Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№03 2013

Использование количественных показателей при оценке психического статуса и акцент на статистической обработке собранных данных является одним из наиболее часто осуждаемых сторонниками клинического подхода «недостатков» исследований, построенных на принципах доказательной медицины. Принято считать, что в современных исследованиях качественные по своей сути показатели, отражающие разные аспекты психического состояния пациента, ради удобства статистической обработки переводят в числа (например, с помощью применения психометрических шкал), грубо искажая и теряя при этом информацию. Однако на чем основан тезис о том, что в психиатрии (как и в других медицинских специальностях) показатели по своей сути являются качественными, остается не совсем ясным.

Обычно качественными (категориальными) называют переменные, которые могут иметь два или более дискретных значения (группы крови), но чаще под категориальной диагностикой подразумевают лишь частный случай подобных переменных – дихотомические (бинарные) переменные, т.е. описывающие лишь наличие или отсутствие признака (есть или нет симптом, синдром и пр.), тогда как количественные переменные (имеющие числовое выражение) и ранговые (порядковые) переменные (в которых значения могут быть ранжированы по степени выраженности) в последние годы обычно относят к дименсиональной диагностике. Дименсия – размерность, измерение, т.е. дименсиональный подход подразумевает, с одной стороны, как уже сказано выше, количественную или ранговую оценку, а с другой – возможность (при необходимости) подобной оценки сразу в нескольких измерениях (например, 3D – 3-dimensional, трехмерное; термин часто используется в отношении изображения). При внимательном рассмотрении сущности изучаемых биологией, медициной и психологией явлений оказывается, что большая часть рассматриваемых переменных отражает значительную индивидуальную вариабельность признаков живых существ, и наиболее точное выражение подобные переменные будут иметь на шкале, характеризующей непрерывное изменение интенсивности выраженности признака. Следовательно, более точное и информативное описание большинства биологических показателей будет не в виде качественных (категориальных), а в виде количественных или ранговых переменных. Даже классический пример качественного признака – цвет глаз – на самом деле имеет значительную вариабельность, и трудно найти двух людей с абсолютно идентичным оттенком глаз, более того, эти оттенки для точного описания можно ранжировать или даже оценить количественно по нескольким дименсиональным шкалам. То, что в своей клинической и научной работе мы вынуждены выделять на непрерывной шкале грубые дискретные категории (т.е. скорее превращая количественный признак в качественный, а не наоборот), утрачивая при этом значительную часть информации, – это лишь «дефект измерения», недостаток наших возможностей. Если бы это было не так, то пришлось бы утверждать, что нет никакого плавного, градуального перехода между, например, психическим здоровьем и психической болезнью, шизофренией и биполярным аффективным расстройством, разными типами личности, различными состояниями у одного и того же человека в разное время и пр. «Классики» психиатрии, на которых сторонники клинического подхода обычно ссылаются как на непререкаемый авторитет, как раз свидетельствовали (хотя и не всегда в явной форме) о том, что четких границ у большинства категорий в нашей специальности нет. Подтверждение тезиса о том, что психическое состояние пациента более эффективно и точно можно описывать на основе дименсионального подхода, а не с помощью категориального (например, выраженного в виде психопатологических синдромов), можно найти в результатах современных исследований генетики, нейрофизиологии и нейроанатомии психических расстройств. Так, например, в нейровизуализационных исследованиях больных шизофренией обнаруживается значительное разнообразие в выраженности структурных изменений, которые выявляются в нескольких десятках различных регионов головного мозга. Эти признаки не укладываются в четкие кластеры, а следовательно, можно предполагать, что и клинические проявления, которые могут быть следствием таких структурных изменений, также будут полиморфны, а границы между клиническими синдромами размыты. Такое же разнообразие наблюдается и при поиске генетических маркеров шизофрении. Все это во многом определяет попытку отказа от классических клинических форм шизофрении в проекте DSM-V с заменой их ранговой (дименсиональной) оценкой степени выраженности сразу ряда ключевых признаков, таких как галлюцинации, бред, дезорганизация, нарушенное психомоторное поведение, уменьшение эмоциональной выразительности, безволие, когнитивные нарушения, депрессия и мания, что позволит формировать стандартизированные, но при этом индивидуальные профили психического состояния пациентов. В отечественной традиции пока превалирует противоположный подход, особенно заметный на клинических разборах, во время которых участники дискуссии, оппонируя друг другу, зачастую акцентируют внимание на отдельных