Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№03 2013

Петр Морозов: Сегодня у нас 19 апреля, мы находимся в Каминном зале турцентра города Суздаля. Мы беседуем с профессором Асеном Жабленским, который приехал к нам из Австралии, из города Перт, где он является руководителем исследовательского центра по нейропсихиатрии Университета Западной Австралии. Я хотел бы начать с каких-то легких воспоминаний. Асен, ты помнишь это место?

Асен Жабленский: Ну примерно помню, трудно сообразить, что это было 30 лет назад.

П.М.: Да, я просто напомню, что у меня есть документальные свидетельства, есть фотографии, тогда профессуру иностранную старались в советские времена потчевать отдельно, у нас здесь был накрыт стол и были, кроме Асена Жабленского, наш с ним в тогдашнюю пору начальник или командир отдела психического здоровья ВОЗ Норман Сарториус, через руки которого многие из вас прошли на многочисленных курсах, все мы его хорошо знаем, он прекрасно говорит по-русски. Кроме того, здесь в 1983 г. третью Суздальскую школу посетил профессор П.Деникер с женой, тот самый Деникер, который работал с профессором Ж.Делей, т.е. те самые ученые, с которых началась психофармакологическая эра. Деникер – это ученый с мировым именем, он как раз рассказывал про хлорпромазин. И был еще Поль Кильхольц, тоже знаменитый ученый по своим трудам в области изучения депрессий. Так что зал мы вспомнили. Мы давно знакомы с профессором Жабленским, бывали в обстановках достаточно приватных, но никогда я не спрашивал у него самые элементарные вопросы, где и в каком городе родился Асен. Я не знаю, какую школу он окончил, какие языки он учил в школе, я начну с этого.

А.Ж.: Родился я в Софии, а учился в средней школе с преподаванием английского и русского языка.

П.М.: Два языка?

А.Ж.: Да, учителя из Советского Союза на русском языке, учителя из Англии на английском языке. Это была хорошая школа со строгой дисциплиной. Болгария – небольшая страна с солидными традициями в образовании. Давно там принято, что в Болгарии нужно изучать иностранные языки, потому что мало людей в мире могут понимать и говорить по-болгарски.

П.М.: Медицинский институт или университет – это было тоже в Софии?

А.Ж.: Да, это был Высший медицинский институт, я окончил в 1966 г. Потом некоторое время я работал ординатором в психиатрической больнице.

П.М.: Тоже в Софии?

А.Ж.: Недалеко от Софии, старая психиатрическая больница. И вдруг появилась новая возможность. Софию посетил с лекциями профессор Майкл Шеперд, из Института психиатрии в Лондоне, а я переводил его выступления. После этого визита я получил от него приглашение работать в Институте психиатрии и больнице Модсли в Лондоне. Это один из ведущих в мире центров науки и обучения в области психиатрии, и я там работал и учился на протяжении почти 2 лет, в 1968 и 1969-м годах. Затем я вернулся в Болгарию и поступил научным сотрудником в Институт социологии Академии наук.

П.М.: У вас Академия наук или Академия медицинских наук тоже существовала?

А.Ж.: Нет, в Болгарии не было отдельной Академии медицинских наук, была Болгарская академия наук. После этого я 3 года работал на кафедре психиатрии медицинского института в Софии.

П.М.: Сейчас мы перейдем к этому периоду, у меня есть еще один вопрос по этой теме. Ты не на приеме у психиатра, поэтому я могу спрашивать достаточно откровенные вещи. В общем-то, я тебя знаю давно, я могу на «ты»?

А.Ж.: Конечно.

П.М.: Ты человек достаточно сдержанный, и вместе с тем меня поразило, какое количество языков ты знаешь. Тебя разговорить довольно сложно. Ну, во-первых, какие языки ты знаешь? Я стал вспоминать, но у меня быстро кончился счет: английский, русский, французский, немецкий, немного испанский, еще что?А.Ж.: Немножко польский.

