Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№04 2013

Повышение эффективности соблюдения приверженности терапии может иметь значительно большее влияние на здоровье населения, чем любое улучшение конкретного медицинского лечения. Тем не менее литература по вопросам приверженности лечению в области психического здоровья является слишком узкой темой пациента и факторов, связанных с терапией. Структурные барьеры для соблюдения приверженности, как правило, упускаются из виду. Я полагаю, что необходимо принять меры для решения двух важных вопросов системы здравоохранения, связанных со следующими факторами:

а) обеспечение доступа к лечению около 40 млн людей, страдающих шизофренией и живущих в странах с низким и средним уровнем дохода – НСУД (по данным Всемирного Банка, Россия относится к странам со средним уровнем дохода. – Прим. ред.);

б) улучшение качества терапии путем реализации научно обоснованных рекомендаций для лечения шизофрении. Случаев неэффективного лечения шизофрении, по оценкам экспертов, насчитывается до 70–90% в странах НСУД, где средняя продолжительность нелеченного психоза (СПНП) в первом эпизоде доходит до 125,0 нед.

Хроническая нищета в этих странах, по-видимому, связана с плохим доступом к лечению и отсутствием приверженности, кроме, возможно, наиболее острых эпизодов. В исследовании, в котором изучалась средняя продолжительность нелеченного психоза, было показано, что в странах НСУД дополнительные расходы, измеряемые в тысячах долларов на душу населения, повлияли на снижение СПНП до 10 нед. Стратегии общественного здравоохранения, которые обеспечивают свободный доступ к лекарственным препаратам, были успешно реализованы и в других областях медицины. При туберкулезе, например, частичное соблюдение приверженности более опасно, чем отсутствие лечения вообще, поскольку частичная приверженность может привести к возникновению лекарственной резистентности. Это означает, что после того, как началось лечение, оно должно быть обязательно завершено. Таким образом, программы борьбы с туберкулезом по всему миру приняли стратегию под названием DOTS (Directly Observed Treatment Short course – короткий курс лечения под непосредственным наблюдением). Двумя важнейшими элементами этой стратегии являются:

1) регулярные бесперебойные поставки всех необходимых противотуберкулезных препаратов при поддержке программы приверженности правительством;

2) стандартизированные схемы лечения проводят под наблюдением.

Программы DOTS значительно снизили несоблюдение приверженности лечению в большинстве развивающихся стран и считаются одним из наиболее экономически эффективных вмешательств для поддержания здоровья населения. Такие программы не только были реализованы для заболеваний с высоким уровнем смертности, таких как туберкулез и ВИЧ, но и для неинфекционных заболеваний, таких как сахарный диабет. Мы считаем, что должны быть мобилизованы все возможности для создания глобального фонда в целях поставки бесплатных лекарств, необходимых на начальном, двухлетнем этапе течения шизофрении (препараты пролонгированного действия). Это помогло бы преодолеть несоблюдение лечения во время этого «критического периода» в ходе болезни, который является точным предиктором долгосрочных результатов или наступления инвалидности. Такой подход должен быть осуществлен при реализации DOTS – подобных программ в области психического здоровья. Ключевыми элементами в контроле и наблюдении за приемом лекарств являются отношение близких родственников и членов семьи больного, которые уже знакомы с проблемами, возникающими при терапии шизофрении. Проверка данной концепции показала, что пациенты, получающие лечение по программе STOPS (Supervised Treatment for Schizophrenia in Outpatients – терапия шизофрении под наблюдением врача у амбулаторных больных), продемонстрировали значительно лучшую приверженность терапии по сравнению с обычным лечением (р<0,02) и показали значительно лучшие результаты катамнестического наблюдения с точки зрения симптоматики и социального функционирования больных в период годичного наблюдения. Ухудшение симптомов при психотических расстройствах часто рассматривается как следствие низкой приверженности лечению, но есть убедительные доказательства, что преждевременное прекращение лечения происходит часто лишь из-за плохого контроля состояния пациента. В одном исследовании сообщалось, что прекращение лечения из-за недостаточного контроля симптоматики происходит в 3 раза чаще, чем в связи с прекращением лечения вследствие непереносимости лекарств. Постоянные депрессии и плохой ответ на лечение были признаны независимым предиктором низкой приверженности терапии в первом эпизоде психоза у пациентов. Современные методы лечения имеют известные ограничения в управлении психотической симптоматикой. Однако данные показывают, что несоблюдение принципов приверженности терапии лечащими врачами может являться одной из главных причин недостаточного контроля за симптоматикой даже в лучших лечебных центрах. Исследование в многопрофильной больнице 508 человек в Германии показало, что среди больных с постоянной психотической симптоматикой 73% пациентов не получали достаточно эффективного лечения современными антипсихотиками и около 58% из тех, у которых наблюдались депрессивные симптомы, не получали адекватной терапии в соответствии с руководящими принципами ведения больных. Пациентов с более тяжелым психотическим состоянием не лечат в соответствии со стандартами с еще более высокой вероятностью. Насколько эта бедная приверженность лечению и несоблюдение стандартов терапии способствуют плохому состоянию пациентов, неизвестно доподлинно никому в настоящее время. Тем не менее врачам необходимо развивать понимание их практики назначения современных антипсихотиков и препаратов пролонгированного действия, в частности, настолько же, насколько пациентам желательно следовать их советам. В фармакологическом лечении шизофрении наблюдается определенная стагнация уже в течение нескольких десятилетий. Оптимизация приверженности лечению может гарантировать, что существующие современные методы терапии используются наиболее эффективным способом. Ведь принимать лекарства непрерывно в течение многих лет, неся на себе возможное бремя побочных эффектов и самой болезни, которая в свою очередь сопровождается стигматизацией и инвалидностью, не так просто. Необходим государственный подход с позиций общественного здравоохранения, в котором приверженность терапии рассматривается как проблема системы здравоохранения и присутствуют более широкие экономические рычаги, а не только проблемы отдельных пациентов, которые отказываются принимать лекарства из-за отсутствия взаимопонимания с врачом и окружающими.