Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№04 2013

Петр Морозов: Вот как раз об этом я хотел спросить. Вот у нас устный выпуск «Дневника психиатра», здесь у нас есть перепечатка одного свежего американского издания, которая так и называется: «Атака на DSM». Дэвид Купфер, который возглавляет комиссию по аффективным расстройствам вынужден оправдываться. А статья прямо обвиняет людей, которые участвуют в этом деле, что они находятся на откупе у фармацевтических компаний. Приводятся конкретные фамилии, конкретные компании… Это, кстати, статья из проправительственной газеты «Washington Post», практически без изменений здесь приведена. Но, тем не менее, я хотел в этой связи спросить. Ты начал действительно говорить, что индустрия, лобби, – значит ли это то, что нам, европейцам и практическим врачам, что мы будем теперь зависимы от американских олигархов, которые будут проплачивать это все дело или потом это нам навяжут вместе с очередной МКБ-11, твой прогноз?

Асен Жабленский: Я думаю, что большей частью европейская психиатрия придерживается международных классификаций.

П.М.: Вот тогда непосредственно следующий вопрос: все-таки DSM-4 и 5-ю главу МКБ можно было как-то сравнивать, хотя ты, как специалист, найдешь тысячу различий, но все-таки влияние там было достаточно сильное. Что ты думаешь о МКБ-11? Нам не надо беспокоиться? Европейцы могут отстоять позиции, чтобы с водой не выплеснуть ребенка? Чтобы четыре темперамента никуда не исчезли? Какое твое мнение? Будет ли больше резистенции к проникновению американского влияния в плане того, о чем мы говорили?

А.Ж.: Резистенция будет, конечно, у ВОЗ нет тех ресурсов, которые есть в Америке, так что будет трудно организовать проникновение МКБ-11 во все страны мира, но, наверное, ситуация, которая сейчас существует, не очень изменится, – мирное, совместное сосуществование МКБ и DSM.

П.М.: Ну будем надеяться. Но я в этой связи могу задать один такой вопрос, тоже связанный с этим созданием. Насколько я помню, это небольшой секрет, но когда создавалась 5-я глава МКБ-10, этот проект, который продвигали вы с Норманом Сарториусом, финансировался в основном из американских источников, насколько я помню?

А.Ж.: Там был правительственный грант, но грант был нужен для большой конференции в Копенгагене.

П.М.: Да, я помню, там было порядка 200 человек.

А.Ж.: И впоследствии осталось немного денег, чтобы создавать рабочие группы по отдельным проблемам классификации, но я думаю, что МКБ-10 была независимой в политическом плане от американского гранта.

П.М.: Ну, у меня немножко другое мнение, но это неважно, мы сейчас не находимся в противостоянии и можем смотреть на это дело без идеологической подоплеки, но тем не менее… Хорошо, я тебя помучил немножко, давай сменим тему. Вот мы находимся на школе молодых психиатров, у нас в последний день будет подведение итогов постерной сессии, в предпоследний день будет выставлено 11 постеров, мы задали им достаточно сложную тему, звучит она примерно так: «Будет ли существовать психиатрия в XXI в. как отдельная наука?» Ну, не надо объяснять, что, с одной стороны, нас подпирают неврологи, с другой стороны – психосоциальные работники… и, кстати, вот в этой же газете есть очень хорошая статья, взятая из Бехтеревского журнала, которая называется: «Психиатрия сегодня – последствия глобализации». Я прочитаю последние строчки: «…если подобные рыночные тенденции сохранятся, то в недалеком будущем возможно представить себе картину в духе Джорджа Оруэлла, остались две градации психопатологии, первая связана непосредственно с мозговым поражением и ей занимаются неврологи, а вторая – реакция на воздействие среды (психогенные состояния), ей занимаются все понемногу: психологи, неврологи, кардиологи. Что же остается прерогативой психиатрии?» Ну, постеры написаны, поэтому подсказки не будет, что ты думаешь?

