Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№03 2013

На 21-м Европейском конгрессе психиатров 2013 г., проводившемся в Ницце с 6 по 9 апреля 2013 г., одной из активно обсуждаемых тем был возросший уровень суицидов в мире. Так, по данным Josef Isung, Karolinska Institutes, ежегодно причиной 1 млн смертей в мире является завершенный суицид. Конечно же, это является огромной проблемой, особенно если учесть, что, по данным того же источника, преобладающее колличество суицидов совершается в возрасте от 10 до 24 лет. Многие авторы в своих работах обращали внимание на то, что уровень суицидальных попыток почти в 20 раз чаще, чем завершенный суицид. На конференции было представлено несколько докладов, рассматривающих предикторы развития суицидального поведения. Так, Alberto Forte Boston, MA (США), в своем докладе «Бессонница как предиктор высокой летальности суицидальных попыток» отметил, что в ходе множества исследований было выявлено, что пациенты с расстройствами сна находятся в группе риска по развитию суицидальных мыслей и попыток. Основными расстройствами сна, приводящими к развитию суицидальных тенденций, являются гиперсомния, бессонница, кошмарные сновидения и ночные панические атаки. В презентации A.Apter (Израиль) было представлено много предикторов и личностных особенностей, которые в конечном итоге могут приводить к суицидальным тенденциям. К таким факторам отнесены наличие психических расстройств в анамнезе, демографические и семейные факторы, психологические факторы, личностные особенности. По данным A.Apter, более 80% совершивших суицидальную попытку и 90% с завершенным суицидом имели тревожное расстройство. У большинства были расстройства настроения, особенно высок риск у лиц с биполярно-аффективными расстройствами, в том числе при смешанном типе, и при осложнении данных растройств употреблением алкоголя и наркотических средств. Были описаны личностные особенности, в том числе истерическое расстройство личности, пограничные личностные расстройства, невротическая булимия, невротическая анорексия, нарциссическое расстройство, социофобия, обсессивно-компульсивные расстройства, посттравматическое стрессовое расстройство, диссоциативные и поведенческие расстройства. К семейным и социальным факторам были отнесены: наследственность, отягощенная в плане психических расстройств и суицидального поведения, частые наказания в детстве или, наоборот, отсутствие внимания, частые разногласия в семье, разрыв межличностных отношений. Как предикторы суицидального поведения у подростков были отмечены: детско-родительская взаимосвязь, высокие родительские ожидания, родительское внимание и их открытость и доступность к контакту с детьми, связь со школой, присоединение к религии и активная групповая позиция. Один из важных моментов, отмеченных A.Apter и D.Wasserman, это доступность орудий самоубийств и многочисленные описания способов совершения суицида в Интернете. A.Apter предложил принять законодательные меры по контролю за оборотом огнестрельного оружия, обучения стрельбе, уточнил необходимость выяснения мотиваций при приобретении оружия, внес предложение блистерной упаковки транквилизаторов и т.д. В докладе были описаны личностные характеристики пациентов, склонных к развитию суицидального поведения:

• Ощущение безнадежности, эмоциональное выгорание, большое количество личной ответственности, наличие суицидальных попыток в анамнезе.

• Импульсивность, агрессивность, эпизодически возникающие острые приступы, характеризующиеся желанием совершить суицидальные и парасуицидальные действия, в особенности при наличии расстройств поведения в анамнезе, наследственный компонент.

• Слабые навыки социального общения, межличностные проблемы.

• Гомосексуализм и бисексуализм (запугивание, негативная реакция семьи).

• «Негибкость» или сложная приспосабливаемость к новым условиям в старших возрастных группах.

