Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№03 2013

В Москве на базе кафедры психиатрии и психосоматики Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, при участии Российского общества психиатров, под эгидой Всемирной психиатрической ассоциации (ВПА) была проведена научно-практическая конференция с участием 100 ведущих специалистов в области психиатрии, неврологии, кардиологии, фармакологии из большинства регионов страны, приглашенных специалистов из-за рубежа. Школа профессоров подобного масштаба в России проводилась впервые. Организованное на высшем уровне (генеральный спонсор компания «Abbott», провайдер – агентство «Da Signa»), мероприятие включало в себя два пленарных заседания (посвящены вопросам аффективной патологии и психосоматики), в рамках которых проводились симпозиумы и тематические круглые столы. На открытии конференции прозвучало приветственное слово проректора по научной работе Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, доктора медицинских наук, профессора В.Н.Николенко от лица ректора, члена-корреспондента РАМН, профессора П.В.Глыбочко. Главные организаторы конференции – академик РАМН, профессор А.Б.Смулевич (заведующий кафедрой психиатрии и психосоматики ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, руководитель отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБУ НЦПЗ РАМН) и член правления и региональный представитель по Восточноевропейскому региону ВПА профессор П.В.Морозов с приветственными словами открыли конференцию. Первое пленарное заседание было посвящено аффективным расстройствам, их клинике, динамике, терапии. Профессор В.Н.Краснов (директор МНИИ психиатрии) в своем докладе «Депрессии в общемедицинской сети: клиника, эпидемиология, терапия» отразил явные тенденции к увеличению годовой распространенности аффективных расстройств как в мире, так и в РФ, причем указал на значительную распространенность патологии аффективного спектра, коморбидную тревожным расстройствам (29%). Профессор Н.Г.Незнанов (директор Санкт-Петербургского НИПНИ им. В.М.Бехтерева) в своем докладе уделил отдельное внимание социальным и экономическим аспектам депрессивных расстройств. Автором были озвучены краеугольные проблемы диагностики и лечения депрессивных расстройств, которые вышли за рамки психолого-психиатрических дисциплин и становятся не только общемедицинскими, но и общесоциальными; нуждается в скорейшей разработке государственная комплексная программа по профилактике депрессий. Академик РАМН, профессор А.Б.Смулевич посвятил свое сообщение вопросам систематики депрессий. Автором представлена оригинальная, построенная с учетом ранее разработанных в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств систематик (позитивной/негативной аффективности, аффективного спектра, ритмологической, аффективного резонанса/диссонанса) транснозологическая ритмологическая модель депрессий. Профессор В.С.Собенников (кафедра психиатрии и медицинской психологии Иркутского ГМУ) представил обширное сообщение, посвященное теоретическим вопросам соматизации в клинике аффективных расстройств. Профессор Э.Б.Дубницкая (ФГБУ НЦПЗ РАМН) обратила внимание слушателей на проблему тревожных депрессий. На материалах собственного исследования, проведенного совместно с аспирантом В.В.Читловой (ФГБУ НЦПЗ РАМН), выделены два типа тревожных депрессий. В качестве информативного признака, позволяющего ранжировать изученные состояния, рассматривается преморбидная конституционально-личностная патология как один из факторов, ответственных за механизмы развития и клинические характеристики тревожных депрессий. В качестве основного препарата, применимого в терапии тревожных депрессий, рассматривался флувоксамин. Отдельно подчеркнуто положительное влияние препарата на восстановление когнитивных расстройств, сопутствующих тревожным депрессиям (тревожные руминации, торможение процессов психической деятельности и др.), что связывается авторами с отдельной ролью активации s1-рецепторов центральной нервной системой (ЦНС). Профессор А.Г.Софронов (заведующий кафедрой психиатрии ГБОУ ВПО Минздрава РФ Северо-Западный ГМУ им. И.И.Мечникова, главный психиатр Санкт-Петербурга) подробнее остановился на патогенезе когнитивных расстройств при депрессии. С точки зрения нейрохимических патофизиологических механизмов развития когнитивных расстройств при депрессии автором рассматривается значительная роль церебрального мозгового нейротрофического фактора, что подтверждается положительной динамикой когнитивных функций, коррелирующих с повышением уровня этого фактора в крови больных с депрессией при применении антидепрессантов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина – СИОЗС (Феварина). Отдельно подчеркнут наивысший аффинитет молекулы флувоксамина к s1-рецепторам, играющим немаловажную роль в патофизиологии стресса и психических заболеваний (большое депрессивное, тревожное расстройство, шизофрения, умственная отсталость, аддикции) и повышающим нейропластичность. Профессор О.