аспектах полиморфной клинической картины, недооценивая или игнорируя другие ее стороны, делая субъективные и нечеткие оценки, всем этим подводя свое понимание увиденного под некий категориальный синдромальный диагноз и соответствующую клиническую форму с предполагаемым типом течения шизофрении. В подобных случаях от разных участников клинического разбора в отношении одного и того же состояния приходится слышать отличающиеся друг от друга заключения, каждое из которых справедливо лишь в своем аспекте, что ярко демонстрирует несовершенство данного подхода и его спекулятивный характер. В научных исследованиях категориальный подход в большинстве случаев сопряжен с потерей важной клинической информации и является упрощением реальной биологической действительности. Подобное упрощение зачастую обусловлено ограниченностью наших ресурсов (например, нехваткой времени и сложностью когнитивной обработки многофакторных явлений), так как категориальными данными гораздо легче оперировать, чем ранговыми или количественными. Однако вспомним, что излишне категориальное мышление в психопатологии обычно считают признаком не самого глубокого понимания действительности, и трудно ожидать, что сугубо «качественный» анализ признаков может дать принципиально новую информацию в сравнении с работами, где показатели хотя бы ранжированы, например, в зависимости от выраженности нарушений по отдельным характеристикам клинической картины. Нет никакой принципиальной разницы между показателями, оцениваемыми с помощью лабораторных методов, которые дают результаты в виде количественных переменных, и оценкой психического состояния пациента с помощью психометрических шкал. То же касается и использования статистических методов. Именно статистическая обработка данных, выраженных в виде количественных (и в несколько меньшей степени в виде ранговых переменных), стала в последние годы ведущим и наиболее глубоким методом научного познания природы биологических явлений, в том числе и в психиатрии. Однако сама вариабельность и многомерность признаков в нашей специальности в сочетании с отсутствием достоверных знаний об этиопатогенезе психических нарушений делает задачу создать четкие, воспроизводимые и достоверные клинические диагностические критерии психических расстройств чрезвычайно сложной, если не невозможной задачей. Трудности, которые возникают при попытке дать однозначные формулировки в психиатрии, можно увидеть, например, когда в рамках традиционного отечественного подхода была предпринята попытка создать перечень «стандартизированных синдромов» для «унификации клинической оценки состояния больных шизофренией». Таким образом, природа, «биологическая сущность» изучаемых психиатрией феноменов мешает сформулировать однозначные, эксплицитные критерии для их разграничения. Именно поэтому долгое время в психиатрии четкие перечни диагностических критериев даже не пытались формулировать, ограничиваясь достаточно туманными, не всегда однозначными, но зато вполне гибкими субъективными описаниями. При создании DSM-III основные усилия были направлены на улучшение согласованности оценок и воспроизводимости поставленных при помощи этих диагностических перечней диагнозов. Однако когда в отношении согласованности оценок был достигнут определенный прогресс, более острой стала задача повышения валидности (достоверности) диагностики (т.е. совпадения диагноза той или иной болезни и ее действительного наличия у пациента), ведь стало ясно, что пациенты с одним и тем же диагнозом, установленным с использованием операционального подхода, могут значительно отличаться друг от друга, что в отсутствие достоверных знаний об этиопатогенезе психических нарушений может приводить к размыванию диагностических рубрик, снижению предиктивной валидности диагнозов и затруднению поисков тех самых этиопатогенетических механизмов, которые могут быть вовлеченными в развитие данных болезней. Получается, что диагноз, основанный на выявлении определенного числа признаков из перечня критериев своей диагностической рубрики, нивелирует клинические (а возможно, и биологические: генетические, нейроморфологические, нейрофизиологические) различия между пациентами, так как в одну категорию могут попадать лица с существенно различающимися наборами признаков. 

В качестве средства, направленного на повышение валидности диагностики, в DSM-V появится значимое нововведение – уже упомянутая выше дименсиональная оценка, которая станет дополнением к диагностике категориальной. Предполагается, что при использовании дименсиональных оценок больные будут более точно и дифференцированно оцениваться в рамках своих диагностических категорий, что будет способствовать: 

1) формированию гомогенных субпопуляций больных с данным диагнозом, что точнее сфокусирует поиск биологических маркеров психических расстройств, изучение их этиологии и патогенеза и в целом будет способствовать повышению валидности диагностики; 

2) разработке в научных исследованиях и применению на практике более дифференцированных терапевтических алгоритмов; 

3) дальнейшему уточнению и совершенствованию клинических диагностических критериев.

