Психиатрия Дневник психиатра (психиатрическая газета)
№03 2014

В апреле в Москве прошла очередная, уже ставшая традиционной школа профессоров-психиатров. Основанная академиком РАН А.Б.Смулевичем научно-практическая конференция проводилась на масштабном уровне – была поддержана ФГБУ «Научный центр психического здоровья» РАМН (директор – академик РАН, профессор А.С.Тиганов), ректором ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России», профессором, доктором медицинских наук П.В.Глыбочко, Российским обществом психиатров – РОП (председатель правления РОП – профессор Н.Г.Незнанов) и уже во второй раз (в том числе при участии профессора А.Серретти, Италия) приобрела статус международной (поддержана представителем Всемирной психиатрической ассоциации – ВПА в Восточной Европе профессором П.В.Морозовым).
В.В.Фомин (профессор, доктор медицинских наук, проректор по лечебной работе ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» Минздрава России) в своем приветственном слове отметил, что клиническая практика, очевидно, нуждается в более активной интеграции накопленных научных знаний и, соответственно, в более квалифицированных скрининге и разработке принципов оказания комплексной помощи пациентам с психосоматической патологией.
В этом плане, по мнению Н.Г.Незнанова (профессор, доктор медицинских наук, председатель правления Российского общества психиатров – РОП, директор ФГБУ СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева), школа профессоров-психиатров занимает особое место в системе медицинского образования и является пионером в разработке и изучении широких пластов знаний в области психиатрической науки. Профессор П.В.Морозов, подчеркивая актуальность этой международной конференции, сообщил, что в предыдущем году ее результаты вызвали значительный интерес мировой психиатрической общественности и были опубликованы в новостном бюллетене ВПА (WPA News), который распространяется в 195 странах мира.
А.Б.Смулевич со своей стороны отметил, что подобное научно-практическое мероприятие возможно организовать лишь с учетом большой актуальности обсуждаемых проблем, значительного интереса ученых и их активного участия в научной программе конференции. Академик подчеркнул необходимость не только сотрудничества ведущих специалистов в области психиатрии, но и продуктивного равноценного взаимодействия с корифеями смежных клинических дисциплин.
Участниками текущей научной встречи стали 70 ведущих специалистов из 6 федеральных округов и 25 лечебных, научных и образовательных учреждений Российской Федерации.
Во вступительном докладе профессора Н.Г.Незнанова были рассмотрены глобальные проблемы современной психиатрии как развивающейся в разных направлениях науки, отражающиеся прежде всего в текущих классификациях психических расстройств. Как известно, в разные периоды становления психиатрии разработка классификационных систем опиралась на систематизацию, изучение природы различных форм патологии и их распространенности. На данном этапе наука переживает очередной кризис доверия, обусловленный расширением диагностических границ психических расстройств.
По мнению профессора Н.Г.Незнанова, мы наблюдаем новый виток спирали в развитии психиатрической науки, в которой, вероятно, процесс совершенствования классификаций может продолжаться до тех пор, пока сущность психических расстройств не будет окончательно установлена.
По мнению профессора В.Н.Краснова (Москва), нейропсихиатрия является сферой взаимодействия и совпадения профессиональных интересов неврологов и психиатров и еще не имеет однозначных границ. Психические расстройства, особенно аффективные и когнитивные, выявляются при многих неврологических заболеваниях.
С другой стороны, те или иные неврологические стигмы или симптомы присутствуют в клинической картине ряда психических расстройств. Для внесения большей ясности состояния, относимые к психосоматическим, по мнению автора, целесообразно рассматривать с точки зрения двух качественно разных клинических направлений – соматопсихиатрии и психосоматики в узком смысле.
В.Н.Краснов особо подчеркнул необходимость междисциплинарного взаимодействия как перспективного пути развития большинства медицинских дисциплин не только в их исследовательских поисках, но и в практической клинической деятельности.
Профессор С.В.Иванов (кафедра психиатрии и психосоматики ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России) в своем докладе, посвященном систематике и терапии психосоматических расстройств, также отметил, что психосоматика как область знаний на современном этапе значительно отстает от психиатрической науки, имея в своей основе пока преимущественно категориальный подход.
В психосоматической медицине широко распространено представление об изначально сформированном единстве психических и соматических функций. Но с учетом биопсихосоциального подхода и накопленных клинических данных, противоречащих этому постулату единства, целесообразно говорить о необходимости коррекции такого мнения.