А.Ж.: Ну, это нелегко ответить на этот вопрос, потому что я думаю, психиатрия в настоящее время подвергается риску, риск этот – это отставание психиатрии от общей медицинской науки и это отставание довольно серьезное. За последние 2–3 десятилетия очень мало нового в психиатрии, тогда как за эти 2–3 десятилетия кардинально изменилась картина наших знаний и умений в области сердечно-сосудистых заболеваний, опухолей и т.д. Там никто не говорит о нозологии, тогда как психиатры все еще спорят о нозологиях, потому что там механизмы болезней изучаются уже на молекулярном уровне, там фенотип очень ясно очерчен, тогда как в психиатрии все это довольно стерто, трудно определяемое, так что эта разница объясняет отставание в психиатрии. Но, конечно, проблема в том, что психические заболевания, заболевания мозга – это явления огромной сложности. Сейчас уже есть первые попытки создать целую картину взаимосвязей нейронных путей, и это показывает невероятную сложность, это продукт эволюции, который невозможно сравнить ни с чем другим. Сто млн нейронов, каждый соединен с 10 тыс. нейронов, и это только часть этой картины. Это объективная причина. Вторая причина – это отсутствие клиницистов-ученых, такие клиницисты-ученые есть в соматической медицине, в психиатрии их мало. Или они ориентированы на психосоциальный фактор, который очень важен, или на узко биологические проблемы. Но, конечно, психиатры как клиницисты очень плохо разбираются в современных биологических проблемах. И другое последствие глобализации – это некоторое возвращение к так называемой «антипсихиатрии», это подключение многих неправительственных организаций, непрофессиональных организаций, многие из которых оказывают значительную поддержку больным, но постепенно они становятся более влиятельными на госаппарат, чем психиатры. Это наблюдается везде, и в Европе, и в Австралии, картина почти одна и та же – как в Австралии, так и в Западной Европе.

П.М.: Ну, у нас вот такое общество пациентов и их родственников есть, в 52 городах имеет свои ветви, но пока они больше помогают, чем приносят вред. Но в целом у тебя такой осторожный оптимизм, я правильно понимаю?

А.Ж.: Осторожный, осторожный.

П.М.: Ну вот мы все так очень осторожны. Как бы не упустить этот ключевой момент, когда назад будет трудно возвращаться.

Хорошо, я не буду спрашивать тебя по тем проблемам, о которых ты будешь рассказывать в своей лекции, мне очень интересно, как ты расцениваешь перспективы эпигенетики, конечно, мне бы хотелось тебя спросить про прионы и про все то, что связано с этой концепцией – как ты помнишь, у меня была своя сверхценная идея, еще давно она меня не оставляет. Но это уже такой частный интерес, который я не могу навязывать всем. Хорошо, тогда мы сделаем так: я сейчас под барабанную дробь провозглашу одну сенсационную новость, касающуюся тебя, если ты позволишь, и потом мы перейдем к вопросам из зала. Я могу открыть последнюю новость? Тайну твоего разговора со Смулевичем можно открыть? Вы знаете, друзья, я очень счастлив быть таким вестником богов, что называется. Буквально несколько часов назад достигнута предварительная договоренность о том, что профессор Жабленский будет работать визитинг-профессором на кафедре академика А.Б.Смулевича, это значит, что мы будем видеть его гораздо чаще, а не только в Европе, где мы иногда видим его, когда он приезжает из Австралии, но он будет в Москве неделю в году. А это значит, что он будет читать лекции, а это значит, что у нас будет возможность его послушать не так редко, как это бывает, а это значит, что у нас будет повод одновременно пообщаться с двумя видными психиатрами, а это бывает редко. Ну вот, после такой удовлетворяющей мое самолюбие новости мы переходим к вопросам.

А.Б.Смулевич: Если вернуться к IPSS, там был Карпентер, как ты помнишь.

А.Ж.: Да.