П.М.: Польский? Откуда польский?

А.Ж.: Просто заинтересовался.

П.М.: Я думал еще один – романский-португальский. Профессор А.Б.Смулевич родился в Варшаве, он по-польски говорит свободно. Все-таки как тебе удалось так языки освоить – не просто в книжном варианте, а для общения?

А.Ж.: Трудно сказать, они мне как-то легко давались.

П.М.: У нас один очень известный политик считает, что он говорит по-французски, и он закончил какой-то институт, и когда он говорит по-французски, это абсолютно мертвый язык. Вот откуда живой язык? Я понимаю, в Женеве все говорят по-французски, ты вынужден был общаться, а немецкий?

А.Ж.: Я учился немецкому языку, у меня была учительница, брал частные уроки немецкого.

П.М.: Ну тогда многие вопросы отпадают. Ну что, теперь мы перескочим немножко ближе к психиатрии. Мы знаем, как ты стал психиатром, как ты начинал свою работу, в частности, в Англии. И первым достижением в твоей научной карьере было знаменитое исследование IPSS. Я его очень хорошо помню, потому что наш институт тоже участвовал в нем и на ваши совещания ездили Р.А.Наджаров и Н.М.Жариков, я помню, как к нему готовились. Скажи пожалуйста, вот сейчас ретроспективно, как ты оцениваешь результаты того исследования? Ведь оно достаточно долго длилось, в нем участвовало большое количество центров, кроме Москвы и Вашингтона, там были и Орхус в Дании, Лондон, Прага, Агра в Индии, Кали в Колумбии, Ибадан в Нигерии и Тайпей на Тайване. В общем, это было очень широкое транскультуральное изучение шизофрении в длиннике. Что ты можешь сказать, как ты его оцениваешь сейчас? Какие основные были достижения той поры?

А.Ж.: В действительности там было два исследования, первое – IPSS, было пилотное исследование с целью разработать методы сравнения оценки больных в различных культурах, с различными языками. Но это и была подготовка настоящего эпидемиологического исследования. Второй этап назывался «Детерминанты течения шизофрении в различных культурах». Там было десять стран. Была и Россия, тогда Советский Союз, были также Япония, Индия, США, Нигерия, Колумбия, Дания, Чехословакия, Ирландия и Великобритания. Это было первое исследование в мире больных с первым приступом шизофрении. Потом было наблюдение и новое обследование тех же самых больных, 2 года после включения и опять, 5 лет после включения. Это продолжилось и после моего выхода из ВОЗ. Во многих центрах катамнез составил 25 лет.

П.М.: Ты рассказал о структуре, я хотел бы у тебя спросить более точно, какие основные выводы получились, а то о них не все знают.

А.Ж.: Ну основные выводы, что, как ни странно, заболеваемость шизофренией во всех этих десяти странах колеблется в очень узких границах, от 1,5 на 100 тыс. до 4,2 на 100 тыс. человек в возрасте от 15 до 54 лет. Самая высокая частота заболеваемости шизофренией в этом исследовании была в Индии.

П.М.: Чем это объясняют?

А.Ж.: Трудно сказать, чем объяснить сходство показателей заболеваемости, но интересно то, что катамнез показал, что течение и исход шизофрении сильно отличаются между различными странами. В развивающихся странах, таких как Индия и Нигерия, исход заболевания был лучше.

П.М.: Более благоприятный?

А.Ж.: Более благоприятный, чем в развитых странах. Это почти парадоксально. Мы долго пытались найти возможное объяснение этому, и я не уверен, что мы можем дать полный ответ на вопрос, почему в развивающихся странах течение шизофрении более благоприятно, исход более благоприятен, меньше инвалидизации. Но если посмотреть на образ жизни и структуру малых общин и семей, это совершенно различная культура. Скажем, в Индии больной шизофренией остается включенным в семейную экономику. У него могут быть психические симптомы, но у него тоже могут быть определенные задания – работать в поле, ходить за скотом и т.д. Так что он включен в рабочую деятельность. Тогда как в Западной Европе, если диагноз «шизофрения», то перспектива – это пенсия по инвалидности. И хотя больные обеспечены медикаментами, у них просто нечего делать, нет цели. И, по-моему, это влияет на течение и исход заболевания.

