Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№02 2012

В отечественной психиатрической литературе термин «синдром Кандинского–Клерамбо» принят и используется вот уже более 80 лет. Согласно известному учебнику психиатрии («Психиатрия» О.В.Кербиков, М.В.Коркина, Р.А.Наджаров, А.В.Снежневский, 1967) определение данного синдрома звучит так: «Совокупность взаимосвязанных симптомов-псевдогаллюцинаций, бреда преследования и воздействия, чувства овладения и открытости. Для него типично отчуждение, утрата принадлежности себе собственных психических актов; чувство постоянного влияния посторонней, действующей извне силы». Существуют следующие его проявления:
• ассоциативный автоматизм (ментизм, открытость, разматывание воспоминаний, эхо мысли; все виды псевдогаллюцинаций);
• сенестопатический автоматизм;
• кинестетический автоматизм.
И хотя определение это лапидарно, но тем не менее достаточно точно, споры о правомерности выделения подобного синдрома не утихают до сих пор. Если мы обратимся к современным классификациям, таким как DSM-IV или МКБ-10, существование «синдрома К–К» с их позиций далеко не очевидно. Так, один из авторов DSM-III Spitzer (1987 г.) после изучения истории и самого феномена «псевдогаллюцинации» предложил «убрать это понятие из клинической практики» и заменить его лишь описанием клинического явления. Более поздние заокеанские публикации почти не содержат термин «псевдогаллюцинации». Так, в DSM-IV это понятие упоминается лишь один раз – в качестве возможного клинического проявления конверсионного расстройства. Утверждается, что данный симптом является разновидностью галлюцинаций, которая, возможно, характеризуется адекватной самооценкой, вовлечением более чем одной сенсорной модельностью, наивным, фантастическим содержанием и психологической значимостью. Не лучше обстоят дела и с понятием «психического автоматизма Клерамбо». Так, в руководстве Kaplan–Saddock (9, с. 283) написано: «Erotomania: delusional belief, more common in women, that in men, that someone is deeply in love with them (also known as Clerambault–Kandinsky complex)». Слышали звон... Без комментариев. Между тем имена двух великих психиатров были однажды соединены вместе, и это совсем не искусственное образование. Для французской и русской психиатрических школ это достаточно очевидно. Для начала вспомним о самих авторах – В.Х.Кандинском (1849– 1889) и Gaetan Gatian de Clerambault (1872–1934) (рис. 1, 2). Появлению этого двойного термина мы обязаны ленинградскому психиатру А.Л.Эпштейну, который на заседании местного общества психиатров в 1927 г. (еще при жизни Клерамбо) сделал доклад на данную тему. Сам доклад напечатан не был, однако его краткое изложение в отчете о заседании врачей психиатрической клиники Ленинградского медицинского института при больнице им. проф. И.М.Балинского был опубликован в журнале им. В.М.Бехтерева в 1929 г. Интересно, что председательствующий – профессор П.А.Останков предложил добавить в название синдрома и третью фамилию – Wernicke, однако это название у нас не прижилось. Суть доклада д-ра А.Л.Эпштейна, названного им «синдром Clerambault», была следующей:
I. Важность синдрома:
• клиническое выделение;
• патогенетическое, клиническое и психопатологическое значение.
II. Сродни псевдогаллюцинаторному синдрому Кандинского:
• спонтанность, независимость от сознания и воли;
• сделанность для больного, убедительность и чувственная законченность;
• внутреннее слушание, говорение, «эхо мыслей», похищенные мысли, чувство внутренней раскрытости.
