Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№04 2013

В современной науке об аддиктивных расстройствах принято выделять три вида зависимостей: химические, нехимические (поведенческие) и промежуточные (пищевые). Нехимическими называются аддикции, где объектом зависимости становится поведенческий паттерн, а не психоактивное вещество. В западной литературе для обозначения этих видов аддиктивного поведения чаще используется термин «поведенческие или нефармакологические аддикции». Концепция, что люди могут быть зависимы от разных форм поведения, находит подтверждение в нашей повседневной жизни. Многие из нас знают кого-то, кто проводит слишком много времени в Интернете или чрезмерно увлекается спортивными тренировками, или буквально не отходит от телевизора, смотря все подряд. На Западе такие люди получили название «аддикты», которое имеет и некоторый юмористический оттенок, так как всем «понятно», что «настоящие» аддикты – это наркоманы и алкоголики. На сегодняшний день имеется несколько попыток классификации нехимических зависимостей. Мы предложили следующую рабочую классификацию нехимических форм зависимого поведения (А.Ю.Егоров, 2006):

1. Патологическое влечение к азартным играм (гемблинг).

2. Эротические аддикции:

2.1. Любовные аддикции.

2.2. Сексуальные аддикции.

3. «Социально приемлемые» аддикции:

3.1. Работоголизм.

3.2. Спортивные аддикции 

(аддикция упражнений).

3.3. Аддикция отношений.

3.4. Аддикция к трате денег (покупкам).

4. Религиозная аддикция.

5. Технологические аддикции:

5.1. Интернет-аддикции.

5.2. Аддикция к мобильным телефонам.

5.3. Другие технологические аддикции (телевизионная аддикция, тамагочи-аддикция и другие гаджет-аддикции).

6. Пищевые аддикции.

6.1. Аддикция к перееданию.

6.2. Аддикция к голоданию.