Приведена оригинальная клиническая психосоматическая модель, разработанная в ходе научной работы сотрудников кафедры психиатрии и психосоматики Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России под руководством академика РАН, профессора А.Б.Смулевича на протяжении двух десятилетий. Основные ее составляющие – измененные аномальные свойства (расстройства личности – РЛ и телесная конституция в качестве соматического субстрата), а также психические и соматические заболевания, выступающие в качестве независимых переменных.



Психосоматические соотношения указанных переменных составляют основу для формирования многообразия клинических форм психосоматических расстройств.
Если рассматривать наиболее актуальные формы психической патологии, ложащиеся основным бременем на бюджет и службы здравоохранения в мире, то, по данным, приводимым профессором А.В.Андрющенко (кафедра психиатрии и психосоматики ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» Минздрава России) в докладе, посвященном эпидемиологии психических и психосоматических расстройств, как в специализированной сети, так и в клинике общей практики, ведущая роль отводится по убывающей аффективным расстройствам, деменции, психозам и патологии тревожного круга.
По данным официальной статистики Минздрава России (за период с 1999 по 2010 г.), распространенность непсихотической аффективной патологии возросла с 50,5 до 78,5 на 100 тыс. населения.
В общесоматической медицине депрессия занимает одно из ведущих мест по распространенности встречающихся психических расстройств. Как это следует из литературы последних лет, наиболее «депрессогенными» выступают кардиологическая и онкологическая клиники (встречаемость до 66,3 и 58% соответственно), ревматология и пульмонология (до 42%), а также клиника кожных болезней (до 38%). Среди больных неврологического стационара депрессия также занимает 1-е место, достигая по частоте зафиксированных случаев 25% уровня.
Последствия затяжных и хронических депрессий также отражаются на высоком уровне обострений и усугубления течения соматической патологии и преждевременной смертности.
В своей лекции академик РАН А.Б.Смулевич подробно остановился на соотношении РЛ с депрессией. По мнению автора, в современных систематиках депрессий, учитывающих типологию, тяжесть, течение депрессии, а также преципитирующие факторы (стресс, соматогенная провокация, интоксикация и др.), роль РЛ в формировании и динамике депрессии недооценивается.
Как свидетельствует клиническая практика, соотношение «РЛ–депрессия» реализуется в разных траекториях, ставших основой для формирования представления о моделях развития депрессивных расстройств. Патологическая структура личности может выступать наряду с наследственностью в качестве предрасполагающего к депрессии фактора (модель уязвимости). Последствия депрессии нередко отражаются на характерологическом складе пациента в форме нажитых психопатий, развитий личности и прочего (модель осложнений – шрама, рубца). Патологическая личностная конституция также способна вносить вклад в формирование (манифестации) депрессии (диатез-стрессовая модель). Еще один «путь» становления депрессий, модель общей причинности (перекрывается с моделью аффективного спектра), отражает полноценное взаимодействие конституциональных черт (преимущественно в рамках РЛ аффективного круга) с депрессивными феноменами.
Особо отчетливо влияние РЛ на депрессии в качестве фактора коморбидности, инициального и патопластического агента выступает при психогенно провоцированных депрессиях.
РЛ – независимое по отношению к аффективной фазе психопатологическое образование и не влияет на возникновение депрессии (за исключением случаев психогенной или соматогенной провокации). В зависимости от структуры конституциональной аномалии патохарактерологические феномены (РЛ аффективного спектра) либо перекрываются с аффективными расстройствами, либо (в случае РЛ с явлениями сегментарной деперсонализации) не вступают в коморбидные связи вовсе.
Иллюстрирует рассмотренное положение доклад кандидата медицинских наук, научного сотрудника ФГБУ «НЦПЗ» РАМН В.В.Читловой, посвященный клинической связи тревожных депрессий и РЛ.
По результатам клинического исследования рекуррентных и биполярных депрессий, проведенного в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБУ «НЦПЗ» РАМН, непсихотические тревожные депрессии представляют собой психопатологически гетерогенные состояния, в формирование и типологические характеристики которых вносят существенный вклад факторы конституционального предрасположения – аномальная преморбидная личность.
Профессором Е.В.Колюцкой (ФГБУ «НЦПЗ» РАМН) подробнее представлены психопатологические особенности коморбидных соотношений тревожных расстройств с депрессией.
При сочетании депрессии с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР) определяются следующие типы клинического течения. Описана фазная динамика обоих симптомокомплексов с очерченными эпизодами и «чистыми» ремиссиями, где проявления ОКР ограничены (депрессивные руминации). В случае затяжного ОКР аффективные колебания гипотимического круга характеризуются интенсификацией проявлений основного синдрома (хульные мысли, контрастные обсессии, навязчивые сомнения). Возможно течение ОКР и депрессивных эпизодов без усиления тревожной симптоматики; основные проявления анксиозного расстройства определяются обсессиями симметрии, загрязнения и соматическими идеаторными навязчивостями. Известны случаи сочетания субсиндромальной гипотимии и фонового ОКР с эпизодическим параллельным усилением симптоматики обоих расстройств (тревожный компонент – компульсии и обсессии с двигательными ритуалами).