III. Встречается при различных психических заболеваниях.
Так начал свою жизнь синдром Кандинского–Клерамбо. Рассмотрим его путь в исторической перспективе. Что объединяет взгляды авторов, в чем имеются некоторые различия? Для этого обратимся к первоисточникам и постараемся воссоздать динамику возникновения данного психопатологического понятия. Сначала взглянем на работы В.Х.Кандинского – они почти неизвестны психиатрической аудитории, причем оговоримся сразу, что будем ссылаться на прижизненные и посмертную работы (1890 г.) автора, так как советское издание 1952 г. было выполнено недостаточно корректно, с сокращениями и искажениями. Вот как сам автор определяет понятие «псевдогаллюцинации», причем он не претендует именно на это название, допуская иные варианты – hallucinoides, illuminationes, illustrationes. «Мои псевдогаллюцинации не суть простые, хотя бы необычайно живые, образы воспоминания и фантазий; оставляя в стороне их несравненно бóльшую интенсивность (как признак несущественный), я нахожу, что они отличаются от обыкновенных, воспроизведенных чувственных представлений некоторыми весьма характерными чертами, как то: рецептивное отношение к ним сознания; их независимость от воли; их навязчивость; высокая чувственная определенность и законченность псевдогаллюцинаторных образов, неизменный и непрерывный характер чувственного образа при этого рода субъективных явлениях». «То, что я называю настоящими псевдогаллюцинациями, есть весьма живые и чувственно до крайности определенные субъективные восприятия, характеризующиеся всеми чертами, свойственными галлюцинациям, за исключением существенного для последних характера объективной действительности; только в силу отсутствия этого характера они не суть галлюцинации». Важно, на наш взгляд, выделить два отличия: «высокая чувственная определенность и законченность псевдогаллюцинаторных образов» и «навязчивый (навязанный. – Прим. П.М.) характер псевдогаллюцинаций». Кандинский подробно останавливается на том, чем его описание отличается от сходных феноменов, изложенных в работах других авторов. Попытаемся приблизительно представить это в виде следующей табл. 1. Именно на основании навязанности, сделанности псевдогаллюцинаций А.Л.Эпштейн заговорил об общих чертах с синдромом психического автоматизма. Видимо, псевдогаллюцинации следует отнести к сенсорному варианту этого сложного синдрома. Если кратко обозначить психопатологические явления, входящие в структуру названного синдрома, то мы получим приблизительно следующую картину (табл. 2). Кстати, Seglas выделил и 3-й тип речедвигательных механизмов – «немое говорение» – ощущение разговора с движением губ, притом что звуковой речи нет. Seglas, на наш взгляд, допускал смешение моторных и сенсорных механизмов, Кандинский же различал «словесное говорение» и «словесное слушание». Я полагаю, что взгляды Кандинского будут изложены недостаточно полно, если мы не отметим его предположение о связи появления галлюцинаций с возбуждением определенных мозговых центров, истощении коры передней части полушарий. Данные взгляды неожиданно получили подтверждение в работе современных французских ученых. Попытки представить появление галлюцинаций в виде простых схем были с интересом встречены K.Jaspers (1911, 1948), воспроизводились в других работах (G.Berrios, T.Dening, 1996), но были безжалостно выброшены из советского издания 1952 г. Проиллюстрируем точку зрения Кандинского, приведя более подробно 2 из 8 его иллюстраций (рис. 3, 4). Пояснения В.Х.Кандинского к предыдущему рис. 3 (фиг. 7, «второй способ» возникновения псевдогаллюцинаций). Работа В.Х.Кандинского вышла в свет лишь после его трагического самоубийства, была напечатана на деньги вдовы в 1890 г., которая после выполнения этой важной миссии сама добровольно ушла из жизни. Г.Г.Клерамбо опубликовал свои статьи за период с 1909 по 1930 г., где он и ввел понятие и дал определение термину «психический автоматизм». По сути дела, псевдогаллюцинаторные феномены, описанные В.Х.Кандинским, возникают в определенной последовательности, вначале затрагивая только идеаторную сферу (стадия «малых автоматизмов»), а затем вовлекая сенсорную и психомоторную сферы в формирование окончательной картины «большого психического автоматизма». На этой основе формируется бред и «иное я». Приведу более подробную схему возникновения психического (по G.Clerambault) автоматизма в серии следующих табл. 3, 4. Эхо мысли возникает на аффективно нейтральном фоне, вначале без идей преследования. Автор описывает и аффективный автоматизм, который состоит из феноменов отчуждения собственных эмоций («внезапно приходят и так же исчезают»), «вложенных» радости, печали, гнева («мною гневаются, но гнев не мой»). Наблюдается и переход различных аффективных состояний без понимания причины происходящего. Иногда наблюдается борьба двух сознаний, причем одно признается чуждым.
Наблюдается вербализация психических феноменов, недифференцированная мысль становится вербальной или идеомоторной. Формируются голоса 4 типов:
• словесные (вербальные);
• предметные;
• индивидуализированные;
• тематические.
Слова приходят извне и обращены только к больному («вопрос Гертруды»1). Сенсорные галлюцинации (зрительные, сенестетические, обонятельные) и некоторые двигательные феномены возникают вторично, сходны с идеаторными автоматизмами. Термин «тройной автоматизм» обозначает клинический синдром, включающий автоматизмы трех видов – двигательный, сенсорный, идеовербальный. Именно в этот момент происходит переход от малого автоматизма к большому. В своих трудах Клерамбо обосновывает гиперструктуру возникновения всех психозов, где первичное действие, являющееся психическим автоматизмом, и вторичные построения, т.е. бредовые. Он настаивал на определении психического автоматизма как основного механизма развития психозов: «Суть психозов в автоматизме, процесс мышления вторичен». Происходит формирование новой личности (расщепление «я» по G.Clerambault). Возникновение бреда обусловлено реакцией интеллекта и аффективности на феномены психического автоматизма. Бред является вторичной конструкцией и формирует новую («вторую») личность, отвергающую первое «я». Содержание бреда может изменяться в соответствии с преморбидной личностью. Тематика бреда может определяться как положительным, так и отрицательным восприятием галлюцинаторных переживаний. Главным образом психический автоматизм вызывает враждебную оценку больного (оскорбительность, бестактность, противоположность в оценках, звучащих в чуждых мыслях или голосах). Подведем некоторые итоги. Каковы, на наш взгляд, общее и различия в подходах к изучаемой здесь проблеме у русского и французского исследователей, каково сходство во взглядах на синдром его авторов – В.Кандинского и Г.Клерамбо? О различиях поговорим чуть позже. Итак, это прежде всего практическая идентичность описанных авторами психопатологических феноменов (насильственность, вкладывание мысли, открытость, эхо мысли, наплывы и т.д.). Безусловно, «псевдогаллюцинации» Кандинского (сенсорные, двигательные, вербальные) очень близки по сути «автоматизмам» Клерамбо. Синдром возникает при различной психической патологии (идеофрении – по Кандинскому, хронических галлюцинаторных психозах – по Клерамбо). Рассмотрим теперь, каковы же различия во взглядах на синдром его авторов – В.Кандинского и Г.Клерамбо. Итак, у Кандинского:
• акцент на детальном описании феномена и возможных механизмов возникновения псевдогаллюцинаций;
• описание пациентов дано преимущественно в статике, имеется самоописание;
• контингент пациентов – в основном стационарные больные, страдающие давно;
• язык не всегда легок для восприятия.