Из классификации видно, что чрезмерное увлечение спортом, когда теряется контроль за объемом тренировок, или спортивная аддикция отнесена нами к группе социально приемлемых форм нехимических зависимостей. Cпорт высших достижений и экстремальный спорт несут в себе наибольший аддиктивный потенциал. Это находит подтверждение и в пока единичных экспериментальных исследованиях. Венгерские исследователи I.Franken и соавт. (2006 г.) опубликовали работу, где показали, что у дельтапланеристов (экстремальных спортсменов) ангедония как проявление симптомов отмены вне занятий спортом выражена существенно, нежели у спортсменов, занимающихся менее рисковыми видами спорта. Аддикция упражнений чаще встречается среди лиц молодого и среднего возраста – среди спортсменов, людей, ведущих активный образ жизни. Согласно современным данным распространенность спортивной аддикции в населении составляет 3%. Как показали исследования по выявлению аддикции упражнений среди студентов американских колледжей, где принято заниматься спортом, она была обнаружена у 21,8% среди студентов, тренировавшихся 360 мин и более в неделю. Вместе с тем M.Griffiths и соавт. (2005 г.) сообщают, что в их исследовании среди 200 лиц, занимающихся спортом непрофессионально, выявлено лишь 3% спортивных аддиктов. Исследование 234 элитных австралийских спортсменов показало, что 34% из них являются спортивными аддиктами. Именно у спортсменов-аддиктов отмечалась большая масса тела, а также экстремальные и неадекватные представления о тренировках по сравнению со спортсменами-неаддиктами. Аддикты также сообщили о большем давлении со стороны тренеров и коллег по команде, меньшей социальной поддержке. В последние десятилетия в западной литературе появляются публикации, посвященные аддикции упражнений. Термин «аддикция упражнений» впервые упомянут П.Бэкеландом, когда он исследовал эффект депривации физической нагрузки на паттерны сна. Он столкнулся с большими трудностями при наборе спортсменов-аддиктов (тех, кто тренировался 5–6 дней в неделю), которые были бы готовы отказаться от своих тренировок на 1 мес. Фактически они отказывались от участия в эксперименте даже тогда, когда им предлагали денежное вознаграждение. Ему удалось набрать спортсменов, которые тренировались лишь 3–4 раза в неделю. В течение месяца депривации они сообщали о снижении психологического благополучия, которое выражалось в повышенной тревоге, ночных пробуждениях и сексуальном напряжении. Обобщая полученные результаты, П.Бэкеланд обнаружил, что (а) спортсмены, тренировавшиеся 5–6 раз в неделю, отказались прервать свою программу тренировок на месяц, и (б) спортсмены, которые тренировались 3–4 раза в неделю во время депривации, также проявили явные симптомы отмены (M.Griffiths, 1997). В дальнейшем концепция аддикции упражнений была популяризирована и разрабатывалась М.Sachs & D.Pargman (1984 г.), которые предложили термин «аддикция бега» (running addiction). Авторы описали своеобразный синдром отмены, который развивается при депривации бега: тревога, напряжение, раздражительность, мышечные подергивания и т.д. Еще раньше W.Morgan (1979 г.) также приводил много примеров, когда бегуны продолжали тренировки, несмотря на различные обстоятельства (например, разные травмы), которые предполагали сокращение или перерыв в занятиях. Кроме того, E.Aidmann и S.Woollard (2003 г.) пытались проверить, может ли один день депривации тренировок вызвать у спортсменов-аддиктов ярко выраженные и воспроизводимые симптомы отмены, такие как преходящие изменения настроения и сердечного ритма в состоянии покоя. Их эксперименты показали, что все спортсмены, которым пришлось пропустить всего одну запланированную тренировку, проявляли более высокий уровень напряжения, депрессии, злости, утомления и смятения, повышение сердечного ритма, а также значительный упадок сил. Как заключают A.Szabo и соавт. (1997 г.), при спортивной аддикции наиболее часто встречаются следующие симптомы отмены: чувство вины, депрессия, возбудимость, беспокойство, напряжение, стресс, тревога и идеаторная малоподвижность. Стандартного и общепризнанного определения аддикции упражнений не существует. Ее описания включают поведенческие (например, частота тренировок), психологические (патологическая приверженность) и физиологические факторы (толерантность). Наибольшее признание получило определение, предложенное D.Veale (1987, 1995 г.), который выдвинул набор критериев для диагностики данного вида зависимости, основанный на критериях DSM-IV для химической зависимости, включавшей и биомедицинские (толерантность, симптомы отмены), и психосоциальные (нарушение социального и профессионального функционирования) ракурсы. Основываясь на определении D.Veale, аддикция упражнений рассматривается в качестве многомерного малоадаптивного паттерна тренировок, приводящего к клинически значимому ухудшению или недомоганию, проявляющемуся в виде трех и более из перечисленных признаков:

1. Толерантность – потребность во все увеличивающемся количестве тренировок для достижения желаемого эффекта или ослабление эффекта прежнего объема тренировок.

2. Симптомы отмены (тревога, утомление), для устранения которых требуется привычный (или даже больший) объем физической нагрузки.

3. Эффекты намерения – человек выполняет более интенсивную или длительную физическую нагрузку, чем намеревался.

4. Потеря контроля – настойчивое желание или неудачные попытки снизить объем тренировок или взять их под контроль.

5. Время – огромное количество времени тратится на деятельность, необходимую для получения физической нагрузки.

6. Конфликт – сокращение важной деятельности, направленной на общение, работу или отдых, потому что она препятствует запланированному объему тренировок.

7. Продолжительность – тренировки продолжаются, несмотря на знание о существовании физических или психологических проблем, которые были вызваны этими тренировками или усугублены ими.

Позже Н.Hausenblas и D.Downs (2002 г.) определили аддикцию упражнений как тягу к физической активности в свободное время, которая выражается в неконтролируемых, чрезмерных занятиях спортом и проявляется физиологическими (толерантность/отмена) и/или психологическими (тревога, депрессия) симптомами.

