании с более активным наблюдением больных и работой с родственниками и семь-ями может улучшить существующую картину. Впервые подобная программа была инициирована в Испании (Виго) и сконцентрирована на повышении приверженности терапии у больных шизофренией. На 1-м этапе были выявлены основные причины отказа/избегания лечения, причем процент таковых составил 56,8%. На 2-м этапе вырабатывались механизмы снижения данного показателя, более плотное наблюдение за пациентами, расширение работы с семьями, активный патронаж, более широкое использование пролонгированных препаратов. По инициативе испанских психиатров аналогичная программа была начата и на более широком уровне. Был проведен опрос среди 4 тыс. психиатров в 35 странах мира (Европа, Ближний Восток и Африка). Согласно полученным данным около 54% пациентов не соблюдают режим терапии, предписанный лечащим врачом, при этом риск рецидива болезни и повторной госпитализации возрастает в 5 раз (G.Martinez, 2010). По обобщенным данным опроса, 60% психиатров полагают, что антипсихотики пролонгированного действия должны быть основным средством терапии пациентов. Учитывая, что подобный опрос проводился и в нашей стране, мы посчитали, что было бы интересно ознакомиться с его результатами более подробно. Нам была предоставлена такая возможность. Всего в российской части опроса приняли участие 273 психиатра, которые ответили в письменной форме на ряд вопросов.
1Как часто пациенты, страдающие шизофренией, не соблюдают режим лечения? Согласно оценке психиатров 1/5 часть пациентов в России полностью не соблюдают режим лечения.
2К чему приводит полное/частичное несоблюдение режима лечения? Психиатры России полагают, что менее 1/4 пациентов связывают ухудшение состояния с отсутствием приверженности лечению. По мнению психиатров России, соблюдение режима терапии в большей степени зависит от семьи или персонала.
3Что является причинами слабой приверженности терапии? Психиатры указывают, что отсутствие осознания болезни является основной причиной полного/частичного несоблюдения режима лечения, особенно в России.
4Какие стратегии используются для улучшения приверженности терапии? Четыре из пяти психиатров считают, что предпочтительным выбором для улучшения приверженности лечению являются инъекционные препараты пролонгированного действия. Таким образом, по результатам опроса психиатров разных стран можно заключить, что в России полностью/частично не придерживаются режима лечения почти половина пациентов, страдающих шизофренией. Эта проблема имеет важное социальное значение и может решаться как социальными средствами (помощью семьи или ухаживающих лиц), так и использованием удобных средств терапии (пролонгированных форм препаратов) (П.В.Морозов, 2010).
Из результатов опроса и данных литературы становится очевидно, что несоблюдение плана лечения может иметь далеко идущие последствия:
1) опрос показал, что лишь 1/4 пациентов связывают ухудшение своего состояния с несоблюдением режима терапии;
2) также оказалось, что зачастую забота о соблюдении назначенной врачом терапии ложится на лиц, осуществляющих уход за пациентами: почти половине из них приходится напоминать пациентам о необходимости приема препаратов;
3) согласно дополнительным данным пациентам, не соблюдающим режим лечения, значительно чаще требуется госпитализация в связи с рецидивами болезни, что приводит к дальнейшему прогрессированию болезни, снижению мотивированности к дальнейшему лечению как у пациента, так и у членов его семьи, утяжелению экономического бремени болезни и опасности для самого пациента и окружающих (Robinson и соавт., 1999. American Journal of Psychiatry; Kane, 2007, CNS Spectrum);
4) в статье  (Knapp и соавт., 2008) приведена оценка дополнительных расходов в результате несоблюдения режима лечения, которая составляет более 5 тыс. фунтов в год на одного пациента. Отсутствие осознания болезни рассматривается психиатрами как основная причина несоблюдения пациентом режима лечения, а в сочетании с нерегулярным распорядком дня эта проблема усугубляется. Утверждается, что для оценки приверженности терапии психиатры пользуются потенциально ненадежными методами, а именно опросом самих пациентов и лиц, осуществляющих уход за ними (членов семьи), причем эти методы используются в России чаще, чем в других странах. Исследование показало, что часто пациенты имеют собственный негативный взгляд на лечение, а это может означать, что масштаб проблемы недооценен. Учитывая распространенность  проблемы, важным становится подбор адекватных средств для обеспечения приверженности терапии. Предпочтительной фармакологической стратегией в этом случае является использование инъекционных препаратов пролонгированного действия. По результатам опроса, в России четыре из пяти медицинских работников считают эту стратегию наиболее оптимальной.