У Клерамбо:
• акцент на формировании концепции динамики автоматизмов (при подробном описании), их роли в возникновении психоза (бред формируется вслед за психическими галлюцинациями и как реакция на автоматизмы);
• клинические случаи даны в динамике, можно наблюдать развитие синдрома, автор целенаправленно отслеживал судьбы больных;
• при этом большинство боль-ных – первичные, острые, осмотрены в судебной амбулатории;
• взгляд на синдром шире: от простых навязчивостей до хронического галлюцинаторного психоза;
• язык ярок, образен, легко доступен для понимания.
В заключение два замечания общего характера. Изучая историю вопроса, я обратил внимание на то, что многие неточности и недопонимания возникают из-за нежелания углубиться в суть вопроса и даже, возможно, незнания языков. Так, сам Кандинский, подробно цитируя Baillarger, называет его «Бэлларже», Клерамбо, судя по всему, ничего не знал о работах Кандинского, К.Ясперс, излагая работы немецких авторов и восторгаясь Кандинским, совершенно игнорирует французские публикации. С.В.Курашов (1953 г.) именует французского психиатра «Кларамбо», а C.Koupernik (1996 г.), прекрасно знавший русский язык, уверенно заявлял, что работа В.Х.Кандинского 1885 г. написана по-французски, чего не было. Не говоря уже об американцах, которые, к примеру, в руководстве Saddock и Kaplan (2000 г.) «Comprehensive Textbook of Psychiatry» 7 edt (11, p. 1252) называют Клерамбо неврологом, «который в 1942 году описал...», притом что Клерамбо умер в 1934 г. По-видимому, надо чаще встречаться, интенсивнее обмениваться информацией, больше знать о различии во взглядах и о нашем сходстве. Меня поразило мистическое сходство в трагических судьбах и деталях кончин обоих великих психиатров – русского и французского. Оба они покончили с собой, оба, как истинные ученые, старались сохранить, запечатлеть бесстрастно сам процесс расставания с жизнью, и обоим не хватало света в эти моменты. В.Х.Кандинский принял смертельную дозу опия, подробно записывал свои ощущения. Последними его словами были: «Я ничего не вижу! Больше света! Света!..». G.G.Clerambault, плохо видевший и впавший в депрессию после неудачной операции по поводу катаракты, также нуждался в свете. Прекрасный фотограф, автор более 30 тыс. сохранившихся в музеях снимков (вот некоторые из них – рис. 5), талантливый художник (его полотна висят во многих картинных галереях Франции), известный модельер, блестяще образованный аристократ (прямой потомок философа Рене Декарта), свободно владевший пятью языками, однажды утром сел перед зеркалом, настроил свой фотоаппарат, взял в руки свой старый «Люггер» (напомним, что он работал экспертом в полицейском управлении Парижа) и одновременно нажал на оба спуска... Псевдогаллюцинации и психический автоматизм. Этой проблеме более ста лет, а споры все не умолкают. Мы попытались в кратком концентрированном виде по возможности дать объективную картину истории вопроса. Есть ли свет в конце тоннеля? В 2009 г. в газете «Le Monde» со ссылкой на электронную версию статьи в журнале «Schizophrenia bulletin» была напечатана заметка «Откуда приходят слуховые галлюцинации?» Ее авторы – французский коллектив под руководством д-ра Arnaud Cachia, в 2011 г. появилась и печатная версия статьи. В работах дана попытка с помощью морфометрического исследования мозга больных шизофренией отдифференцировать галлюцинации внешние от галлюцинаций внутренних, или псевдогаллюцинаций (рис. 6). Были обнаружены отклонения в объеме белого вещества и локализации борозд в височно-теменной области правого полушария. Надо ли говорить, что эти французские работы были отреферированы в том же 2009 г. в нашем российском журнале «Психиатрия и психофармакотерапия». Синдром психического автоматизма Кандинского–Клерамбо как клиническая реальность существует уже много десятилетий. Он был выделен и подробно описан двумя неутомимыми исследователями – русским и французом. Синдром не укладывается в рамки современных статистических классификаций. По-видимому, их авторы еще не доросли до его осознания.