П.М.: Асен, а естественный вопрос о патоморфозе, т.е., скажем, может ли влиять длительное применение наших фармакологических средств? Ведь доступ к лекарствам в развивающихся странах нерегулярный в отличие от европейских стран и США. Если раньше психозы шли бурно, то сейчас это «линия», она более ровная… То есть может ли быть такое объяснение?

А.Ж.: По-моему, нет, потому что действительно в развивающихся странах доступ к медикаментам более ограничен. Мы проследили периоды времени, когда больные принимали антипсихотические лекарства, и оказалось, что эти периоды были намного короче в развивающихся странах в отличие от развитых стран. Так что если это вообще имеет значение, то в обратном смысле. Я думаю, что проблема полипрагмазии антипсихотических средств очень актуальна на сегодняшний день.

П.М.: Хорошо, мы примем вашу точку зрения и перейдем к следующему вопросу, следующему этапу, очень важному в твоей научной деятельности. Я имею в виду создание 5-й главы МКБ-10, я уже говорил, что это происходило на моих глазах и я бы хотел вернуться к началу всего этого дела, я помню, что были очень большие споры, и в частности Феликс Вартанян, который работал до меня с тобой в отделе. Он высказывался во многом против начала какой-то серьезной перестройки, и он говорил о том, какие предпосылки были для этого. Что тебя подвигло? Я не говорю о политической стороне дела, я беру только научную сторону. Почему ты начал эту работу? Ну прямо спрошу, какова твоя роль?

А.Ж.: Я был координатором этой деятельности. Когда это оформлялось, в 1983 г., образцом новой классификации была DSM-III с введением операциональных критериев. По-моему, это был положительный момент, потому что цель международной классификации – это создать общий язык, несмотря на все исторические и культуральные особенности и традиции в психиатрии и т.д. И мы решили, что уже пора реформировать раздел психических заболеваний в Международной классификации болезней и создать новый глоссарий. Вот и МКБ-10 существует в трех вариантах. Первый вариант – это Clinical Guidelines (клинические указания), там довольно четко расписано, какие симптомы являются основными, но там нет операциональных критериев. Второй вариант предназначен для научных исследований, и там введены операциональные дефиниции, которые не вполне совпадают с дефинициями DSM-III или DSM-IV, но которые были проверены в международном исследовании, и они до сих пор работают неплохо. И третий вариант – это сокращенный и упрощенный вариант для использования в общей практике, так что МКБ-10 существует в трех вариантах в отличие от DSM-III или DSM-IV.П.М.: То есть это, скажем так, инструмент более разнообразный, который может быть применим на различных уровнях для различных целей и с разной степенью точности. Я правильно понимаю?

А.Ж.: Да.

П.М.: Тогда я вот что хотел спросить: МКБ-10 все-таки более уязвима, чем МКБ-9. Я вот приведу пример. Я сам не так давно спрашивал упоминаемого сегодня Берриоса – одного из лучших знатоков истории психиатрии. Я его прямо спросил, вот, с точки зрения классификации, как вы считаете, какая из классификаций наиболее приемлема для клиницистов? Он не задумываясь ответил: МКБ-9. То есть у него такие ретроградные взгляды, тем более сейчас мы говорим уже об МКБ-11. И в этой связи я хочу вспомнить… Моя докторская диссертация тоже была во многом посвящена проблемам классификаций, различным подходам. Если ты помнишь, я занимался поиском биомаркеров, поисками возможных биологических коррелятов, и когда я все это пытался собрать (я не сравниваю твой объем работы со своим), мы обсуждали диссертацию с А.Б.Смулевичем и я пытался все это представить таким образом, мы как бы делаем шаг назад от нозологии к синдромологии и даже к симптомологии, для чего? Для того чтобы найти общий язык на этом уровне, подготовить почву и, может быть, вот здесь вот мы найдем какие-то корреляты с биологией, и тогда мы сделаем прыжок вперед. И, честно говоря, эти надежды не оправдались через 20 лет, после того как я защитил диссертацию. У меня есть некоторое разочарование, честно тебе скажу. У меня естественный вопрос к тебе: что ты думаешь о значении МКБ-10, как ты видишь следующий шаг в этом плане, можно ли исправить какие-то недостатки, можно ли перейти на какой-то более приемлемый уровень для всех, или мы уже пошли по такому пути, по которому возврата нет?