Основными личностными чертами людей, совершивших суицидальную попытку, A.Apter назвал нарциссизм, перфекционизм, неспособность к стойкому переживанию неудач; «безрадостность», часто приводящую к депрессиям; импульсивные и агрессивные личностные характеристики, особенно сочетающиеся с повышенной чувствительностью. Также, по данным D.Wasserman, Karolinska Institutes (Стокгольм, Швеция), мужчины, пожилые, одинокие и безработные, лица, злоупотребляющие алкоголем, страдающие психическим заболеванием или расстройством личности, а также пережившие неблагоприятные события в жизни, подвержены высокому суицидальному риску, особенно если они уже имеют подготовленный план самоубийства или ранее предпринимали попытку. Возобновившиеся приступы депрессии, маниакально-депрессивного психоза или других психотических состояний в контексте негативных событий жизни и обращения суицидальной личности к алкоголю могут легко переместить их из группы с незначительным или средним риском в группу с очень высоким риском суицида. Интересным моментом в диагностике суицидального поведения можно рассматривать анализ спинномозговой жидкости, в котором исследовался уровень цитокинов и факторов роста. Данное исследование проводилось Josef Isung, Karolinska Institutes (Стокгольм, Швеция), в нем участвовали 43 пациента (15 мужчин от 22 до 69 лет, средний возраст 45 лет; 28 женщин от 18 до 68 лет, средний возраст 36 лет), совершивших суицидальную попытку, и контрольная группа из 20 добровольцев. Данная гипотеза предполагает, что нарушение фактора роста играет важную роль в патогенезе психоневрологических расстройств, таких как депрессия. Регуляции иммунной системы влияют на уровень цитокинов и экскрецию фактора роста, а также метаболические пути управления моноаминов. Есть несколько исследований, мониторировавших уровни цитокинов и факторов роста при депрессии и суицидальном поведении, хотя результаты противоречивы, что отражает сложность и неоднородность вероятных нарушений. Кроме того, есть несколько долгосрочных исследований по нарушению регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и их связи с риском самоубийства, очень немногие исследования были сосредоточены на факторе роста и провоспалительных цитокинах в спинномозговой жидкости (ликворе). Существует настоятельная потребность в надежных биомаркерах в отношении суицидального риска как для более точного прогнозирования, так и для новых терапевтических возможностей. В этом исследовании проанализировали CSF цитокинов и факторы роста эндотелия-А (VEGF) у лиц, совершивших немедикаментозную суицидальную попытку, и показатели здоровых добровольцев. Было выдвинуто предположение, что уровни фактора роста, а также провоспалительных цитокинов можно было бы выделить в спинномозговой жидкости пациентов с недавней попыткой самоубийства в сравнении со здоровой контрольной группой. CSF VEGF- и интерлейкина-8 (ИЛ-8) уровней были значительно ниже в ликворе лиц, пытавшихся совершить суицидальную попытку (VEGF 3,7 мкг/мл-1, ИЛ-8 17,1 пг/мл-1) по сравнению с контрольной группой (VEGF 5,0 пг/мл-1, ИЛ-8 25,6 пг/мл-1) (T-коэффициент -3,76, p=0,0004; Т-коэффициент -5,82, p<0,0001 и с учетом возраста). CSF-уровни VEGF показали значительную отрицательную корреляцию с выраженностью депрессии, измеренной с MADRS (R=-0,31; p=0,049). Корреляционный анализ между CSF ИЛ-8 уровней и MADRS не была значительной (R=-0,13; p=0,40). В анализах лиц, совершивших суицидальную попытку, VEGF показал тенденцию к положительной корреляции с ИЛ-8 уровней (R=0,29; p=0,066). Интересно, что уровни VEGF CSF и ИЛ-8 не коррелировали с плазменными уровнями VEGF и ИЛ-8 лиц, совершивших суицидальную попытку (ro Спирмена 0,04, p=0,80; ro Спирмена 0,06, p=0,70). CSF уровни ИЛ-6 не отличаются у лиц, пытавшихся совершить суицидальную попытку (среднее – 1,1 мкг/мл-1), по сравнению с контрольной группой (0,9 мкг/мл-1) (T-коэффициент 0,91; p=0,37 с учетом возраста). К отдельному разделу презентаций можно отнести доклады, отражающие влияние факторов окружающей среды на уровень суицидов. Одним из них является сообщение H.Oskarsson, S.Bjarnadottir о влиянии экономического кризиса на уровень суицидов в Исландии. Было ярко отражено влияние девальвации валюты, выросшего государственного