Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№03 2013

В настоящее время в психиатрии в процессе пересмотра находятся три различных диагностических руководства. Ревизия Диагностического и статистического руководства психических расстройств (DSM), наиболее известного из них, осуществляется под эгидой Американской психиатрической ассоциации. Сам процесс изменений уже длится так долго, что классификация успела сменить название с DSM-V на DSM-5. В целом в этом нет ничего удивительного, если учесть ту огромную роль, которую DSM играет для клинической диагностики, с одной стороны, и для проведения научных исследований – с другой. Кроме того, эксперты в своей работе столкнулись с множеством сложных и противоречивых вопросов, с такими, например, как расстройства аутистического спектра, дифференциация горя и депрессия, личностная патология. Каждая ревизия DSM также способствует оживлению дискуссии по поводу природы психических расстройств и их научного понимания. Пересмотр Международной классификации болезней (МКБ-11) осуществляет Всемирная организация здравоохранения в лице группы экспертов, некоторые из которых одновременно вовлечены в работу по ревизии DSM. Хотя обе классификации, как предполагается, особое внимание будут уделять практическим вопросам, в этом отношении между ними есть существенные различия. Так, МКБ используется более широко в медицинских учреждениях различного типа в разных странах мира, в том числе врачами общей практики, в то время как DSM преимущественно обращена к опытным специалистам, работающим в сфере психического здоровья развитых стран. МКБ большое внимание уделяет культуральным аспектам диагноза, она чаще используется в системе организации медицинской помощи в целом, поэтому описание расстройств в ней содержит меньше, чем в DSM, информации. И, наконец, Национальный институт психического здоровья США (NIMH) в 2009 г. запустил проект исследовательских критериев доменов (RDoC). С учетом того факта, что это в первую очередь научная классификация, не имеющая пока целью удовлетворять потребности клинической практики, она существенно отличается от двух других систематик.

Диагностическая система имеет несколько целей. Например, основной причиной создания МКБ была необходимость написания руководства для определения причин смерти, которое должно было улучшить систему оказания медицинской помощи в целом. Однако, по-видимому, важнейшая роль диагноза в клинической медицине состоит в определении точной природы заболевания для того, чтобы выработать оптимальную терапевтическую стратегию. Следует признать, что вплоть до сегодняшнего времени как в научной литературе, так и в «блогосфере», которая стремительно разрослась в связи с работой над DSM-5, этим вопросам уделялось мало внимания. Тем не менее ревизии международных классификаций привели к возобновлению дискуссий в различных областях психиатрии: о дефинициях и природе психических расстройств, в том числе с учетом различных философских течений («реалисты», «сторонники эссенциализма» и т.д.); о преимуществах категориальных или дименсиональных подходов; о роле редукционизма и феноменологии в диагностике и т.д. Одним из следствий подобного рода дискуссий являются различные точки зрения на терапию психических расстройств. Несмотря на это, эффективность лечения (психотропные средства, психосоциальная и поведенческая терапия, биологические методы) основных групп психических расстройств (депрессии, тревожные состояния, шизофрения, биполярные расстройства) остается достаточно высокой для многих пациентов. В то же время достаточно часто встречаются случаи, когда один вид терапии помогает при многих сходных состояниях. Антидепрессанты (например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) применяются не только в лечении депрессий, но и при тревожных состояниях, а также при различных аффективных симптомах в структуре других заболеваний. Антипсихотики используются не только при шизофрении, но и при биполярных расстройствах и личностной патологии. Когнитивно-поведенческая терапия в различных модификациях уже давно вышла за пределы тех областей, где она использовалась первоначально, и фактически применяется в лечении всех психических заболеваний. Несмотря на наличие большого числа