В.Воробьева (кафедра нервных болезней ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова) представила доклад «Депрессии в неврологии», в котором привела дополнительные сведения об общих патогенетических механизмах депрессий и неврологических заболеваний (единство триггеров, нейротрансмиттерной дисфункции, структурных и функциональных изменений в ЦНС), которые облегчают развитие одного состояния на фоне другого. Автор обозначила основные проблемы при выборе антидепрессантов в практике невролога: ухудшение основного заболевания на фоне приема психо-тропных препаратов, неблагоприятное взаимодействие с основной терапией на биохимическом уровне, ухудшение когнитивных функций (трициклические антидепрессанты). Отдельное внимание уделено нейрохимическим механизмам действия Феварина, обеспечивающего, помимо улучшения когнитивных функций, ускоренное развитие антидепрессивного эффекта, что значительно повышает комплаентность и адгерентность к терапии. Профессор О.С.Левин (кафедра неврологии РМАПО) в своем сообщении, посвященном депрессии и когнитивным расстройствам, раскрыл клинические особенности гипотимии среди контингента пожилых пациентов. Из препаратов рекомендованы те, которые в наименьшей степени негативно отражаются на когнитивных функциях. С учетом опосредованного (агонист s1-рецепторов) нейротрофического, нейропротективного, сбалансированного антидепрессивного действия флувоксамина этот препарат показан при лечении депрессии у пациентов пожилого возраста. Профессор П.П.Калинский (кафедра восстановительной медицины Владивостокского ГМУ) представил доклад на тему «Особенности лечения тревожно-депрессивных расстройств в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта». Специально приглашенный компанией-спонсором «Abbott» иностранный гость конференции, профессор А.Серетти (Институт психиатрии, Университет Болоньи, Италия), специалист в области психофармакотерапии, сотрудничающий с ведущими фармфирмами мира, выступил с докладом «Выбор оптимального СИОЗС: акцент на эффективности и переносимости». СИОЗС являются 1-й линией терапии депрессии. Для СИОЗС характерна хорошая переносимость, однако при их применении могут возникать нежелательные явления. Флувоксамин, по данным ряда исследований, имеет хороший профиль безопасности. Феварин практически не влияет на массу тела и может применяться у пожилых больных. Автор указывает на то, что одним из возможных объяснений улучшения когнитивного функционирования при применении Феварина является скорее агонизм s1-рецепторов флувоксамина, чем антидепрессивный эффект, связанный с ингибированием обратного захвата серотонина. В развернутом докладе академик РАН и РАМН профессор С.Б.Середенин (директор НИИ фармакологии РАМН) подытожил данные о роли s1-рецепторов в патофизиологии психических расстройств аффективного спектра. s-Рецепторы были открыты в 1976 г. и клонированы в 1996 г., представляют собой динамические белки мембраны клетки и внутриклеточного эндоплазматического ретикулума. На обширном иллюстративном материале автором представлен механизм действия s1-рецепторов.

Второй день конференции был посвящен фундаментальным проблемам психосоматической медицины. Пленарное заседание открыл академик РАМН, профессор А.Б.Смулевич докладом «Систематика психосоматических расстройств». В докладе академика РАМН А.Б.Смулевича очерчены основные исторические этапы развития психосоматики как самостоятельной клинической дисциплины, сформулирована дефиниция психосоматических расстройств (ПСР). Доктор медицинских наук А.В.Андрющенко детально рассмотрела результаты эпидемиологических исследований, согласно которым психосоматическая патология распределяется следующим образом: нозогении – 57%, соматоформные расстройства – 27%, собственно психосоматические заболевания – 14%. Соматогении представлены в меньшинстве и составляют всего 2%. Проблемы психоонкологии рассмотрены в выступлении доцента, кандидата медицинских наук М.А.Самушии. Среди пациентов онкологического стационара преобладают нозогенные реакции (диссоциативные, тревожно-депрессивные, аффективные, эндоформные, паранойяльные) и ипохондрические развития (по типу «новой жизни» с явлениями «паранойи борьбы») по миновании острой фазы заболевания. Кандидат медицинских наук, сотрудник кафедры Д.В.