D.Veale (1987 г.) выделял первичную и вторичную спортивные аддикции. Первичная спортивная аддикция развивается при отсутствии расстройств пищевого поведения. Если потеря массы тела и наблюдается, то она связана со спортивными занятиями. Между тем у некоторых людей первичной мотивацией для занятий спортом является избыточная масса тела. Этот вид первичной спортивной аддикции был назван anorexia athletica. При вторичной спортивной аддикции всегда присутствуют расстройства пищевого поведения (анорексия, булимия). В обзоре, посвященном аддикции упражнений, М.Murphy (1994 г.) указывает на три психофизиологических объяснения возникновения аддикции упражнений: термогеническая гипотеза, катехоламиновая гипотеза и эндорфиновая гипотеза. Термогеническая гипотеза предполагает, что упражнения увеличивают температуру тела, что снижает тонус мышц и снижает соматическую тревогу. Катехоламиновая гипотеза предполагает, что физическая нагрузка приводит к выработке катехоламинов, которые в значительной мере включены в контроль за вниманием, настроением, движениями, а также за реакциями эндокринной и сердечно-сосудистой систем. Они же контролируют реакции на стресс (дофамин, адреналин, норадреналин). Кроме того, считается, что высокий уровень катехоламинов связан с состояниями эйфории и повышенным настроением. J.Adams и R.Kirkby (2002 г.) предположили, что аддикция упражнений обусловлена высвобождением в ходе занятий катехоламинов, приводящих к гиперактивации симпатической нервной системы. Более того, возросшая стимуляция при упражнениях дофаминергических мозговых структур, а также их вовлеченность в формирование всех поведенческих и химических зависимостей способствует закреплению спортивной аддикции. В пользу этого говорит и состояние ангедонии, которое развивается у спортсменов, особенно занимающихся экстремальными видами спорта, вне занятий. Известно, что проявления ангедонии напрямую связаны с уменьшением уровня дофаминовых рецепторов. Третья гипотеза – эндорфиновая – является наиболее известной, признанной и эмпирически исследованной. Эта теория предполагает, что физические упражнения способствуют выработке эндогенных морфинов (эндорфинов), что приводит к усилению повышенного настроения. Но, несмотря на всеобщую приверженность эндорфиновой теории, существует крайне мало убедительных данных, которые указывали бы на точный механизм данного эффекта. В пользу эндорфиновой гипотезы возникновения аддикции упражнений косвенно свидетельствуют данные E.Pierce и соавт. (1993 г.), которые обнаружили значимое повышение плазменного b-эндорфина у женщин после 45-минутного занятия аэробикой. Помимо бега в современной литературе имеются описания клинических случаев возникновения спортивной аддикции при занятиях разными видами спорта: восточные единоборства, тяжелая и легкая атлетика, бодибилдинг и др. Аддикция выявлена и у лиц, занимающихся спортом для здоровья. В работе Е.Kjelsas, L.Augestad, K.Flanders (2003 г.) в результате использования опросника на аддикцию упражнений (EDQ) было показано, что у женщин существует прямая зависимость между количеством часов в неделю, уделяемых спорту, и риском развития зависимости. Тем не менее чаще всего исследованию на предмет возникновения спортивной аддикции подвергались бег (50%), общая физическая нагрузка (27,7%) и тяжелая атлетика (7,8%). Остальные виды спорта в большинстве случаев игнорировались.

В работе J.Draeger и соавт. (2005 г.) были суммированы поведенческие и личностные особенности спортивного аддикта. L.Kern (2010 г.) попытался выяснить, какие из пяти личностных проявлений (экстраверсия, эмоциональная стабильность, уступчивость, чувствительность, готовность к новому) чаще встречаются при спортивной аддикции. Оказалось, что чаще всего встречается либо готовность к новому и эмоциональная стабильность, либо готовность к новому и уступчивость, что объясняет большую вариабельность проявлений спортивной аддикции. Экстраверсия оказалась не характерной для аддиктов. Исследователи давно отметили, что у спортивных аддиктов существует повышенный риск развития химической зависимости. Кроме того, 15–20% спортивных аддиктов имеют также зависимость от никотина, алкоголя или наркотиков. Между тем некоторые исследователи ставят под сомнение существование аддикции упражнений в качестве первичного и самостоятельного вида зависимости. Авторы указывают на частое совместное проявление тяги к чрезмерным тренировкам и различных аддикций к еде. На основании этого они делают предположение о том, что так называемая аддикция упражнений во многом может являться лишь выражением лежащей в ее основе пищевой аддикции. Как и для нехимических зависимостей, для спортивной аддикции характерна высокая коморбидность с другими психическими расстройствами, особенно аддиктивными.

