Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№04 2013

Наблюдение за развитием детской психофармакологии на протяжении последних четырех десятилетий и преодоление череды вызовов, которые бросает данная область изучения, – это чрезвычайно личный и профессиональный опыт. Первоначально общественное мнение было настроено против использования лекарств у детей с психическими расстройствами. Заинтересованные в фармакологических исследованиях психиатры и психологи в США сформировали небольшую группу, которая, несомненно, была вне «мейнстрима». Как правило, предпочтительным лечением для детей и подростков была психоаналитически ориентированная психотерапия. Недоверие к препаратам было преодолено благодаря фокусированию общественного внимания на двойных слепых исследованиях с подтвержденными клиническими измерениями. Большая, сравнительно гомогенная выборка популяций для упомянутых исследований оказала выраженный общий эффект на изучаемую область, обусловливая возможность разнообразных клинических исследований. Окончательное одобрение использования препаратов в детской психиатрии было основано на накоплении доказательств эффективности терапии лекарственными средствами с большим эффектом в отношении расстройств, которые оставались резистентными к психологическому лечению. За успешным этапом последовал ряд сложностей. Признание фармакотерапии прошло без должной критики, последовал колоссальный рост полипрагмазии. Нарастала осведомленность об отстроченных побочных эффектах медикаментов. Стало ясно, что период наблюдения за действием препаратов недостаточен. В США с переходом медицинской помощи под управление организаций здравоохранения медикаментозное лечение также стало частью бизнес-модели. Ввиду того, что оплата специалистов немедицинского профиля обходится дешевле, психиатры в большинстве программ страхования были приписаны исключительно к медицинским поликлиникам. Это могло повысить вероятность того, что они будут прописывать детям лекарства. Также в нарастающем неприятии средствами массовой информации психических расстройств отмечалась соответствующая отрицательная реакция в отношении использования препаратов у детей. Не только лекарства характеризовались как ненужные, но и сами диагнозы, такие как синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), иногда воспринимались как ненаучные и даже вредные. Наконец, известно, что большинство наших сегодняшних препаратов по-прежнему влияют на моноаминовые и глутаматергические мишени, известные на протяжении вот уже нескольких десятилетий. Так как современные медикаменты достигают лишь частичного успеха и 40–50% пациентов не полностью отвечают на терапию и/или у них выявляется непереносимость препарата, то путь к совершенству все еще далек. Кроме того, сложность поиска новых мишеней заставила множество фармакологических компаний покинуть данную отрасль. В этой статье представлен избирательный обзор прошлого, настоящего и будущего детской психофармакологии.