методов лечения психических расстройств, такой важный показатель развития психиатрической службы, как бремя психических болезней, практически не меняется на протяжении последних десятилетий, что существенно отличает психические и соматические расстройства. Например, уровень смертности от заболеваний сердца в США постепенно увеличивался с 1950 г. по 1968 г., и ожидалось, что в 2007 г. он достигнет показателя 1,8 млн смертей в год. Однако быстрый прогресс в кардиологии привел к тому, что в 2007 г. он составил лишь 1/4 от этого числа. В отличие от этого в психиатрии уровень распространенности психических расстройств существенно не изменился, смертность при них заметно не снизилась, валидных клинических тестов все еще не появилось, постановка правильного диагноза существенно запаздывает, а современные профилактические мероприятия пока недостаточно развиты. Этому есть несколько объяснений. Мозг человека – самый сложный орган нашего организма, и хорошо известно, что развитие психических заболеваний связано с чрезвычайно сложным взаимодействием генетических факторов и окружающей среды. Мозг нельзя изучать прямыми методами, как это делается для других, более доступных органов. Кроме того, диагностические подходы, которые в настоящее время доминируют в психиатрии, все чаще рассматриваются как препятствия на пути к прогрессу. К ним, в частности, относят высокий уровень коморбидности, гетерогенность механизмов развития и конкретное понимание болезни. Валидность диагностических категорий DSM и МКБ вызывает много вопросов, так как они не могут в достаточной мере отразить достижения в области генетики, нейронаук и наук о поведении. Поэтому так сложно транслировать результаты фундаментальных исследований в область понимания патологических механизмов и в процесс внедрения новых терапевтических стратегий. Однако диагнозы DSM и МКБ необходимо учитывать при получении грантов, направленных на изучение этиологии и патофизиологии, при проведении исследований лекарственных средств и для получения официального одобрения психотропного препарата. В бихевиористских исследованиях также необходимо следовать стандартам доказательной медицины, поэтому в них копируются аннотации к проведению исследований лекарственных средств и также используются диагнозы DSM и МКБ. Таким образом, вопросы классификации оказывают заметное влияние на процесс развития терапии. Данное положение можно проиллюстрировать цитатой из статьи, в которой исследователи оценивают перспективы появления новых лекарственных средств: «зарегистрированное лекарственное средство эффективно в среднем у 1/2 больных. Одной из причин этого является искусственное объединение гетерогенных синдромов с различными патофизиологическим механизмами в одно расстройство». Далее делается вывод, что «поиск новых мишеней путем метода “проб и ошибок” не принесет результатов до тех пор, пока дизайн исследований и подбор пациентов не будут соответствовать определенному фенотипу болезни, связанному с нейронными цепями». Эта проблема, вне всякого сомнения, явилась одной из причин отказа многих фармацевтических компаний от активного поиска новых психотропных препаратов. Очевидно, что опора на биологически гетерогенные категории препятствует идентификации и валидизации биомаркеров. В других областях медицины все более заметна тенденция учитывать генетические, молекулярные и клеточные аспекты болезни и осознание того, что категории, которые раньше трактовались как единые заболевания, могут иметь различную генетическую предиспозицию и патофизиологию. Новые подходы к индивидуализации лечения, основанные на идентификации специфических патофизиологических механизмов, в настоящее время носят название «точной медицины» и составляют передний план медицинской науки. К сожалению, исследования в области психиатрии в этом отношении пока еще отстают от многих других областей, несмотря на то что знания о работе центральной нервной системы за последние два десятилетия значительно расширились, а новые технологии (такие, как позитронно-эмиссионная и магнитно-резонансная томография) быстро внедряются в практику. Остается важный вопрос: каким образом достижения в области нейронаук могут быть внедрены в практику «точной медицины» психических заболеваний?