Выявлена связь между непомерными тренировками и нервной анорексией. Так, в одном исследовании у 48% женщин, страдающих нервной анорексией, были выявлены признаки аддикции упражнений. При этом отмечалась положительная корреляция между степенью выраженности анорексии и зависимостью. В другом исследовании было показано, что 25% женщин, пробегающих более 30 миль в неделю, согласно данным Теста отношения к еде (Eating Attitude Test), имеют высокий риск анорексии. С другой стороны, 39–48% людей, страдающих расстройствами пищевого поведения, также страдают и от спортивной аддикции. Кроме того, A.Yates и соавт. (2003 г.), обследовав 99 бегунов, 36 велосипедистов и 55 гребцов на предмет выявления у них расстройств пищевого поведения и других психиатрических симптомов, обнаружили, что у гребцов, особенно женского пола, чаще, чем у других, бывают приступы тревоги/паники. Кроме того, 12% бегунов, 14% велосипедистов и 18% гребцов имели расстройство пищевого поведения. М.Lejoyeux и соавт. (2008 г.) у 300 посетителей фитнес-центров Парижа признаки спортивной аддикции выявили у 125 (42%) человек. Кроме того, в группе спортивных аддиктов по сравнению с неаддиктами достоверно чаще встречались компульсивный шопинг (63% против 38%) и признаки булимии (70% против 47%). Кроме того, у них был существенно выше индекс ипохондрии. При этом потребление сигарет было ниже, а алкоголя – не отличалось от популяции. С другой стороны, имеется ряд американских исследований, обнаруживших, с одной стороны, снижение потребления никотина и нелегальных наркотиков, а с другой – увеличение потребления алкоголя у лиц, регулярно занимающихся спортом. Для скрининговых исследований рекомендуется использовать определитель аддикции упражнений (EAI – Exercise Addiction Inventory), созданный на основе шести компонентов аддикции Брауна–Ериффитса. Также используется опросник подшкалы самоотвращения (Self Loathing Sub Scale – SLSS, Questionnaire), разработанный A.Yates и соавт. (1999 г.). Для более углубленной диагностики спортивной аддикции используются опросник аддикции упражнений (EDQ – exercise dependence questionnaire), шкала пристрастия к тренировкам (CES – Commitment to Exercise Scale). Вместе с тем нельзя не подчеркнуть роль спорта, в том числе и экстремального, в профилактике и реабилитации химической зависимости. В качестве видов спорта как альтернативы аддиктивному поведению одними авторами предлагаются восточные единоборства, обладающие комплексным рядом качеств, необходимых ребенку для самореализации, самоутверждения, приобретения собственных взглядов. Другие исследователи предлагают комплекс упражнений, разработанный на основе хатха йоги, включающий как физические, так и дыхательные упражнения. В реабилитационном центре при Межрайонном наркологическом диспансере г. Санкт-Петербурга в качестве средства, повышающего реабилитационный потенциал, успешно используются методики адаптивной физической культуры. Использование спортивных технологий легло в основу программы профилактики аддиктивного поведения, разработанной в Санкт-Петербургской Академии физической культуры им. П.Ф.Лесгафта под руководством профессора С.П.Евсеева. Что касается занятий популярными сегодня экстремальными видами спорта, то, безусловно, следует признать, что это возможный путь создания социально приемлемой формы зависимости при проведении профилактической и реабилитационной работы у детей и подростков с аддиктивным поведением. Кроме чисто нейрохимических механизмов (активация эндогенной опиоидной системы, выброс катехоламинов, воздействующих на систему награды), с психологической точки зрения занятия «экстримом» у молодых людей приводят к формированию ощущения собственной элитарности, связанной как с технической трудностью формирования двигательного навыка, так и с реальным или иллюзорным риском для здоровья и жизни спортсмена. Вместе с тем увлечение экстремальными видами спорта подростками может быть проявлением их стремления к рискованному поведению, которое, по мнению