Как и во взрослой психофармакологии, некоторые открытия психотропных препаратов для использования у детей были сделаны по счастливой случайности. Это были случаи с применением стимуляторов при «минимальной мозговой дисфункции» и антидепрессантов при энурезе. Финансирование систематического поиска кандидатов для клинических исследований препаратов стало причиной серьезных изменений в области детской психиатрии ввиду увеличения масштаба наблюдений. Стимуляторы ознаменовали непосредственное «начало» детской психофармакологии, так как пациентами, вызывающими наибольший интерес, были дети с СДВГ – одного из наиболее часто встречающихся расстройств в детстве, и насчитывали практически 50% детей предподросткового возраста. Результаты исследований препаратов были потрясающие. Отмечался немедленный и очевидный положительный эффект для ребенка и семьи, который был особенно желанным при СДВГ, так как это расстройство недостаточно отвечало на традиционную психотерапию. Многочисленные двойные слепые плацебо-контролируемые исследования продемонстрировали, что стимуляторы улучшают целенаправленное поведение как у здоровых, так и у гиперактивных детей. Стимуляторы не просто заставляли гиперактивных детей двигаться меньше. Например, во время спортивных мероприятий, таких как игра в баскетбол или футбол, гиперактивные дети, принимающие стимуляторы, на самом деле двигались больше, потому что их внимание было сосредоточено на текущем задании, которое заключалось в том, чтобы играть в активную игру. Когда это было спокойное задание, такое как обучение в классе, стимуляторы уменьшали моторную активность. Ввиду того, что эффекты стимуляторов проявляются в течение 15–20 мин и отмечается поразительный эффект у гиперактивных детей, ряд исследований позволил сравнить поведение родителей и учителей в периоды, когда дети принимали плацебо или стимуляторы. В период приема детьми плацебо родители оказывались существенно более критичными и контролирующими по сравнению с тем периодом, когда дети принимали стимуляторы. Учителя отмечали более высокие «уровни обучения» по сравнению с плацебо, когда их гиперактивные ученики получали стимуляторы. В последнее время развитие пролонгированных форм препаратов обеспечило более удобный режим приема лекарств в течение дня, избегая участия в этом школы. Длительные проспективные исследования c законченным периодом наблюдения за детьми с зарегистрированным СДВГ показали, что у существенной группы пациентов продолжались симптомы, а у 40% была достигнута полная ремиссия. Это привело к исследованиям СДВГ во взрослом возрасте и дискуссиям о лечении этого расстройства стимуляторами у взрослых, а также о сложных клинических случаях манифеста СДВГ у взрослых. Об этом по сей день ведутся активные споры. Сначала лечение антидепрессантами изучалось на детях с энурезом, но позже распространилось и на детей с депрессией и тревожными расстройствами. Развились значительные споры относительно того, как диагностировать депрессию в детском возрасте. Многие клиницисты считали, что в основе некоторых симптомов, таких как поведенческие нарушения, тревога и энурез, лежит депрессия. Для клинических исследований препаратов было необходимо большее количество операциональных определений. В экспериментах сравнивали разные дефиниции в отношении к семейному анамнезу, ответу на терапию, длительности наблюдения и т.д. Результат оказался неоднозначным, так как неконтролируемое поведение с хронической раздражительностью на самом деле было предвестником депрессии в последующем. Основная группа составляла около 1% детей предпубертатного возраста с симптомами депрессии, похожими на те, которые определяются во взрослом возрасте, и такие дети не отвечали на лечение, хотя уровень эффективности широко варьировал в разных исследованиях. Более поздние исследования антидепрессантов распространились на тревожные расстройства в детском возрасте. Сегодня это признанное медикаментозное лечение с зарегистрированной эффективностью детского генерализованного тревожного расстройства, тревожного расстройства, социофобии и панического расстройства. Исследования манифестации обсессивно-компульсивного расстройства в детском возрасте в некоторых странах привели к развитию специализированных клиник для таких детей и к обнаружению тесной связи этого расстройства с синдромом Туретта. Вновь потребовалась большая когорта детей для двойных слепых плацебо-контролируемых исследований препаратов. Было отмечено, что обсессивно-компульсивное расстройство лучше всего может быть диагностировано и оценено, когда сам ребенок является информатором. Ввиду того, что у подгруппы пациентов дебютировал ряд тяжелых расстройств крайне внезапно (например, моторные тики, СДВГ) и прослеживалась связь со стрептококковой инфекцией, начали применять инновационные виды лечения – такие как плазмаферез или внутривенный g-глобулин. Основанный на этих исследованиях высокий интерес к инфекционной природе острых психических расстройств сохраняется по сей день. Это может быть важным направлением будущего изучения. Базовой терапией лечения дебюта психоза у детей, подростков и взрослых были антипсихотики. В детской психиатрии очень часто используются малые дозы антипсихотических препаратов для лечения синдрома Туретта и стереотипно повторяющегося моторного поведения. Клинические показания для антипсихотиков были расширены и стали включать в себя расстройства поведения, хотя и с умеренным уровнем эффективности. Публикации клинических исследований в области детской психофармакологии совпали с общим воодушевлением по поводу расширения возможностей лечения в общей клинической практике. Молодых врачей начала привлекать психиатрия в связи с достигнутыми успехами в лечении. Использование балльных шкал и внедрение двойных слепых исследований привнесли подход доказательной медицины, который изменил эту область навсегда. Затем первоначальное исследование, сравнивающее поведенческую терапию и медикаментозное лечение, выявило, что самой эффективной терапией депрессии, тревоги и обсессивно-компульсивного расстройства в детском возрасте является сочетание препаратов и немедикаментозного лечения. Это привело к росту использования и признания комбинированного подхода.