Установлен ряд закономерностей статики и динамики коморбидных расстройств, применимый и к другим вариантам сосуществования психопатологических комплексов. Клиническая реальность отражает определенную стабильность структуры коморбидности двух синдромов, которая прослеживается в наличии «зоны» общих симптомов, смежных закономерностях динамики, как правило, в неблагоприятном клиническом прогнозе и выраженной социальной дезадаптации.
Наибольшим относительным анксиолитическим эффектом среди СИОЗС (по сравнению с пароксетином, сертралином и флуоксетином) обладает препарат флувоксамин. В зависимости от синдромальной структуры депрессивного эпизода обнаружено, что феварин набирает максимальную скорость развития терапевтического эффекта (противотревожный и антидепрессивный эффекты достигают своего пика к 3-й неделе терапии), а, следовательно, может быть применен при коморбидных депрессии и тревоге. Доказано, что при терапии тревожной депрессии флувоксамин быстрее обеспечивает анксиолитический эффект, чем лоразепам.
Профессор К.Ю.Ретюнский (ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России) в докладе «Новые горизонты терапии тревоги и депрессии» остановился на механизме действия флувоксамина при тревожных депрессиях. Так, увеличение содержания в центральной нервной системе серотонина за счет ингибирования его обратного захвата обеспечивает антидепрессивный и анксиолитический эффекты, а также антиноцицептивное действие. s1-Агонизм обладает нейромодулирующим характером и способствует редукции нарушений сна, тревоги, реакции на стресс, восстановлению когнитивных процессов, нейропротективному действию и участвует в регуляции дофаминергической активности. Клинические эффекты активации дофаминергической системы обусловливают антидепрессивный (опосредованно противотревожный) эффект и улучшение когнитивных функций.
Доктор медицинских наук А.Н.Корнетов (декан факультета поведенческой медицины и менеджмента, заведующий кафедрой клинической психологии и психотерапии СГМУ) в докладе «Терапия депрессий в общесоматической сети» отметил, что при сравнении клинической структуры депрессии амбулаторных соматических пациентов чаще остальных встречаются тревожная (30,7%), ипохондрическая (26,7%) и ананкастическая (16,5%) депрессии.
В поликлинических отделениях при выборе антидепрессанта отдается предпочтение препаратам с быстрой тимоаналептической и анксиолитической активностью, учитывается влияние на сон и безопасность для пациентов, страдающих сопутствующим соматическим заболеванием. По мнению автора, указанным параметрам полностью соответствует препарат флувоксамин.
В докладе профессора A.Serretti (MD, PhD, Институт психиатрии при Болонском университете, Италия) была освещена проблема фармакологической резистентности при терапии депрессии. Как известно, лечение гипотимических состояний представляется непростым, а для его квалифицированного осуществления необходимы достаточные знания о клинических проявлениях, особенностях психофармакологии антидепрессантов, постоянный мониторинг ответа на терапию и четкие представления о стратегиях преодоления резистентности. Профессор Серретти сделал акцент на предикторах развития резистентности к антидепрессивной терапии, опираясь на данные одного из Европейских многоцентровых исследований, к которым относятся раннее начало заболевания, сильная выраженность симптомов или длительность симптоматики более одного года, одновременное сочетание депрессии с тревогой, различного рода зависимости, отсутствие социальной поддержки.
Автором рассмотрены три подхода к преодолению резистентности: смена препарата, комбинация и аугментация. Наиболее эффективными считаются комбинация двух антидепрессантов и аугментация их действия.
Отдельно профессор Серретти выделил особые случаи терапии бредовой депрессии на примере применения флувоксамина как СИОЗС, обладающего высокой эффективностью в сравнении с сертралином и венлафаксином, что, вероятно, связано в том числе и с его сродством к s1-рецепторам.
В докладе профессора Б.А.Волель и доктора медицинских наук Е.А.Сыркиной (ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» Минздрава России, кафедра психиатрии и психосоматики, кафедра профилактической и неотложной кардиологии) рассматривалась коморбидность РЛ и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) на примере артериальной гипертонии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС).
В исследовании, проведенном авторами в кардиологической клинике на 90 пациентах (ИБС – 48 пациентов, АГ – 42), изучалось взаимодействие различных типов личностных аномалий с ССЗ при учете закономерностей течения (благоприятное/неблагоприятное) и приверженности больных терапии. Было установлено, что РЛ может отражаться на клинике и течении основного заболевания в трех формах.
