Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№03 2013

Вопрос взаимосвязи шизофрении и депрессии является предметом оживленных дискуссий в психиатрии начиная еще с рубежа XIX–XX вв. Аффективные симптомы рассматривались как важный критерий, позволяющий отграничить раннее слабоумие (dementia praecox) от маниакально-депрессивного психоза. На начальных этапах изучения этого вопроса присутствие депрессивных проявлений у процессуальных пациентов вызывало удивление у врачей и воспринималось как малопонятная и необъяснимая случайность. По современным представлениям, регистрацию аффективных нарушений, в частности депрессии, у больных шизофренией можно считать скорее правилом, чем исключением. Депрессивные нарушения встречаются на любом этапе развития шизофрении и при любой форме ее течения. До 70% пациентов, страдающих шизофренией, в течение заболевания переносят депрессию. И поэтому понятно, что в настоящее время все убедительнее становится положение, утверждающее о существовании депрессивного сдвига в течении шизофрении. Сегодня не вызывает сомнения, что наличие депрессии у больных шизофренией можно рассматривать как неблагоприятный прогностический фактор, усиливающий субъективное страдание, причиняемое заболеванием, снижающий качество жизни, усугубляющий нарушения в психосоциальном функционировании, напрямую связанный с высоким риском суицида у данной категории пациентов. Но, несмотря на актуальность проблемы, в настоящее время отсутствует общепринятый подход как к концептуализации основных теоретических положений, так и к разработке практических рекомендаций по оптимизации терапевтических подходов у пациентов с депрессивными нарушениями при шизофрении. С противоречиями можно столкнуться при анализе большинства вопросов, относящихся к этой теме. И, возможно, это связано с этиопатогенетической гетерогенностью депрессивных состояний у больных шизофренией.

В настоящее время предложено множество гипотез, анализирующих причины развития депрессивных нарушений у пациентов, страдающих шизофренией. Условно их можно разделить на 4 группы:

• Морбогенная гипотеза рассматривает депрессию как неотъемлемый, ядерный компонент шизофрении, по крайней мере одного из вариантов этого заболевания, наряду с негативным и позитивным симптомокомплексами. Данные, свидетельствующие о существовании у ряда пациентов депрессивной уязвимости, подкрепляют такую точку зрения.

• Фармакогенная гипотеза подчеркивает роль нейролептической терапии в формировании депрессии. В литературе широко обсуждается гипотеза псевдопаркинсонической депрессии, предполагающая ее связь с экстрапирамидным синдромом (ЭПС). Но использование атипичных антипсихотиков, которые существенно меньше способствуют развитию неврологических побочных эффектов, не исключает формирование в процессе лечения депрессивной симптоматики. Существует предположение о связи депрессивных состояний у больных шизофренией с прямым влиянием антипсихотических препаратов на дофаминовую трансмиссию. Антидофаминовая активность антипсихотиков влечет развитие не только ЭПС, но и гиперпролактинемию. И хотя в научной литературе имеются отдельные данные о связи аффективных нарушений с повышенным уровнем пролактина, как в популяции пациентов с эндокринологическими нарушениями, так и психическими расстройствами, эта гипотеза требует более детальной разработки. При этом недооценивается и тот факт, что повышение пролактина связано с функционированием тиреоидных гормонов, которые играют существенную роль в развитии аффективной патологии. 

• Личностно-реактивные гипотезы связывают формирование депрессии в основном с состоянием деморализации, возникающим как реакция на заболевание шизофренией, которое может проявляться в виде сниженного настроения, пессимистических мыслей, отсутствием веры в будущее, и представляет собой диагностические трудности для врача. Пациенты испытывают страх потери контроля над симптомами заболевания, ощущение собственной измененности. Искаженная внутренняя картина болезни может сохраняться годами, что в свою очередь представляет собой серьезное препятствие для социальной адаптации пациента, способствует повышению риска суицида. Кроме того, состояние хронического морального дистресса само по себе является провоцирующим фактором развития повторных психотических приступов. Но существует и другой взгляд – именно присутствие депрессии у больных шизофренией влечет за собой психологический дискомфорт и способствует нарастанию социальной декомпенсации.

• Гипотеза вторичных депрессий при шизофрении. У больных шизофренией, как и во всей популяции, депрессии могут быть проявлением целого ряда соматических заболеваний (анемия, опухоли, инфекции, эндокринные заболевания), могут развиваться на фоне приема различных лекарственных средств (b-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, снотворные, индометацин, кортикостероиды), сопровождать течение лекарственных и наркотических зависимостей, алкоголизма. В клинической практике встречаются, по всей видимости, депрессивные состояния, в формировании которых принимают участие более одного депрессогенного фактора. И если ряд «вторичных» депрессий возможно и необходимо своевременно диагностировать, то в ряде случаев определить роль того или иного механизма в формировании депрессивного состояния представляется затруднительным. Возможно, это определяет диагностические трудности, которые существуют при регистрации депрессии у больных шизофренией.