Являясь частью системы здравоохранения США, NIMH должен способствовать снижению бремени психических расстройств в популяции, организуя широкомасштабные научные проекты. Многолетние исследования в этой области показали, что нейронные цепи и системы играют важнейшую роль в функционировании головного мозга, а также как генетические и эпигенетические факторы оказывают свое воздействие. К сожалению, эти достижения не так легко внедрить в клиническую практику. Любой механизм, такой, например, как нейронная цепь при фобиях или рабочая память, вовлечен в патогенез многих психических расстройств. Трудно понять, какую диагностическую категорию необходимо изучить первой и насколько возможный позитивный результат может быть экстраполирован на другие расстройства. С другой стороны, так как в возникновение отдельного синдрома (такого, например, как депрессия) вовлечены различные механизмы (дисфункция гипофизарно-гипоталамической оси, поиск подкрепления в мозге, системы регуляции в эмоциональной сфере, нейротрансмиттерные системы, когнитивные системы, эпигенетические признаки), становится очевидным, что исследования, направленные на поиск единственной «причины», могут оказаться бесперспективными, а новые методы лечения эффективны лишь у небольшого числа больных. Эти проблемы побудили NIMH в 2008 г. разработать стратегический план, одной из задач которого явилось «создание новой классификации психических расстройств для научных исследований, которая будет базироваться на дименсиях поведения и нейробиологических показателей». Непосредственным результатом этого стал проект RDoC, который представляет собой попытку создать диагностический подход на основе достижений «точной медицины». RDoC – это во многом революционный проект, так как он представляет собой взгляд на психические расстройства с точки зрения трансляционной медицины. Он не опирается на симптомы, которые преимущественно связаны с клиническими характеристиками. Данный подход подразумевает два этапа. Первый этап – это описание фундаментальных, первичных поведенческих функций и выделение нейронных систем, которые обслуживают работу этих функций. Например, сейчас хорошо известно, как функционируют нейронные цепи (например, предотвращение и поиск подкрепления) при страхе и расстройствах пищевого поведения, а также когнитивные функции (например, рабочая память). На втором этапе будут привлекаться клинико-психопатологические характеристики в смысле дисфункции различных видов и уровней определенных систем с точки зрения интегративного, мультисистемного подхода. В табл. 1 перечислены четыре цели RDoC. Прежде всего члены рабочей группы NIMH обсудили в тесном кругу общие контуры проекта и план дальнейшей работы. Было решено, что наиболее оптимальным подходом будет создание своеобразной иерархической схемы, где внутри пяти больших доменов функционирования будут располагаться специфические дименсии (табл. 2). После того как был создан каркас проекта, проект стал развиваться заметно быстрее. Как видно из табл. 1, процесс создания RDoC включает в себя серию воркшопов (семинаров), где признанные эксперты в данной области определяют «фундаментальные поведенческие характеристики», которые должны быть включены в систему. В результате было выделено пять основных доменов. При этом в первую очередь учитывались достижения в области изучения темперамента, генетики поведения и структурных моделей психических расстройств. Каждому домену был посвящен отдельный воркшоп, на котором присутствовали от 30 до 40 экспертов. Перед ними стояла задача предложить дименсии, которые необходимо включить в каждый домен; дать дефиницию каждой из них и определить список элементов внутри дименсии, которые можно измерить. Важно заметить, что дименсии как модели поведения, связанные с нейронными системами, всегда зависят от результатов исследований и потому понимание их функции и обслуживающих их нейронных цепей постоянно совершенствуется. В этом смысле дименсии представляют собой некие «открытые конструкции» («constructs») в том смысле, как этот термин определен в психологии. В проекте RDoC использовали его для того, чтобы подчеркнуть возможность дименсий в будущем подвергнуться изменениям и пересмотру. Таким образом, «каркас» RDoC состоит из строк, представленных «дименсиями», которые помещены внутри ведущих доменов, и столбцов, представляющих единицы анализа (см. табл. 2). Каждый желающий может самостоятельно обратиться к сайту RDoC , который содержит исчерпывающую информацию о данной классификации.