А.Б.Смулевич: Он сейчас ликвидировал шизофрению, это мой первый вопрос: как ты к этому относишься? А второй вопрос: у нас среди «школы Снежневского», среди его учеников ходит легенда о том, что ты привез Снежневскому МКБ и что он тебе сказал на это?

П.М.: Я очень хорошо помню, как Асен… я могу свою версию выдать, чтобы ему было легче. Свою версию я потом расскажу, сначала пусть Асен ответит на первый вопрос.

А.Ж.: Ну, я пригласил Снежневского, которого я очень уважал, на одно из совещаний рабочих групп по подготовке МКБ-10. Он приехал, он познакомился с проектом МКБ-10, ему он не очень понравился, но я думаю, что в общем он остался под хорошим впечатлением, потому что в этой рабочей группе были выдающиеся клиницисты, эпидемиологи. Вот что я помню об этом. Другое, что интересно, профессор Снежневский во время заседаний кричал «микрофон, микрофон».

П.М.: Я думаю, что профессор Смулевич имел в виду твой рассказ, который я ему пересказал, звучало это так, я дословно помню, я не помню, кто привез ему DSM-3…

А.Б.Смулевич: Он же и привез.

П.М.: Асен рассказывал мне это со смехом: «Андрей Владимирович взял, полистал минут 20, потом бросил и сказал – “ерунда”».

А.Ж.: Да, такое было.

П.М.: Ну это такой исторический анекдот.

А.Б.Смулевич: Насчет Карпентера.

А.Ж.: Я не знаю, я не думаю, что он ликвидировал шизофрению. В каком смысле?

А.Б.Смулевич: В таком смысле, что он говорит, что мы сто лет находимся в заблуждении под влиянием чар Крепелина и что все это было ошибкой, вот его суждение.

П.М.: Асен, пока ты думаешь, я вставлю очередную рекламную паузу, потому что вопрос серьезный. А.Б.Смулевич был на выступлении Карпентера на конгрессе в Аргентине, он воспроизвел практически дословно все, что он сказал, и мы это все опубликовали. Я знаю, что эта интерпретация вызвала большую реакцию среди российских психиатров, и было много вопросов, действительно ли это так, был резонанс.

А.Ж.: Я не был на этом конгрессе, но все-таки Карпентер является главным редактором журнала «Schizophrenia bulletin», и я думаю, если он отрицает существование шизофрении, то это конфликт интересов.

П.М.: Но я знаю, насколько осторожен был А.Б.Смулевич в интерпретации его позиции, что А.С.Тиганов требовал обозначить нашу позицию, что же мы думаем по этому поводу. Но мы обеспокоены этой позицией, я так понимаю.

П.М.: Хорошо, еще вопросы, пожалуйста, мы переходим на более свободное общение, можно спрашивать на любые темы. Вопрос: Скажите, пожалуйста, Вы упомянули, что исходы шизофрении в развивающихся странах якобы лучше, чем в развитых. Возможно ли, что эта статистика напоминает кривые для раков тех органов, которые окружены большим количеством жировой ткани и распространены в развитых странах больше, чем в развивающихся, – это рак простаты, молочной железы, яичников, толстого кишечника. И в связи с этим хочу спросить: гипотеза, в соответствии с которой такая распространенность злокачественных заболеваний для этих тканей связана с высоким гликемическим индексом, с одной стороны, и плохим соотношением жиров омега-3 и омега-6, т.е. факторы, которые запускают воспаление, онкогенез, возможно ли, учитывая, что есть данные, что в остром периоде назначают рыбий жир. Возможно ли, что эта статистика связана с другим стилем питания?

П.М.: Я прошу прощения, я просто хочу напомнить, что профессор Жабленский не является директором Национального института здоровья, он является директором центра по нейропсихиатрии. Это очень интересный вопрос Вы ставите, но он настолько широкий и общебиологический, но, тем не менее, я знаю, что это один из немногих психиатров мира, который может ответить на этот вопрос, если захочет.