Романов остановил внимание на психических расстройствах в дерматологической клинике. Профессор С.В.Иванов обозначил общие принципы психофармакотерапии психосоматических расстройств: назначения в соответствии со структурой психопатологических расстройств; выбор препарата на основе баланса эффективности и переносимости/ безопасности; минимальные терапевтические/субтерапевтические стартовые дозы с постепенной титрацией в зависимости от индивидуальной эффективности и переносимости; длительная и непрерывная терапия с учетом перманентного характера стрессовой ситуации. Профессор А.Л.Сыркин (заведующий кафедрой профилактической и неотложной кардиологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова) в докладе, посвященном актуальным вопросам психокардиологии, подчеркнул, что в ведущих руководствах психосоциальный стресс, «враждебность» (hostility) и депрессия являются основными личностными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Профессор Казанского ГМУ К.К.Яхин в докладе «Соматопсихические взаимоотношения при ревматоидном артрите» продемонстрировал преобладание у изученных пациентов расстройств депрессивного (47,4%) и тревожного (32,8%) спектра. Доктор медицинских наук Д.Ю.Вельтищев (руководитель отдела стрессовых расстройств ФГБУ Московский НИИ психиатрии) дополнил выступление профессора К.К.Яхина и в докладе «Стрессовые факторы и расстройства тревожно-депрессивного спектра у больных системными воспалительными ревматическими заболеваниями» привел иные эпидемиологические данные, расширяющие представление о масштабах проблемы. Профессор Л.Н.Горобец (руководитель отделения психиатрической эндокринологии ФГБУ Московский НИИ психиатрии Минздрава РФ) совместно с доктором медицинских наук Г.Э.Мазо (ведущий научный сотрудник отделения биологической терапии Санкт-Петербургского НИПНИ им. В.М.Бехтерева) в докладе, посвященном основным проблемам психоэндокринологии и историческим этапам ее становления, отразила сложность взаимонаправленных связей эндокринной системы и психики (отсутствие характерных нарушений психики при определенном эндокринном заболевании). Профессор А.В.Погосов (заведующий кафедрой психиатрии и психосоматики Курского ГМУ) остановился на клинических аспектах соматизированных расстройств в соматической практике. А.В.Гычев, доктор медицинских наук (ФГБУ НИИ ПЗ СО РАМН, Томск), осветил проблему психосоматических нарушений при социально-стрессовых расстройствах. В.А.Рудницкий (ФГБУ НИИ ПЗ СО РАМН, Томск) обсудил аспекты проблемы психосоматических расстройств при малых дозах радиации. В рамках «Клуба по интересам», проведенного в завершение конференции, обсуждались исторические вехи изучения расстройств личности. Академик РАМН А.Б.Смулевич в сообщении «Траектория расстройств личности» утверждал, что клиническая модель психопатий, предложенная П.Б.Ганнушкиным, сопоставима по значимости с нозологической парадигмой, разработанной E.Kraepelin. Наряду с E.Kretschmer и K.Jaspers им было разработано учение о динамике психопатий (в широком плане – жизненная кривая конституциональных психопатов, в узком – психопатологические расстройства) и закономерностей развития аномальной личности. Несмотря на это в современной психиатрии сохраняются клинические представления о неизменности аномалий личности на протяжении жизни, что, по мнению докладчика, нуждается в пересмотре.

В продолжение обсуждения вклада П.Б.Ганнушкина в развитие отечественной психиатрии выступил один из организаторов конференции, профессор П.В.Морозов (кафедра психиатрии ФУВ РНИМУ им. Н.И.Пирогова). Автор основательно опроверг бытующие в психиатрических кругах неправомерные домыслы о заимствовании текстов П.Б.Ганнушкиным у своих сотрудников. Приведя множество ценных достоверных документальных архивных данных (письменные источники, впервые опубликованные личные записи ученого), профессор подтвердил статус П.Б.Ганнушкина как ученого с пытливым умом, отзывчивого человека, деликатного коллеги и гениального врача-психиатра. Завершил выступления специалистов профессор И.В.Боев (Ставропольская ГМА) докладом «Конституциональный континуум личности и проблема «нажитых» психопатий». Таким образом, в ходе двухдневной конференции, организованной на высшем уровне, обсуждался широкий круг актуальных проблем аффективной патологии и психосоматической медицины. Представленные сообщения свидетельствуют о возрастающем интересе к проблемам аффективной патологии и психосоматики как интегративной дисциплины как со стороны психиатров, так и специалистов, работающих в других областях медицины. Каждое заседание завершалось оживленными дискуссиями, дополнительными выступлениями участников.