Различия между проектом RDoC, с одной стороны, и DSM и МКБ – с другой, можно суммировать в виде семи основных положений, которые включают как концептуальные, так и практические отличия. Во-первых, данный подход делает акцент на междисциплинарных научных исследованиях. В отличие от традиционного подхода, где вначале приводится дефиниция симптомов, а затем обращаются к патофизиологии, RDoC поступает наоборот. В качестве отправной точки исследований здесь выступают фундаментальные науки (генетика, другие области нейронауки, бихевиористские науки), а расстройства рассматриваются в смысле нарушения нормального функционирования этих систем, с акцентом на механизмах, которые приводят к дисфункциям различных степеней. Во-вторых, в проекте RDoC используется дименсиональный подход к оценке психопатологических категорий. Однако в отличие от распространенной точки зрения на дименсии лишь как на функцию тяжести симптомов критерии RDoC изучают «весь диапазон изменений, от нормы до патологии». В некоторых случаях только один аспект дименсии является проблемным (например, достаточно редкая жалоба на очень хорошую память или слишком острое зрение), однако чаще оба полюса дименсии могут рассматриваться как «патологические». Например, полное отсутствие страха может быть связано с агрессивным или психопатическим поведением, а обратной стороной снижения потребности в подкреплении (reward-seeking) может быть маниакальное состояние. В отношении дименсий важно отметить, что связь между нарушением функции и тяжестью симптомов далеко не всегда носит линейный характер, и существуют «определенные точки», в которых возникает внезапный переход к более тяжелому психопатологическому регистру. Важнейшей задачей исследований является определение локализации таких областей и выяснение того, как факторы риска и защитные факторы воздействуют на конкретного пациента. Третье отличие связано со вторым. Как указано в табл. 1 (цель №3), RDoC призывает «разработать надежные и валидные признаки этих фундаментальных компонентов». Одним из недостатков концепции психической болезни является то, что большинство современных шкал могут изучать или нормальные признаки, такие как личность, или клинические симптомы болезни, вследствие чего они (шкалы) остаются нечувствительными или к одному или к другому полюсу предполагаемой дименсии.  В частности, область легких и транзиторных психических расстройств и их потенциальная польза в отношении понимания этиологии и профилактики не получили должного внимания. Таким образом, разработка новых шкал представляет приоритетную задачу для проекта RDoC. В настоящее время уже начинают появляться валидизированные и психометрически надежные инструменты, основанные на исследованиях в области когнитивных наук. В соответствии с требованиями современной статистики новые инструменты будут (и им следует) обязательно включать интервалы и шкалы отношений, чтобы улучшить количественные характеристики изучаемого феномена. Когда эти оценки будут известны, то станет возможно определить точки приложения различного рода вмешательств, как это наблюдается в других областях медицины, где существуют устойчивые признаки, такие, например, как гипертензия и гиперхолистеринемия. Еще одним преимуществом этого подхода является то, что дальнейшие исследования потенциальных рисков, которые могут воздействовать на различные участки дименсии, помогут изменять точки приложения терапевтических интервенций, как это происходит в других областях, например в исследованиях гипертонической болезни. Четвертое отличие касается стратегий дизайна и отбора пациентов. В традиционных клинических работах в качестве независимой переменной почти всегда выступает одна или более (обычно одна) группа больных, отвечающая критериям DSM или МКБ, и контрольная группа. В целом не представляет труда отбирать больных в соответствии с операциональными критериями, исключая тех, кто им не соответствует. Полученные таким способом группы формируют независимые переменные. Следует заметить, что с точки зрения вопросов общественного здоровья неизвестно, сколько процентов больных никогда не участвуют в исследованиях по причине того, что не отвечают критериям включения, хотя при некоторых типах психической патологии (например, при расстройствах пищевого поведения) рубрика «без дальнейшего уточнения» достаточно часто используется в клинической практике. В отличие от этого RDoC включает двухэтапную процедуру. В начале исследователь должен установить «размеры выборки», т.е. какие лица будут включены в исследование. Так как на первом этапе диагнозы не будут идентичны рубрикам DSM или МКБ, то здесь должны быть применимы другие критерии. В некоторых случаях можно просто включить в исследование всех пациентов, присутствующих в данный момент времени в специализированном отделении, например больных с тревожными расстройствами или с тяжелым психическим заболеванием. Однако подобная выборка, возможно, не будет отвечать цели изучить «весь диапазон», и здесь также потребуется контрольная группа с более широкими критериями включения, хотя это и не будет типичная контрольная группа лиц без психических расстройств. На втором этапе будет необходимо определить независимые переменные в исследовании. Чтобы обеспечить исследователям свободу при тестировании их гипотез, независимые переменные можно выбрать из любой категории. Так, выполнение задачи на рабочую память может быть независимой переменной при изучении рабочей памяти при тяжелом психическом заболевании; зависимые переменные могут включать нейровизуализацию специфических областей мозга, оценки реальной дисфункции и исследование соответствующих генов-кандидатов. При изучении тревожных расстройств испуг, вызванный страхом, может быть независимой переменной, а зависимыми переменными – тяжесть симптомов и дистресс плюс выполнение поведенческого теста на страх/избегание. Таким образом, когда будет создан интересный исследовательский проект, каждый ученый сможет разработать такой дизайн, который позволит ему самому найти ответ на конкретный экспериментальный вопрос. Пятое, крайне важное отличие касается структуры RDoC. Последняя связана как с поведенческими функциями, так и с нейронными цепями, т.