А.Ж.: Ну, если я правильно понял Ваш вопрос, после этого вступления, которое Вы сделали, могут ли факторы питания и разница между развитыми и развивающимися странами объяснить разницу в течении шизофрении? Очень трудно сказать, по-моему, нет. Были некоторые исследования на небольших выборках в развивающихся странах, но они не привели ни к каким однозначным результатам.

П.М.: Я от себя дополню. Насколько мне память не изменяет, потому что это не мое исследование было, я помню, что в IPSS была одна из гипотез, что чаще болеют злокачественными новообразованиями страдающие шизофренией. Была такая гипотеза?

А.Ж.: Да, это уже не гипотеза, это уже четко определенный результат. Это было не IPSS. Оказалось, что больные шизофренией имеют пониженную заболеваемость опухолями легких, тогда как частота онкологических заболеваний других органов не изменяется. Это был парадоксальный результат, он очень твердо доказан, впоследствии были другие исследования, которые это подтвердили. Большинство больных шизофренией курят, рисковые факторы есть, но нет повышенной частоты заболеваний опухолями легких. Первое возможное объяснение, которое нужно подтвердить, это то, что нейролептики первого поколения, а именно хлорпромазин, был впервые исследован как антиопухолевый препарат и, возможно, антиопухолевое действие хлорпромазина объясняет пониженную частоту рака легких, это еще не доказано, но это возможно. Другая возможность – искать возможное объяснение на молекулярном уровне, но пока это не дало результатов, но эпидемиологический факт есть. Мы в Австралии тоже повторили это исследование на большой выборке, и там тоже заболеваемость раком легких ниже, как и в первых исследованиях, которые провели во время моей работы в ВОЗ.

П.М.: Спасибо, Асен.

Вопрос: Здравствуйте, у меня вопрос к теме нейронаук. Как, по Вашему мнению, способны ли они что-то привнести в психиатрию? Такие проекты, как моделирование головного мозга и проект по построению карты связей между нейронами. Или же они сугубо научные и неврологические проекты?

А.Ж.: Я думаю, что границы неврологии и психиатрии перекрываются и будут все больше перекрываться, так что эти новые исследования, которые приведут к картировке взаимосвязей всех нейронов через 5–10 лет, будут иметь фундаментальное значение и для психиатрии, и для неврологии.

Вопрос: В тех работах, которые предшествовали DSM-5, много пишется, как важна в организации этой классификации роль полевых исследований. Что предыдущие классификации строились в основном на концепциях экспертов, т.е. был один человек, который возглавлял рабочую группу, и он в каком-то смысле пробивал тот или иной диагноз, оставление или неоставление рубрики. Полевые исследования – важная часть DSM-5, было ли это в МКБ-11? Как Вы сказали, что ВОЗ не такая богатая организация. Или есть такая точка зрения, что МКБ останется «бедной родственницей». У меня создалось впечатление, что эта точка зрения некоторых личностей, в то же время DSM апеллирует к проведению исследований.

А.Ж.: Но это не совсем точно. МКБ-10 была не только создание ведущих экспертов, но классификация подтвердилась довольно строгим полевым исследованием. Что касается МКБ-11, то существует план провести такие исследования в различных странах, конечно, финансирование – это сложный вопрос, но есть центры, которые готовы внести свои средства в проведение этих исследований.

Вопрос: Второй вопрос о психопатологии. Какова роль психопатологии в современной психиатрии?

А.Ж.: Я думаю, что психопатология остается базисной наукой психиатрии, и, конечно, она не застывшая, она развивается, и вот интеграция в психопатологию нейронаук является новым этапом – с одной стороны; с другой стороны – это эпидемиологические и культуральные измерения, так что психопатология сейчас развивается и в сравнительном плане (межкультуральные исследования), и в плане интеграции новых концепций развития мозга, о функциях нейросетей, так что психопатология останется очень важной составной психиатрической науки.