Непрерывность и прерывность (дискретность) объектов и явлений – фундаментальные философские категории, вокруг которых идут споры со времен антич-ности до наших дней. Трудно представить себе однозначное разрешение споров вокруг этих понятий, хотя бы в отношении их частного случая – категориальной и дименсиональной диагностики в психиатрии. Если прежде в общетеоретических взглядах психиатров превалировал категориальный подход, то в настоящее время научный прогресс и накопление новых данных, полученных при изучении биологической природы психических расстройств, как минимум свидетельствуют о возможности и целесообразности присоединения дименсионального подхода для общего повышения качества диагностики. Дименсиональная оценка, как было подчеркнуто выше, более сложна, ресурсоемка, всего несколько десятилетий назад, до бурного расцвета информационных технологий, она была просто технически невозможна, но она более прогрессивна, она позволяет глубже проникать в природу изучаемых явлений. Поэтому сказанное в начале данной статьи о важности количественных оценок биологических переменных, конечно, нельзя трактовать исключительно однобоко, как призыв отбросить любые качественные оценки. Ведь количественная оценка вариабельных переменных в первую очередь «требует однозначного ответа на вопрос: что мы измеряем?», а ответ на данный вопрос применительно к живым существам подразумевает именно категориальную, качественную информацию. МКБ-11 создается в виде логической онтологии. В информатике под онтологией (логической онтологией) понимают концептуальную схему, описывающую семантику понятий (терминов) определенной предметной области, а также отношений между ними. Для представления онтологий используются различные языки (в частности, OWL), основанные на математической логике. Основным преимуществом логических онтологий является математически строгое, формализованное описание знаний, позволяющее: 

а) структурировать словарь терминов предметной области; 

б) производить машинную (компьютеризированную) обработку знаний; 

в) автоматически выявлять логически вытекающие свойства терминов, которые не представлены явным образом; 

