Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№01 2014

П.В.Краснова
Республиканский научно-
практический центр
психиатрии, психотерапии и наркологии, Казахстан, Алматы

На ECNP отдельный симпозиум был посвящен влиянию половых гормонов на течение и развитие психических расстройств. Слоганом данного симпозиума, с моей точки зрения, можно считать высказывание Liisa Galea (University of British Columbia, Canada): «Мужчины и женщины разные, мы разные во всем, от тела до мозга. Когда на чашке петри вы рассматриваете клетки двух разных лабораторных мышей, более актуальным является не то, подвергалось ли это животное стрессу или нет, а то, мужская это особь или женская».
В докладе самой Liisa Galea рассматривались влияния половых гормонов на стрессоустойчивость. Конечно, всем известно, что мужчины более стрессоустойчивы, у них реже развиваются психосоматические и тревожные расстройства. Данное утверждение L.Galea подтвердила опытным путем, кастрировав лабораторных мышей мужского пола и подвергнув их хроническому стрессу. Данный опыт показал выраженное снижение стрессоустойчивости при снижении уровня тестостерона. Будучи «гуманным специалистом», L.Galea назначала кастрированным мышам антидепрессанты, чем добивалась выравнивания стрессоустойчивости. Отличия в течении и начале заболевания были найдены и в таком заболевании, казалось бы, мало связанном с особенностями гормонального фона, как шизофрения. Была отмечена более ранняя манифестация шизофренического процесса у мужчин и более поздняя – у женщин.
Также рассматривалось развитие психотических расстройств в зависимости от фазы менструального цикла. Четко выявлены учащения госпитализаций пациенток с шизофренией и большая массивность психоза в период снижения уровня эстрогена. Конечно, наиболее выраженные психотические расстройства развиваются во время кардинальных перестроек гормонального уровня женщины: в послеродовой период и пременопаузу. Основными заболеваниями в данные периоды являются разные по глубине выраженности депрессивные расстройства. Как мы знаем, практически у 80% женщин отмечаются симптомы депрессиии в послеродовом периоде, которые носят ту или иную степень глубины и выраженности.
В качестве примера L.Galea привела реальный случай, произошедший у ее колег, когда они диагностировали послеродовую депрессию у пациентки, но не разобрались в глубине депрессивного расстройства. Пациентка на фоне данного заболевания убила двоих своих детей и совершила суицид. В данное время врачи оплачивают моральный ущерб ее родственникам в связи с неправильной диагностикой и недостаточным оказанием специализированной помощи. Очевидно, что эстрогены играют возбуждающую роль, активирующую центральную нервную систему через повышение чувствительности рецепторов к нейротрансмиттерам в эстроген-чувствительных нейронах, приводящее к подъему настроения, повышенной активности и антидепрессивным эффектам. В связи с их резким снижением и развиваются описанные состояния в послеродовом периоде.
Хотелось бы привести рисунок, который смутно знаком всем из книг по анатомии и гинекологии, с которого начала свой доклад Julia Sacher, Germany (Sex hormonal fluctuation and the female human brain).
Фаза пролиферации (фолликулярная) при 28-дневном цикле продолжается в среднем 14 дней. Сразу после менструации под влиянием постепенно повышающейся концентрации эстрадиола происходят бурный рост и пролиферация функционального слоя эндометрия и желез, которые удлиняются и разрастаются глубоко в подэпителиальном слое (строме).
Фаза секреции (лютеиновая) при 28-дневном цикле в среднем также длится 14 дней и непосредственно связана с активностью желтого тела. Сразу после овуляции под влиянием постепенно повышающейся концентрации прогестерона эпителий желез начинает вырабатывать секрет, содержащий кислые гликозаминогликаны, гликопротеиды и гликоген.
В средней стадии фазы секреции (19–23-й день) наряду с максимальной концентрацией прогестерона наблюдают повышение содержания эстрогенов. Поздняя стадия фазы секреции (24–27-й день) в связи с началом регресса желтого тела и снижением концентрации продуцируемых им гормонов характеризуется нарушением трофики эндометрия
и постепенным нарастанием в нем дегенеративных изменений.