Вопрос: Третий вопрос – частный вопрос об организации психиатрической помощи в Австралии. Известно, что в Америке примерно 50 млн человек страдают теми или иными психическими расстройствами, в то же время психиатрической помощью охвачены не более 20 млн населения, и существует огромный провал между населением, охваченным психиатрической помощью, и теми, кто остается без нее. Как эта проблема решается в Австралии?

А.Ж.: Ну, в Австралии – там другая система, в Америке нет всеобщей системы страхования в медицине, и, конечно, есть большое количество случаев, которые остаются вне поля зрения психиатров. В Австралии это не так, в Австралии есть обязательное государственное страхование, которое включает и психические заболевания, и проблемы доступа к психиатрической помощи нет. Есть, конечно, проблемы с неравномерностью населения и врачей, но там врачи общей практики очень хорошо подготовлены по психиатрии, и они участвуют в лечении больных, так что в Австралии система здравоохранения хорошо организована.

Вопрос: Есть ли дефицит психиатров в Австралии?

А.Ж.: Известный дефицит есть, остались только две психиатрические больницы, и количество коек уменьшилось радикально за последние 10 лет. Ну, скажем, в городе Перт есть большая старая больница, которая в 1993 г. имела почти 700 коек, сейчас 120 коек, и ее, скорее всего, закроют. Но в общесоматических больницах есть небольшие психиатрические отделения.

Вопрос: По поводу патоморфоза. Вы считаете, что никакого патоморфоза нет, а вот в ответах на вопросы о том, что происходит сокращение больных, значит, все-таки мы не видим тех острых форм, которые были до психофармакологической эры.

П.М.: Ну, я дополню. Мы как раз сегодня вспоминали, что в США резкое сокращение госпитализаций и сокращение коек, т.е. интерпретация может быть разной, либо это активное лечение с помощью нейролептиков, либо указание президента США. Вопрос тот же самый – за счет чего? В Италии, например, сокращать начали, а амбулаторную службу не обеспечили.

Реплика из зала: Правда, нужно учесть, в Америке параллельно, ровно такими же темпами возрастает количество тюрем, больные, которые были хрониками, они плавно кочуют в силу правонарушений в тюрьмы.

П.М.: Ну да, там с 1950-х годов по 2010-е годы 600 тыс. коек сократилось. А количество верифицированных психически больных за 50 лет увеличилось на 400 тыс. А там хорошее снабжение лекарствами.

А.Ж.: Ну, снабжение лекарствами очень строго регулируется, там есть список лекарственных средств, который субсидируется из бюджета для больных на госстраховании. Есть, конечно, частный сектор, но частное страхование охватывает только 20–30% населения, но преимущество их – это более быстрый доступ к помощи.

Вопрос: Так все-таки изменилось течение болезни?

А.Ж.: Если Вы спрашиваете о патоморфозе психических заболеваний, ну, это очень трудно проверить. Я работаю в большой университетской больнице, где огромное отделение экстренной медицинской помощи, и там я непрерывно наблюдаю острые психотические состояния, острые проблемы токсикоманий, острые проблемы расстройств личности, которые очень часто попадают в отделение экстренной помощи, так что острые состояния есть.

Реплика из зала: Можно, я добавлю по этому поводу. Дело вот в чем. Патоморфоз никак не снял острые состояния, и нельзя говорить о патоморфозе просто купированием острых состояний, это просто лечебный эффект, но вот что сделал, по-видимому, патоморфоз, – это существенное уменьшение неблагоприятно текущих форм, т.е. течение улучшилось, улучшился прогноз заболеваний, исход. Прежде всего, исчезли такие вещи, как шизофазия, кататония, гебефрения стала реже встречаться. Думаю, везде примерно так же, 80–90% – это параноидные формы шизофрении с тем или иным типом течения, как правило, не приводящим к тяжелым формам слабоумия.