долга, увеличения цен на потребительские товары, рост инфляции, что в свою очередь привело к росту безработицы и, как результат, увеличению уровня суицидов в стране. Но в ходе мониторинга было выявлено, что риск суицидов в целом вырос незначительно и слабо варьировал в период с 2002 по 2011 г. Но при рассмотрении суицидального поведения среди безработных ситуация была совсем иной и рост уровня суицидов был очевидным. Все изложенное выше дало основание говорить о необходимости рассмотрения сдвига уровня суицидов в отдельно взятых группах, в частности среди безработных, недостаточности подсчетов уровня суицидов в целом среди популяции. Было предложено проведение профилактических мероприятий среди конкретных групп населения. Можно отметить также работу T.Krause, Magdeburg (Германия) по уровню суицидов в период до и после объединения Германии. В работе описан круг факторов, таких как объединение семей, улучшение материального уровня жизни, рост качества и количества оказываемых медицинских услуг, снижение уровня безработицы, которые позволили снизить уровень суицидов по стране в целом. Еще одной аналогичной работой в этой области является исследование уровня суицидов после войны в Косово в период с 2008 по 2012 г. и выявление социальных факторов, влияющих на этот показатель (F.Drevinja, Prishtina, Косово, Тирана, Албания). В данной работе также отражен рост уровня суицидов, особенно среди безработных, лиц с тревожными и посттравматическими стрессовыми расстройствами, к другим перечисленным факторам можно отнести слабое развитие психиатрии, потерю родственников, сложности в обеспечении достойного образования и лечения для своих детей. За этот период в Косово было совершено 270 завершенных суицидов, причем 44,9% – по причине безработицы. Четко отмечалось преобладание завершенных суицидов среди мужчин (181) против женщин (89), 109 суицидов было совершено в возрасте от 21 до 30 лет, наибольшее количество лиц, совершивших суицид (165 человек), не состояли в браке, и 60% были безработными, а 62% даже получали медицинскую помощь в той или иной форме по поводу расстройств настроения или суицидальных мыслей. Все перечисленное было рассмотрено докладчиками как необходимость пересмотра способов оказания психиатрической помощи пациентам с высоким риском суицидального поведения. Конечно же, нельзя не уделить отдельного внимания работам по профилактике суицидов и борьбе со стигматизацией. Как отметила в своих докладах D.Wasserman, Karolinska Institutes (Стокгольм, Швеция), медикаментозное лечение антидепрессантами, а при необходимости – снотворными и транквилизаторами в первые 10–14 дней является только частью «пазла», который необходимо сложить для успешного предотвращения суицидальной попытки у каждого отдельного индивида. В работе с каждым пациентом должна участвовать мультидисциплинарная команда, состоящая из психолога, социального работника и психиатра, как пример. В данную работу должно включаться все окружение пациента, как во время нахождения его в стационаре, так и после выписки. D.Wasserman поделилась опытом организации работы по профилактике суицидов в Швеции, где в данное время уже существуют отличные междисциплинарные команды специалистов (в психиатрии, здравоохранении, статистике, психологии, социологии, социальной работе), которые работают в рамках укрепления психического здоровья, развития исследований и профилактики самоубийств в сотрудничестве с местными и международными партнерами. Благодаря активной работе по профилактике суицидов и индивидуального подхода к каждому пациенту, активной борьбе со стигматизацией на уровне массмедиа можно отметить, что уровень самоубийств в Эстонии постоянно снижается начиная с 1995 г. и в настоящее время является самым низким среди стран Балтии и России, хотя ранее показатели данных стран были абсолютно одинаковыми. Крайне интересной работой по профилактике суицидов и их стигматизации в школах можно назвать работу Vladimir Carli, Karolinska Institutes (Стокгольм, Швеция), который работает над программой по развитию и прогрессированию интернет-внедрения, систематического пересмотра интернет-базы обучения, для идентификации и систематизации существующих сайтов, направленных на развитие движений против суицидов. 