е. представляет собой интегративную модель, а не систему, обусловленную или поведением, или нейронаукой. На это, в частности, указано в табл. 1 (цель №1–4). Экспертам, участвовавшим в работе воркшопов, для решения вопроса о целесообразности включения той или иной конструкции в общую схему рекомендовали руководствоваться двумя критериями: во-первых, «предложенная конструкция (как поведенческая функция) должна быть валидна», и, во-вторых, «предложенная конструкция должна соотноситься с определенной биологической системой, такой как мозговая цепь». В процессе работы над RDoC несколько раз возникали ситуации, когда предложенную дименсию приходилось отвергать, так как отсутствовала связь с соответствующей нейронной системой или среди экспертов не было консенсуса по поводу ее функции. Рабочая группа NIMH в обобщенном виде выразила эту идею следующими словами: «бихевиоральная наука изучает, что может делать мозг, а нейронаука изучает, как он это делает». Таким образом, утверждения, что проект RDoC просто включает биомаркеры или эндофенотипы болезни, значительно упрощает этот подход. Развивая эту идею, мы приходим к шестому отличию: RDoC изучает только те конструкции, которые могут служить платформой для проведения дальнейших исследований. В данном проекте не было цели изучить все категории, включенные в DSM или МКБ. Он, скорее всего, отражает осознанное решение экспертов NIMH ограничиться изучением лишь тех элементов, которые имеют доказательную базу в виде накопленного к данному моменту времени опыта и могут быть полезны в будущем. В целом можно сказать, что ориентированные на научные исследования подходы, не связанные с конкретным определением расстройств, такие как RDoC, сталкиваются как с несомненными достоинствами, так и с рисками. Как указывали многие исследователи, любые изменения критериев DSM или МКБ побуждают пересматривать многие аспекты системы психического здоровья, такие, например, как распространенность расстройств, система страхования, показатели нетрудоспособности и система законодательного регулирования. Являясь экспериментальной классификацией, проект RDoC лишен этих проблем. В принципе любая научная номенклатура должна способствовать научным исследованиям и сохранять устойчивость в условиях их динамичного развития. При этом любые включенные туда конструкции могут быть изменены, удалены, если они не соответствуют полученным результатам, и добавляться новые. Как предполагают эксперты NIMH, в отличие от клинических классификаций критерии RDoC не ограничиваются только теми элементами, которые в настоящий момент находятся внутри схемы (см. табл. 2). Новый элемент может быть добавлен в нее при условии, что он будет отвечать двум основным признакам (валидность и определенная нейронная цепь). Таким образом, важнейшей характеристикой проекта RDoC является то, что он позволяет проводить исследования, направленные на поиск валидных конструкций, не являющихся в данный момент частью этой схемы, или модифицировать уже имеющиеся в ней.

На сегодняшний день психиатрия отстает от других разделов медицинской науки, которые пытаются адаптировать принципы «точной медицины» к диагностике. По всей видимости, в ней ничего не изменится до тех пор, пока не появится новая систематика, которая позволит включить достижения в области генетики, нейронаук и бихевиоральных подходов. Одной из актуальных задач проекта RDoC является распространение и популяризация данных исследований. В настоящее время еще трудно понять, сколько времени продлится этот проект. Многообещающие достижения в области изучения нейронных цепей, как с клинических позиций, так и с точки зрения фундаментальных наук, позволили связать их с параметрами, измеряющими функционирование. В то же время тот интегративный инновационный подход, который развивает RDoC, таит в себе немало сложностей. Становится очевидным, что в перспективе необходимо развивать эмпирический подход, а во время работы над проектом RDoC туда обязательно будут вноситься некоторые промежуточные изменения. Рамки RDoC остаются подвижными и непременно должны расширяться и меняться с появлением новых данных. Таким образом, важнейшей задачей является не столько создание перечня относительно стабильных элементов, сколько разработка некоей платформы, которая будет способствовать постоянному развитию знаний и методов в данной области. Также очевидно, то на данном этапе работы критерии RDoC не предназначены для использования в клинической практике. Краткосрочной целью RDoC является создание новой модели исследований, которая приведет к появлению новых достижений, что станет основой для создания будущих систематик психических расстройств. В начале работы нужно заложить фундамент, который позволит специалистам приблизиться к классификации, построенной на принципах точной медицины. Для этого особое внимание нужно обратить на достижения в области генетики, бихевиористской науки и знания нейронных цепей, что позволит выработать оптимальные стратегии для оказания помощи, лечения и профилактики психических расстройств. В этом смысле непосредственной задачей RDoC, помимо обновлений DSM или МКБ, является долгосрочное стремление снизить бремя психических расстройств.