А.Ж.: Ну я не вполне с этим согласен. Мой центр был координатором двух эпидемиологических исследований по всей Австралии с репрезентативными выборками. Первое эпидемиологическое обследование было 12 лет назад, потом мы повторили ту же самую методику 2 года тому назад. В каждом случае был проведен скрининг около 5 млн людей, которые были в контакте с различными внебольничными службами, из них мы выбрали около 2 тыс. для очень стандартизированного диагностического интервьюирования. И разница между двумя исследованиями очень маленькая. Во-первых, течение заболевания не изменилось в смысле, что около 40% больных с диагнозом «шизофрения» можно оценить как «существенно инвалидизированы заболеванием», так что это неблагоприятное течение независимо от того, что все лечатся психо-тропными препаратами. Другая часть, тоже около 40%, это так называемый синдром «крутящейся двери» – приступы, ремиссия, снова приступы, у них инвалидизация немного меньше, чем в первой группе. И, скажем, около 10% – это действительно благоприятное течение, там один или два приступа и потом ремиссия, но социальная интеграция этих больных очень трудна, они живут при довольно приличных условиях, но, как я сегодня сказал, у них нет смысла, цели, у них нет нормальной социальной среды, и, по-моему, это в значительной степени объясняет их инвалидизацию.

Вопрос: А какой срок между этими двумя исследованиями?

А.Ж.: Около 2 лет.

Вопрос: То есть это другие препараты были, другое лечение?

А.Ж.: Да, есть, конечно, изменения: 10–12 лет тому назад, скажем, Клозапин выписывался менее 15% больным, сейчас более 60% больных на Клозапине, так что психотропные препараты второго поколения сейчас преимущественно используются для лечения шизофрении, но это не привело к изменению поперечника болезни или течения. А что касается кататонии, конечно, кататония в классическом смысле сейчас редко встречается, но кататония не исчерпывается только психомоторикой, есть кататонические симптомы в речи больного и т.д., которые можно наблюдать, если внимательно посмотрим больного. Что касается гебефрении, она, по-моему, не изменилась.

П.М.: Еще вопросы?

Вопрос из зала: Скажите, пожалуйста, в связи с тем, что такая тенденция в Европе, Австралии – сокращение мест в больницах, в связи с тем, что сократилось количество мест в стационарах, не увеличилось ли количество правонарушений, совершаемых такими пациентами в Австралии, и какие симметричные ответы, сократились ли места именно для принудительного лечения у вас в Австралии?

А.Ж.: Я могу Вам ответить точно, при нашем эпидемиологическом обследовании оказалось, что около 12% больных совершали правонарушения, большинство этих нарушений довольно тривиального характера, но 20% больных шизофренией подвергались агрессии со стороны других. Принудительное лечение в Австралии возможно, там есть довольно четкие законы, и около 5–10% больных шизофренией находились какое-то время на принудительном лечении, но это бывает на срок не более 3 мес.

Вопрос из зала: У нас обычно при оценке прогноза для больного, который совершает правонарушение, оценить его общественную опасность. Я знаю, что на Западе и в Австралии распространен такой термин – «риск насилия», т.е. чаще на принудительное лечение помещаются пациенты, которые совершают агрессивные действия против личности, а все остальные пациенты, которые совершают корыстные и менее тяжкие правонарушения, они каким образом проходят?

П.М.: Я просто хочу уточнить, что профессор Жабленский не судебный психиатр, там есть своя специфика.

А.Ж.: Мы занимаемся эпидемиологией противообщественной деятельности на огромном материале.

Вопрос из зала: У меня вопрос больше в сторону нейронаук и практический взгляд вперед. Я знаю, что сейчас во многих научных центрах, занимающихся нейровизуализацией, разрабатываются концепции по определению паттернов построения нейронального картирования с целью профилактики и раннего обнаружения ряда заболеваний, таких как болезнь Альцгеймера, и некоторых аффективных расстройств. Как Вы относитесь к тому, стоит ли верить, что когда-нибудь можно будет сделать скрининговое обследование и определить риск развития болезни Альцгеймера или какого-либо другого заболевания?