А.Ж.: Я думаю, что в МКБ-11 некоторые изменения по сравнению с МКБ-10 будут большей частью косметические. Но вообще я думаю, что классификация – это средство коммуникации, диагноз нельзя ставить по классификации, диагноз основывается на представлениях о синдромах, на внимательном клиническом наблюдении, и тогда после того как в голове психиатра оформилась картина, он должен перевести ее на язык классификации, чтобы общаться с другими, которые пользуются теми же критериями, но при этом есть некоторые потери содержания, классификации упрощают клинические рассуждения, но такое упрощение нужно.

П.М.: Я себя таким образом убеждал, что это необходимый шаг. Хорошо, тогда у меня есть еще два вопроса, более современные. Вслед за интеграцией европейцев, объединением границ и появлением общей валюты европейцы создали Европейскую психиатрическую ассоциацию, и, насколько я знаю или чувствую, есть некая европейская тенденция к выстраиванию своей собственной общей классификации, опасаясь, что DSM-V (о которой мы немного поговорим чуть позже) привнесет противоречия, не совместимые с дальнейшим поиском общего языка. Что ты думаешь, имеет ли эта тенденция перспективы?.. Мы, русские психиатры, кстати, тоже смотрим в этом направлении, потому что мы вышли из европейской психиатрии, а не из американской. Мы вышли из немецкой и частично из французской психиатрии, поэтому мы стараемся установить диалоги. Имеет ли, с вашей точки зрения, вот эта европейская интеграция в классификационном плане перспективы или, вы думаете, там недостаточно основы?

А.Ж.: Я не думаю, что там есть достаточная основа для отдельной европейской классификации. МКБ-10 по существу является более европейской, чем американской.

П.М.: Девятая?

А.Ж.: Ну, и девятая, и десятая, и так будет с одиннадцатой. Но, по-моему, споры о классификациях – это «навязчивый невроз».

П.М.: Спасибо за диагноз. Я из интервьюера превращаюсь в пациента, это интересный поворот. Хорошо. В мае будет съезд Американской психиатрической ассоциации в Сан-Франциско, меня там больше интересует выступление Стенли Пружинера. Но факт остается фактом, что DSM-V будет обнародована, и есть опасения, что исчезнут по крайней мере 4 вида психопатий. А.Смулевич (из зала): Шизофрения, по-моему, тоже.

П.М.: Ну, шизофрения – это такая мелочь, ее никто не заметит. Но, тем не менее, такие радикальные американские взгляды на классификацию. Но тогда исчезнут наши диагнозы, если это так произойдет, что мы будем делать?

А.Ж.: Посмотрим. DSM-IV и в еще большей степени DSM-V – это индустрия, она пользуется огромными деньгами, она зависит от многих лобби, там есть фармацевтическое лобби, есть политическое лобби, и в результате получается инфляция всех диагностических категорий. Это в Америке понятно, потому что, чтобы больные получали лечение, должен быть диагноз. Вообще, DSM – это специфически американское явление, но оно пользуется широкой популярностью, потому что пропаганда DSM довольно сильна и подкреплена ресурсами.