В связи с регрессией и гибелью желтого тела, что влечет за собой резкий спад концентрации гормонов, в эндометрии нарастают гипоксия и дегенеративные изменения. Происходит отторжение (десквамация) некротизированных отделов функционального слоя эндометрия, которое обычно заканчивается на 3-й день цикла. Фаза десквамации немедленно сменяется регенерацией слизистой оболочки из тканей базального слоя (краевых отделов желез). В физиологических условиях на 4-й день цикла вся раневая поверхность эндометрия эпителизируется.
Как же этот процесс отражается на психическом состоянии женщин?
Если рассматривать наиболее часто встречающиеся симптомы в предменструальном периоде, то как один из наиболее тяжелых можно выделить дисфорию. (Influence of reproductive hormones on mood and anxiety in women: premenstrual dysphoricdisoders. Inger Sundstorm Poromaa.) Дисфории встречаются у 3–5% женщин в репродуктивном периоде. После проведенного полного обследования данных пациенток было выявлено полное отсутствие каких-либо генетических маркеров, заболеваний, кроме того, уровень половых гормонов периферической крови также соответствовал норме. В сопутствующей симптоматике выделялось также возможное наличие тревоги, депрессивной симптоматики или эмоциональной лабильности. Характерным являются развитие данных расстройств в лютеиновую фазу и полное отсутствие симптоматики в течение недели после менструации. В качестве рекомендации по лечению в докладах были ссылки на применение антидепресантов в высоких и средних терапевтических дозах, что позволяет уменьшить практически все проявления предменструального синдрома.
Предменструальное дисфорическое расстройство, состояние предменструальной смены настроения на клиническом уровне характеризуется симптомами депрессии за 2–3 дня до менструации. На данном слайде представлено нейропластичное регулирование под воздействием гормональных колебаний во время менструального цикла.
Депрессивное расстройство, по данным Vibe G.Frokjaer, Denmark (Sex-hormone regulation and neuroimaging – markers of serotonergic neurotransmission and brain connectivity), имеет соотношение женщин и мужчин примерно как 5:02.
Кроме того, рассматривались интересные исследования по «обнаружению разницы между мужскими и женскими мозгами», конкретно влияние половых гормонов на мнестические и интеллектуальные функции. Опытным путем на мышах было выявлено, что снижение уровня эстрадиола улучшает процессы запоминания и краткосрочную память, а повышение его уровня положительно сказалось на улучшении долгосрочной памяти. Кроме того, эстрадиол влияет на рост клеток во многих областях головного мозга.
В исследованиях было выявлено, что повышение уровня эстрадиола способствует росту клеток в гиппокампе и миндалевидном теле, что помогает производить новые нейроны в течение всей жизни. Аналогичной системы в головном мозге мужчины выявлено не было. Но назначение дополнительного эстрадиола помогло продлить жизнедеятельность нейронов как в головном мозге мужчины, так и женщины. У мужчин данное удлинение продолжительности жизни нейронов отмечалось только в дискрентный период, а у женщин – во все моменты исследования. Когнитивные нарушения в значительной мере являются результатом физиологического старения. Эстрогены улучшают вербальную память. Кроме того, на фоне лечения заместительной гормональной терапией отмечается повышение социальной активности и качества жизни. Считается, что благоприятное воздействие эстрадиола на когнитивные функции – обучение, кратковременную память и внимание – может быть напрямую связано с геномными эффектами эстрогенов как факторами роста эстроген-чувствительных дендритных нейронов с образованием новых синапсов.
Таким образом, можно считать исследования в области влияния половых гормонов на развитие и течение психических расстройств очень перспективным направлением как в рамках лечения возрастных тревожных и депрессивных расстройств и предменструальных дисфорий, так и в области профилактики и лечения деменций, повышения стрессоустойчивости и улучшения когнитивных функций в целом.