П.М.: Завтрашний день начнется с лекции по нейровизуализации.

А.Ж.: Я думаю, то, что называется «персонифицированный диагноз», является очень важной целью психиатрии, когда это будет достигнуто, чтобы можно было на уровне индивидуального случая определить риск заболевания еще до начала симптомов, это трудно сказать, но это является программой действия многих научных центров, в том числе и моего центра по нейропсихиатрии.

Вопрос: Я не работаю в специализированной больнице, но у меня тоже есть пациенты, которые совершают правонарушения. У меня есть пациентка, которая в психозе убила свою дочь, психоз прошел, но пациентку я не могу выписать, в таком случае в Австралии ее нужно будет выписать через 3 мес?

А.Ж.: Нет, редкие случаи тяжелых преступлений, которые наблюдаются у небольшого числа больных шизофренией, подлежат принудительному лечению. Когда срок заканчивается, собирается независимая комиссия, куда входят врачи и юристы, и решают, стоит ли продолжать принудительное лечение.

Вопрос: Как Вы считаете, формируются ли какие-то негативные изменения при аффективных расстройствах?

А.Ж.: Ну, в общем, ответ – да, так называемые негативные расстройства наблюдаются при биполярных расстройствах, в этом смысле границ между шизофренией и биполярным расстройством нет, там различия можно определять качественные и количественные. Но то, что мы наблюдаем в исследованиях семей, в которых есть случаи шизофрении, там есть случаи биполярного расстройства, которое проявляется с более высокой частотой, чем в популяции, так что есть «аффинитет» между шизофренией и биполярным расстройством.

П.М.: Последние три вопроса.

Вопрос: Вопрос про биомаркеры. Способны ли молекулярно-генетические исследования помочь нам в диагностике психических заболеваний?

А.Ж.: Ну, пока невозможно на этот вопрос ответить, но есть основания полагать, что в будущем в какой-то степени это будет возможным, но когда мы дойдем до понимания генетики шизофрении, невозможно сказать.

Вопрос: Вопрос по этнокультуральной психиатрии. Скажите, пожалуйста, существуют ли, по Вашему мнению, какие-то особенности этнокультуральной психопатологии течения шизофрении и что делать с такими редко встречающимися синдромами, как «амок»?

А.Ж.: Ну, этот вопрос был поставлен Крепелином, когда он путешествовал по Азии и потом написал первую статью о транскультуральной психиатрии, и он ставил именно такие вопросы. Что касается амока, это специфический синдром, который не имеет ничего общего с шизофренией.

Вопрос: Хочется узнать Ваше мнение о полифармации, потому что сейчас это очень обсуждаемый вопрос. И вот мы недавно слышали мнение израильского профессора, который говорил, что она в ряде случаев полезна, другое дело, что нет достоверных исследований по полиформации.

А.Ж.: Ну, я думаю, что от полифармации больше вреда, чем пользы, потому что побочные явления различных медикаментов усиливают друг друга и терапевтический эффект незначителен, так что есть достаточно сильные аргументы против неконтролируемой полифармации, в отдельных случаях можно сочетать медикаменты различных классов, но делать нужно это очень осторожно.

П.М.: Асен, я думаю, мы сейчас закончим на этом, все вопросы были заданы, я имею право на последний вопрос. Скажи, пожалуйста, какой из вопросов тебе запомнился больше всего, понравился ли он тебе и какой это был вопрос?

А.Ж.: Мне понравилось большое число вопросов. Мне понравились последние вопросы о противообщественной деятельности при шизофрении и эпидемиологии.

П.М.: Ну поконкретнее.

А.Ж.: Вопрос о транскультуральных исследованиях шизофрении.

П.М.: Кто спрашивал о транскультуральных исследованиях? Отлично, тогда мы с тобой поговорим.

Как говорит Познер в таких случаях, это был Асен Жабленский, спасибо.