Его активная работа в данном направлении ставит перед собой три основные цели:

1. Дать знания о суицидах и, соответственно, предотвратить стигматизацию.

2. Оказание помощи: как прямое предложение оказания профессиональной помощи отдельным лицам, так и организация рассылки с указанием данных организаций, способных оказывать специализированную помощь.

3. Стимулирование молодежи для участия в движении за развитие психического здоровья.

Группой исследователей под руководством V.Carli были проведены интервью со школьниками и их родителями с целью установления наиболее приемлемых форм информирования о психическом здоровье, выявления приемлемой терминологии и способах подачи информации. Были заданы вопросы о способах решения психологических проблем среди молодежи и их родителей, о частоте обращения к профессионалам. Проведен и краткий опрос среди учителей, выявивший их потребность в обладании большими знаниями по вопросу психического здоровья и способах оказания психологической поддержки. Кроме того, представлены объемные статистические исследования, которые были проведены среди учащихся старших классов школ Австрии, Эстонии, Германии, Ирландии, Израиля, Румынии, Словении и Испании. Всего были опрошены 289 рандомизированных школ, 246 были специально отобраны, количество опрошенных составило около 72,4%. Данное исследование выявило низкий уровень психологического контакта и доверия учителям, максимальный уровень обращения учащихся к преподавателям составил 12% по вопросам угроз и запугиваний в стенах школы и семье. Наибольшее доверие опрошенные ученики оказывают друзьям: 57,8% обсуждают с ними темы депрессии, 49,6% поговорили бы с друзьями при появлении суицидальных мыслей. Наиболее частыми проблемами, обсуждаемыми с родителями, оказались расстройства пищевого поведения (55,1%) и нарушение сна (55,7%). Данные исследования показали необходимость большей информированности среди молодежи и формирование более активной позиции школы в целом и учителей в частности в профилактике суицидального поведения у подростков. В заключение были предложены новые формы функционирования веб-сайтов, которые могут давать соответствующую информацию, необходимости создания чатов, форумов и скайп-консультирования. Интересными были предложения, внесенные в презентациях A.Nawka, Croatia и T.Niederkrotenthaler (Вена, Австрия). В этих сообщениях было предложено активное взаимодействие со средствами массовой информации в борьбе со стигматизацией и в профилактике суицидов. Помимо того что докладчики предлагали активно взаимодействовать с журналистами, включать в информацию большее количество ссылок на организации, оказывающие профессиональную помощь при расстройствах настроения и психологическую помощь в кризисных ситуациях, было предложено активно обсуждать форму подачи информации о совершенных суицидальных попытках. Так, было предложено сократить кратность употребления слова «суицид» в статьях до 2 раз и большую часть сообщения посвящать личным качествам человека, совершившего суицидальную попытку. А при завершенном суициде уделить внимание возможностям, которые были у этого человека в жизни, незаконченным делам и т.д. Выступающие предлагали подключить к движению против стигматизации кумиров молодежи, которые могли бы делиться собственным опытом в преодолении депрессивных состояний и обращения к специалистам. В заключение, конечно же, хотелось бы еще раз сказать о крайней актуальности данной темы, о чем свидетельствует количество представленных сообщений на данную тему, их разнообразие и активность обсуждения каждой презентации. Каждый докладчик отмечал необходимость более полного изучения представленной им темы, внедрения новых подходов, создания новых организаций, сообществ, подключения специалистов других областей и активную просветительскую работу, что, конечно, прогнозирует еще большую активность в изучении и распространенности данной темы на последующих конференциях и конгрессах.