На сегодняшний день очень большой проблемой является чрезмерное использование медикаментов среди детей, особенно в США. Быстрый переход медицинской помощи под контроль организаций управления здравоохранением привел к расколу психиатрической помощи. Из-за высокой стоимости психиатрическая помощь оказывается в основном на базе поликлиник. Немедикаментозное лечение главным образом осуществляется психологами, социальными работниками и консультантами. Возможно, и мне кажется, что очень вероятно, вне зависимости от желания клиницистов рост использования лекарственных средств был полезен, учитывая недостаточную гибкость в отношении оказания альтернативной помощи. Уровень роста назначения детских психотропных препаратов в США вызывает тревогу. Лечение комбинациями психотропных препаратов также стало встречаться все чаще. Очень широко применяются атипичные антипсихотики среди детей без психоза. Сообщается о росте назначений антидепрессантов, особенно селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), в частности при СДВГ. Продолжительность лечения стимуляторами также значительно выросла. Особенно вызывает беспокойство тенденция назначения препаратов (в частности, стимуляторов) детям дошкольного возраста. Другая проблема – это дети в интернатах или в приемных семьях, которые получают куда более высокие дозы и большее количество наименований препаратов одновременно. Очевидно, что применение стимуляторов выходит за рамки точно диагностированного СДВГ. Так как стимуляторы улучшают когнитивные функции независимо от диагноза, вероятно, что дети, испытывающие симптомы, но не удовлетворяющие критериям СДВГ, получают лечение стимуляторами. Этот вопрос вызывает очень много дискуссий. Лечение стимуляторами СДВГ в детском возрасте не повышает уровень злоупотребления поверхностно-активными веществами во взрослом возрасте. Но также является фактом то, что более длительное лечение этого расстройства встречается сегодня чаще. В связи с этим возник ряд комплексных клинических и этических вопросов. Если назначение стимуляторов на короткий срок и с перерывами приема не имело отсроченного влияния на рост, то более длительное и непрерывное использование этих препаратов заставило еще раз обратиться к данной проблеме. Диагностика и лечение СДВГ у взрослых, особенно тех, у кого отсутствовал объективный анамнез детства, вызвали новые противоречия. В США это остается клинической дилеммой, которую необходимо разрешить. Но есть одна хорошая новость: вероятно, длительно действующие стимуляторы, широко применяемые сегодня, вызывают меньшую зависимость. Антипсихотики I поколения имеют высокий риск возникновения поздней дискинезии при длительном применении. Это было важной проблемой среди пациентов интернатов. В нескольких штатах Америки законодательно установлена необходимость ежегодных перерывов в приеме препаратов («лекарственные каникулы») и наблюдения за моторными расстройствами. Сегодня высокий уровень использования атипичных антипсихотиков среди детей и подростков также является большой проблемой. Изначально предполагалось, что они более безопасны вследствие меньшего риска возникновения поздней дискинезии, но теперь известно – при их приеме повышается риск возникновения кардиометаболического синдрома, особенно у подростков. Как бы то ни было, именно эти препараты, в частности клозапин, имеют наибольшее значение в лечении психозов детского возраста и являются самыми эффективными (и токсичными). Однако клиницисту нужно взвешивать меньший риск акатизии и поздней дискинезии и больший риск ожирения и кардиометаболического синдрома. Исследования шизофрении в детском возрасте показали, что увеличение массы тела при применении клозапина находится на высоком уровне и, вероятно, наболее высоком, чем у пациентов с дебютом во взрослом возрасте. Низкие дозы антипсихотических препаратов широко применяются в детской психиатрии для лечения расстройств поведения, а также в качестве дополнительной к СИОЗС усиливающей терапии при лечении синдрома Туретта, моторных тиков, обсессивно-компульсивных расстройств детского возраста. Эти случаи в совокупности встречаются чаще, чем психоз в детском возрасте, и проблемы ожирения и кардиометаболического синдрома вызывают все большее беспокойство. Один из наиболее волнующих вопросов ожирения у детей, связанных с лекарствами, заключается в том, что после прекращения приема препарата снижение массы тела происходит медленно и длительное время не достигает нормальных цифр. Лечение детей антидепрессантами также претерпело критику. Первые исследования трициклических антидепрессантов не повторялись. Результаты двойных слепых исследований СИОЗС оказались более многообещающими среди подростков, но эффективность варьировала в широких пределах с лучшим ответом на терапию, вероятно, при лечении флуоксетином. В 2004 г. после публикации Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration – FDA) предупреждения остро встал вопрос суицидальности детей, принимающих антидепрессанты. В связи с этими разногласиями возник вопрос о том, что, может быть, эти эффективные вещества не стоит назначать детям с тяжелой депрессией. Действия FDA отразились на обществе, подпитали его недоверие и усугубили отрицательный настрой в отношении детской психофармакологии. Отчасти беда заключалась в неправильном разграничении суицидальности и реальных аутоагрессивных действий, но все, кто был вовлечен в эту проблему, согласились, что текущее постмаркетинговое наблюдение за препаратами неадекватно.

Детская психофармакология: каково будущее?

Выводы