г) автоматически обнаруживать противоречия и несогласованности в описаниях. Онтологии в настоящее время активно используются для представления медицинских и биологических знаний. В Национальной медицинской библиотеке США создана и продолжает развиваться крупнейшая медицинская онтология клинических терминов – SNOMED-CT (Систематизированная медицинская номенклатура: клинические термины), которая содержит более 340 тыс. понятий, она широко используется для обработки данных в электронной медицинской документации. В виде онтологий структурируется информация, получаемая при расшифровке генома человека и животных, изучении белковых молекул и пр., что в последующем может быть использовано для поиска «таргетных» (целевых) свойств тех или иных соединений, «генов-кандидатов», которые могут быть вовлечены в формирование заболеваний с неясной, полигенной наследуемостью (например, шизофрении) и т.д. Возможности практического использования логических онтологий заслуживают особого внимания. Подобные онтологии могут использоваться для «кодирования» и машинной обработки данных электронной медицинской документации (электронных историй болезни), для накопления и представления знаний в электронных информационно-справочных ресурсах, для анализа информации в научных исследованиях и статистических отчетах учреждений здравоохранения и пр. Важная особенность МКБ – ее многоязычность. В МКБ-11 она будет реализована опять же при помощи технических средств логической онтологии: имена терминов при создании онтологии, как и в большинстве языков программирования, даются на английском, при этом существует возможность добавления к терминам неограниченного количества «лейблов» (аннотаций) на разных языках, что делает перевод терминов автоматизированным и точным (однозначным). Кроме того, разнообразные аннотации помогают связать онтологии с другими источниками, например, научными статьями, словарями, энциклопедиями и т.д. Таким образом, казалось бы сугубо технический аспект создания очередного пересмотра классификации должен перевести МКБ-11 на качественно более высокий научный уровень. Однако нельзя не отметить, что МКБ (в отличие от DSM) – общемедицинская классификация, и в настоящем пересмотре основной задачей его разработчиков является создание диагностических перечней для всех медицинских специальностей (психические расстройства первыми получили подобные критерии в МКБ-10, этот опыт был расценен положительно и будет перенесен в МКБ-11 на другие разделы медицины). Кроме того, онтология МКБ-11 предназначена в первую очередь для классификации болезней, ее создатели не ставят перед собой задачу структурировать психопатологическую терминологию, определить семантику отдельных понятий. Клинические термины онтологии МКБ-11 будут «привязаны» к терминам онтологии SNOMED-CT, которая как универсальная онтология, созданная медицинскими статистиками в качестве языка-посредника между различными информационными системами, не может полностью удовлетворить специалистов-психиатров: термины в данной онтологии зачастую плохо согласуются друг с другом, изобилуют повторениями, иногда присутствуют ошибки при отнесении терминов к тем или иным классам, содержится мало семантики, т.е. связи между терминами ограничены отношениями «родительский термин – дочерние», превращая онтологию в обычный каталог. Поэтому создание специализированной логической онтологии психиатрических терминов является актуальной задачей, которая может быть реализована в рамках международного или российского проекта. Подобная онтология может стать средством категоризации, структурирования и проверки непротиворечивости накопленных знаний. Безусловно, работа над онтологией психиатрических терминов – сложная задача. Сложность в первую очередь обусловлена необходимостью дать четкие, однозначные определения терминам, для которых существуют разные (и часто весьма противоречивые) понимания их значений. В то же время результатом работы над онтологией психиатрических терминов может стать некий общий для психиатров язык, применимый не только в отношении диагностики болезней, но и в отношении отдельных психопатологических терминов. Тем самым будет увеличена общая воспроизводимость и валидность оценок. В последние годы получило распространение понятие «краудсорсинг» (crowd – «толпа» и sourcing – «использование ресурсов»), т.е. подход, при котором для решения крупномасштабных задач привлекают множество волонтеров, а их деятельность координируют при помощи информационных технологий. Такой подход (или его аспекты) используется при работе над DSM-V и МКБ-11. В качестве заключения хотелось бы отметить, что знаменитая статья Н.Андреасен «DSM и смерть феноменологии в Америке», которую после ее публикации в 2007 г. с воодушевлением процитировали в своих статьях практически все отечественные критики доказательной медицины, имеет, вероятно, несколько более сложный посыл, чем это может показаться на первый взгляд. Вряд ли стоит думать, что Н.Андреасен призывает забыть доказательную медицину и вернуться к исключительно феноменологическим описаниям. Напротив, она скорее ссылается на малую обоснованность критериев DSM именно с доказательной точки зрения, их малую валидность (достоверность): «…критерии (DSM) включают только некоторые характерные симптомы расстройств. Они никогда не были предназначены для обеспечения всестороннего описания. Они задумывались для диагностики на основе минимального количества симптомов. <…> Валидность диагностики была принесена в жертву воспроизводимости. <…> Диагнозы DSM не являются полезными для научных исследований из-за своей малой валидности. Призыв Н.Андреасен к воскрешению феноменологии в Америке, наверное, можно истолковать именно как призыв к диалектическому синтезу, т.е. объединению методологии клинической и доказательной медицины на новом, более сложном уровне. 

Два возможных подхода к этому описаны в данной статье. Оба этих подхода, с одной стороны, могут включать тонкие, дифференцированные оценки психического состояния пациентов, свойственные традиционной клинической медицине, а с другой – для подобных оценок используют стандартизированные, формализованные описания, которые повышают воспроизводимость и валидность диагностики, что дает возможность использовать эти подходы в методологически безупречных исследованиях и, что немаловажно, делает более «прозрачной» рутинную клиническую работу психиатра. Пока же приходится констатировать, что в отечественной психиатрии нет никакого развития, нет ставшего давно необходимым движения в направлении синтеза традиционного для нашей психиатрии клинического подхода с принципами доказательной медицины, демонстрирующими свою высокую эффективность в решении многих научных и практических задач. Можно сказать, что отечественная психиатрия топчется на одном месте, застряв на позициях примерно 50-летней давности, которые, надо признаться, не приносят практически никакого вклада в развитие психиатрии на современном этапе. Так, несмотря на большое число научных работников в России и обилие «научной продукции», выходящей из-под их пера, очевидно, что практически все достижения в нашей специальности последних десятилетий заимствованы из-за рубежа. Парадоксальное сочетание такого зависимого положения с неприязнью ко всему новому и чужому, недостаточное знакомство с последними мировыми достижениями, в том числе в смежных областях, например, в клинической эпидемиологии и биомедицинской статистике (отношение к последней у нас иногда приобретает форму ярко выраженного «статистического нигилизма»), к сожалению, не дает развиваться российской психиатрии, стремительно унося ее на окраину мировой науки.