Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№02 2012

Никотиновая зависимость (НЗ) является одной из самых острых проблем современного общества. Сохраняется тенденция к росту распространенности курения в России. По последним данным Всемирной организации здравоохранения, в России регулярно курят 75% мужчин и 21% женщин, пик курения среди россиян приходится на 20–29 лет, а среди учащихся высших учебных заведений курят 75% юношей и 64% девушек. Содержащийся в табаке никотин вызывает развитие стойкой приверженности курению. НЗ – хроническое состояние, аналогичное другим видам зависимости от каких-либо веществ, требующее повторных вмешательств для достижения и поддержания стойкого отказа от курения. Курильщиков отличает определенный комплекс личностных особенностей: большая импульсивность поведения, выраженная тревожность и склонность к алкоголизации. По данным В.К.Смирнова и соавт., у 70% людей, страдающих НЗ, наблюдаются пограничные аффективные и неврозоподобные расстройства. Изучение клинико-психопатологических аспектов НЗ В.К.Смирновым позволило выделить разные формы заболевания (идеаторная, психосоматическая, диссоциированная). Согласно отечественным и зарубежным исследователям частота возобновления курения в процессе терапии достигает 30–40%; в первые 3 мес после окончания лечения – от 50 до 60%, после 6 мес не курят 18% пациентов, через год число рецидивов наблюдается у 87% лечившихся от НЗ. Скорость и степень формирования НЗ определяются комплексом факторов: молекулярно-генетических, нейрохимических, физиологических, психологических, мотивационных. Первичными мишенями воздействия никотина являются никотиновые рецепторы (НР), расположенные как в центральной, так и периферической нервной системе. Никотин действует как полный агонист никотиновых ацетилхолиновых рецепторов в центральной нервной системе, активирует дофаминергические пути в мезолимбической системе головного мозга. Дофамин, выделение которого стимулируется никотином, является «нейромедиатором удовольствия», а его выделение определяет чувство удовлетворения от курения. Использование при лечении НЗ веществ, действующих на HP, признано патогенетически обоснованным и является приоритетным направлением фармакотерапии НЗ. Доказанной эффективностью в отношении НЗ обладают никотинзаместительная терапия (НЗТ), бупропион и варениклин. НЗТ состоит из 2 этапов: на первом этапе проводится постоянная (базовая) терапия никотинзаместительными препаратами в течение 1–2 нед. Цель терапии на первом этапе – создать постоянную концентрацию никотина в крови, препятствующую развитию синдрома отмены. На втором этапе лечения проводится постепенное снижение дозы никотина до полной отмены НЗТ. Общая продолжительность лечения составляет 3–6 мес, снижение дозы препарата до полной его отмены проводят в течение 2–3 мес. Существует несколько лекарственных форм препаратов для НЗТ: жевательная резинка, сублингвальные таблетки, раствор для ингаляций, трансдермальная терапевтическая система с никотином, обеспечивающая постепенное высвобождение и поступление никотина в кровь. С 2006 г. в клинической практике для лечения НЗ используется варениклин. Обладая большим сродством к рецепторам по сравнению с никотином, варениклин препятствует соединению никотина с рецепторами, проявляя таким образом свойства антагониста. Однако имеются сообщения о том, что лечение варениклином НЗ у пациентов с психиатрическими заболеваниями может приводить к обострению психотических симптомов. Бупропион относится к средствам специфической терапии, имеет достоверно подтвержденную клиническую эффективность, входит в 1-ю линию терапии НЗ. Препарат является моноциклическим антидепрессантом, относится к группе селективных ингибиторов обратного захвата норадреналина и дофамина, а также является антагонистом никотиновых ацетилхолиновых рецепторов. Эффективность ряда препаратов, применяемых для лечения НЗ, еще недостаточно исследована, исходя из требований доказательной медицины, поэтому они не входят в международные стандарты терапии НЗ. Нортриптилина гидрохлорид представляет собой трициклический антидепрессант. Он повышает уровень норадреналина и обладает некоторой серотонинергической активностью. Одним из разрабатываемых перспективных подходов к терапии НЗ представляется вакцинирование против никотина. Механизм действия антиникотиновой вакцины заключается в выработке специфических антител, при взаимодействии с никотином создающих иммунные комплексы, препятствующие его проникновению в головной мозг, что приводит к снижению аддиктивного потенциала никотина. Несмотря на определенные достижения в лечении НЗ, в целом приходится констатировать низкую эффективность лечения НЗ и актуальность проблемы терапевтической резистентности. По результатам глобального опроса взрослого населения Российской Федерации о потреблении табака эффективность лечения НЗ, т.е. прекращение курения длительностью не менее полугода после окончания терапии, составила 11,2%. С целью улучшения становления и стабилизации ремиссии у больных НЗ перспективным представляется использование отечественного препарата Афобазол, особенно у пациентов с тревожными чертами личности в периоды эмоциональных нагрузок, стрессовых ситуаций, расстройств адаптации. Афобазол разработан в ГУ НИИ фармакологии им. В.В.Закусова РАМН на основе фармакогенетической концепции анксиолитического эффекта, направленной на поиск селективных анксиолитиков, лишенных побочных эффектов, характерных для бензодиазепинов. Афобазол не является агонистом бензодиазепиновых рецепторов. Препарат восстанавливает сниженную аффинность ГАМК-бензодиазепинового рецепторного комплекса (наблюдающуюся в том числе при стрессе). Результаты рандомизированных сравнительных клинических исследований эффективности Афобазола в качестве анксиолитического средства у больных с тревожными и невротическими расстройствами и расстройствами адаптации показали, что по эффективности действия он сопоставим с диазепамом и оксазепамом, однако при этом не вызывает миорелаксации и дневной сонливости. Кроме того, при применении Афобазола не формируется лекарственная зависимость и не развивается синдром отмены. Показана эффективность Афобазола при применении в составе комплексной терапии алкогольного абстинентного синдрома, при достижении и стабилизации ремиссии при опиоидной наркомании. Исходя из общей концепции химической зависимости, сходства механизмов формирования НЗ с механизмами, лежащими в основе формирования зависимости к другим психоактивным веществам, таким как опиаты, психостимуляторы и др., Афобазол является перспективным препаратом для лечения тревожных расстройств в рамках абстинентных и постабстинентных нарушений при НЗ, он одобрен для применения с целью облегчения синдрома «отмены» при отказе от курения. При лечении НЗ значимой является потенциальная способность Афобазола уменьшать вредные последствия курения – в экспериментальных исследованиях показаны его антимутагенные и антигенотоксические свойства. Афобазол может быть также востребован в случаях отсутствия готовности больных НЗ полностью отказаться от курения, но позитивно откликающихся в мотивационной работе на предложения стратегии минимизации вреда. Таким образом, несмотря на активную разработку различных терапевтических подходов, проблема курения табака и лечения НЗ далека от решения. В настоящее время в данной области проводится большое количество экспериментальных и клинических исследований. Накапливается все больше данных, указывающих на необходимость комплексного сис-тематизированного подхода к изучению проблемы курения с учетом многочисленных клинических и биологических аспектов.