французских авторов, включает в себя рискованный (экстремальный) спорт, рискованную езду на мотоцикле, рискованное сексуальное поведение и употребление психоактивных веществ (ПАВ). Поэтому экстремальный спорт в определенной степени может быть признан альтернативой химической зависимости, но альтернативой, таящей в себе определенную опасность. Существует и еще один аспект данной проблемы. Современный профессиональный спорт тесно связан с приемом различных допинговых средств, часть из которых относится к ПАВ. Кроме того, в литературе описано пристрастие к анаболическим стероидам, наиболее часто используемым в качестве допинга, которое кодируется в Международной классификации болезней 10-го пересмотра как «Злоупотребление веществами, не вызывающими зависимости (стероидами и гормонами), – F55.5». Как показывают французские исследования, 3–12% подростков мужского пола принимают анаболические стероиды в течение определенного периода жизни. У девушек этот процент ниже и составляет 1–2%. По данным американских авторов, в США более 1 млн человек принимают стероиды, причем 1/2 из них – лица моложе 26 лет. Известно, что стероиды часто используются совместно с запрещенными ПАВ, сигаретами и алкоголем. Для увеличения силы и мышечной массы анаболические стероиды применяют не только спортсмены, но и студенты, учащиеся средних школ. Эти факты привели к включению данного класса веществ, использование которых подлежит контролю. Кроме того, сами по себе анаболические стероиды способны вызывать зависимость. Исследования на животных показали, что анаболические стероиды обладают подкрепляющим действием. Анаболики действуют на те же нейромедиаторные системы мозга, что и ПАВ. В частности, имеются данные, связывающие действие анаболиков с опиоидами. У людей также злоупотребление анаболическими стероидами связано с усиленным потреблением опиоидов. На животных передозировка стероидами вызывает симптомы, похожие на передозировку опиоидами. Таким образом, последние исследования показывают, что злоупотребление анаболическими стероидами, возможно, происходит не только от желания достичь спортивных успехов, но и указывает на схожесть их механизма действия с алкоголем, опиоидами, табаком и другими психотропными средствами. Показано, что анаболики взаимодействуют с эндогенными опиоидами, активирующимися аминокислотами и дофаминергическими путями, вовлеченными в мозговую систему награды. Более того, эксперименты показали, что анаболические стероиды могут вызвать разбалансировку работы этой системы в сторону ее гиперчувствительности к опиоидным наркотикам и стимуляторам центральной нервной системы. Тем более что клиницистам хорошо известны многочисленные случаи, когда лица, злоупотребляющие анаболиками, чрезвычайно быстро становятся зависимыми от опиоидов или стимуляторов. Кроме того, следует помнить, что спортивная аддикция, как и любая иная зависимость, легко может менять форму и переходить в другую, в том числе в химическую. Именно с этим связан высокий процент алкоголизма и наркомании среди бывших спортсменов. Как пишут американские исследователи D.McDuff и D.Baron (2005 г.), мотивами употребления ПАВ у спортсменов может быть не только стремление к получению эйфории, но и для снижения болевых ощущений и стрессорных нагрузок, улучшения социализации, на этапе восстановления после травм, а также в качестве допинга. На этапе спортивной карьеры уровень приема ПАВ спортсменами может быть существенно выше, чем в популяции, однако это реже приводит к формированию аддикции. По-видимому, это связано с замещением потенциальной химической зависимости уже имеющейся спортивной. Риск возникновения химической аддикции существенно возрастет по завершении спортивной карьеры. Итак, спортивная аддикция – это реальность, с которой необходимо считаться как при планировании профессиональных тренировок, так и в любительском спорте и фитнесе. Кроме того, спортивная аддикция может стать спасительной заместительной зависимостью в процессе реабилитации химических аддиктов.