Трудности в диагностике определяются и тем, что длительное время официальные классификации практически игнорировали факт присутствия депрессивной симптоматики при шизофрении. Впервые возможность диагностировать депрессию при шизофрении была представлена только в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), где в отдельную диагностическую категорию была выделена постшизофреническая депрессия (F20.4) – клиническое состояние в разделе «Шизофрения», непосредственно связанное по своему происхождению и отвечающее критериям шизофрении. Выделение постшизофренической депрессии объясняется как высокой распространенностью, так и особенностями течения заболевания, которые требуют применения специальных терапевтических подходов. Но в отношении депрессии на других этапах шизофренического процесса рекомендаций по диагностике нет. При этом необходимо обратить внимание и на тот факт, что при диагностике постшизофренической депрессии в МКБ-10 предложено руководствоваться критериями, которые применяются для выявления депрессивного эпизода при аффективном расстройстве. Вместе с тем клинические характеристики депрессии, протекающей в рамках шизофренического процесса, имеют свои особенности. Одна из основных – субсиндромальный уровень депрессивных проявлений, который регистрируется более чем у 1/2 пациентов с шизофренией. И следовательно, эти пациенты уже не соответствуют рекомендуемым диагностическим критериям. Может быть, поэтому разброс в выявляемости депрессии у больных шизофренией, представленный в литературных источниках, отличается, по данным разных авторов, на порядок (от 7 до 70%). Не может не вызывать удивление, что 82% из 591 опрошенного российского врача не отмечают сложностей при выявлении депрессии у больных шизофренией. При этом 68% респондентов подчеркивают, что руководствуются именно диагностическими критериями МКБ-10.

Диагностическая неопределенность, вероятно, влечет за собой и терапевтическую неопределенность в отношении подходов к лечению пациентов с депрессией в структуре шизофренического приступа. Наиболее спорный вопрос – целесообразность применения антидепрессантов у этой категории пациентов. Основные опасения связаны с риском экзацербации психотической симптоматики при назначении антидепрессантов, а также с возможным усилением побочных эффектов, обусловленных межлекарственным взаимодействием. Современные стандарты оказания лечебной помощи строятся на основании позиций доказательной медицины. Но и ограничения в назначении препаратов должны тоже иметь доказательную базу. В то же время положение по ограничению применения антидепрессантов при шизофрении базируется прежде всего на нескольких клинических исследованиях, в которых изучалось сочетанное использование конвенциональных нейролептиков и трициклических антидепрессантов. Большинство современных рекомендаций по ведению пациентов с шизофренией предполагают возможность назначения антидепрессантов при развитии депрессии, хотя отмечают, что в случаях присутствия продуктивной симптоматики такой подход не может рассматриваться в качестве терапии первого выбора. В то же время признается, что доказательной базы, подтверждающей целесообразность такой тактики, в настоящее время нет. В проведенном систематическом обзоре, выполненном The Cochrane Collaboration, подчеркивается, что, хотя комбинация антипсихотиков и антидепрессантов может быть эффективной в лечении депрессивных и негативных проявлений шизофрении, в настоящий момент необходимы новые исследования, так как малое количество проведенных не позволяет достоверно ни подтвердить, ни опровергнуть это предположение. Действительно, изучение сочетанного использования антидепрессантов с антипсихотиками у пациентов с депрессией в структуре шизофрении в настоящее время не является приоритетным направлением в исследованиях. Причем опубликованные результаты имеют существенные ограничения. Прежде всего это относится к оценке депрессивного компонента. Как уже отмечалось, диагностические критерии депрессии, предлагаемые официальными классификациями, весьма неопределенны. Во многих исследованиях для оценки уровня депрессии используют шкалу депрессии Гамильтона (HDRS), хотя доказано, что она обладает малой специфичностью для выявления и оценки депрессии у больных шизофренией, так как имеет высокие корреляции с негативным симптомокомлексом.

Кроме того, не всегда обращается внимание, на каком этапе заболевания назначен антидепрессант. И достаточно редко подробно анализируется психопатологическая структура депрессии, которая может существенно влиять как на течение заболевания, так и на терапевтический прогноз. Таким образом, для более обоснованного решения о целесообразности применения антидепрессантов нужны дополнительные, методически четко спланированные исследования. Но существует и другая точка зрения на эту проблему – это мнение практикующих врачей. На практике сочетанное применение антидепрессантов и антипсихотиков – это часто встречающийся вариант психофармакотерапии, используемый в том числе и при лечении острого приступа. По данным Г.Р.Саркисян (2006 г.), антидепрессанты получают 70–80% стационарных и 30–40% амбулаторных больных шизофренией, охваченных психофармакотерапией, при этом антидепрессанты широко назначаются при остром приступе заболевания. Таким образом, дискуссия в научной среде и неоднозначность и противоречивость во многих вопросах, касающихся депрессии при шизофрении, зеркально отражают реальную картину, сложившуюся в практическом здравоохранении. При этом, на наш взгляд, особое внимание надо обратить на терапевтические подходы. Несмотря на то что в научной литературе большое внимание уделяется обоснованию ограничений использования антидепрессантов у больных шизофренией, для практикующих врачей добавление антидепрессантов к антипсихотикам – основная стратегия ведения процессуальных пациентов с депрессией. Этот подход признается врачами с разным опытом работы, врачами, которые лечат пациентов преимущественно с острыми состояниями в стационарных условиях, и врачами, наблюдающими пациентов в амбулаторных условиях в относительно стабильных состояниях. И хотя выбор практикующих врачей не может быть оценен с позиций доказательной медицины, но он подтверждается ежедневными клиническими наблюдениями, в которых нет ни критериев включения, ни критериев исключения. Именно это диктует исследователям необходимость разработки обоснованных диагностических и терапевтических рекомендаций.