В кардиологической клинике РЛ целесообразно рассматривать в качестве фактора, влияющего на формирование кардиоперсонифицированных синдромов и отражающегося на течении патологии сердечно-сосудистой системы.
Профессор С.В.Иванов и кандидат медицинских наук О.З.Охлобыстина (Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х.Василенко, ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» Минздрава России) коснулись психосоматических взаимоотношений в гастроэнторологической клинике. Психические расстройства здесь представлены в виде функциональных расстройств пищеварительного тракта (в том числе синдромы раздраженного кишечника – СРК и функциональной абдоминалгии) и собственно психосоматическими заболеваниями (язвенная болезнь желудка).
Частота тревожных и депрессивных расстройств у пациентов с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта, поступающих в гастроэнтерологические клиники, составляет 40–60%.
Функциональные гастроинтестинальные расстройства чаще всего связаны с тревогой и/или депрессией, с эмоциональным напряжением и переутомлением при отсутствии/слабости связи с питанием/нарушением диеты, характеризуются болями в животе (абдоминалгии), психогенной тошнотой и/или рвотой (рвота совершается легко, без мучительного натуживания и предшествующей тягостной тошноты), проявлениями дисфагии и globushystericus – ощущением кома (инородного тела) в области пищевода. На приеме у гастроэнтеролога чаще остальных (каждый второй пациент) встречается СРК. Симптомокомплекс СРК обычно представлен соматоформными (функциональными) расстройствами, паническими атаками, аффективными (депрессивными) проялениями и/или сверхценной ипохондрией.
Профессор К.К.Яхин (Казанский ГМУ) представил результаты клинического исследования качества жизни и соматопсихических соотношений при различных вариантах воспалительных заболеваний кишечника.
Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Л.К.Мясникова (отделение соматогенной психической патологии ФГБУ «НЦПЗ» РАМН) представила доклад «Шизофренические реакции у онкологических больных».
Автором были рассмотрены общие рекомендации по психофармакотерапии в онкологии, в соответствии с которыми желательно проводить монотерапию (в частности, в случае нарушения функций печени и почек; предпочтительны малые дозы по сравнению с применяемыми в психиатрии), составляющие не более 1/2 от стандартной; в онкологической практике важно титровать дозу постепенно (интервалы не менее 2–3 дней, исключение – соматогенные психозы и «вторичная шизофрения»), а также использовать «дополнительные свойства» психогенных препаратов.
По свидетельству академика РАН С.Б.Середенина (ГУ «НИИ фармакологии им. В.В.Закусова» РАМН), активное вещество препарата афобазол препятствует развитию мембраннозависимых изменений в ГАМК-бензодиазепиновом рецепторном комплексе, наблюдаемых при формировании эмоционально-стрессовых реакций и приводящих к снижению доступности бензодиазепинового рецепторного участка для лиганда; период полувыведения короткий – 0,8±0,5 ч; средняя максимальная концентрация афобазола составляет 0,13±0,073 мкг/мл и достигается достаточно быстро, через 0,85±0,13 ч.
С клинической точки зрения, препарат обеспечивает селективный анксиолитический эффект при легких/умеренных тревожных расстройствах с мягким активизирующим действием при отсутствии седативного компонента; клинический эффект развивается быстро: с 3–7-го дня лечения, сопоставим по эффективности с диазепамом, обладая при этом благоприятным профилем переносимости и безопасности (без значимых побочных эффектов). Афобазол в отличие от бензодиазепинов лишен миорелаксантного и противосудорожного эффектов, не оказывает негативного влияния на когнитивные функции и не вызывает зависимости.
Кандидатом медицинских наук, старшим научным сотрудником, доцентом Д.В.Романовым (ФГБУ «НЦПЗ» РАМН, ГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» Минздрава России) и профессором А.Н.Львовым (руководитель отдела клинической дерматовенерологии и косметологии Московского научно-практического центра ДВК) были рассмотрены психические расстройства в дерматологической практике, представлены оригинальная клиническая классификация и подходы к терапии.
Психодерматологические синдромы клинически гетерогенны и образуют континуум ранжированных по степени тяжести расстройств (от невротических до бредовых психопатологических регистров): кожный органный невроз, синдромы коэнестезиопатических конфабуляций, компульсивных/импульсивных экскориаций, ограниченная ипохондрия, коэнестезиопатическая паранойя и расстройства спектра одержимости кожными паразитами (коэнестезиопатическая парафрения, дерматозойный бред воображения, сутяжный бред, сенситивный бред отношения с идеей заражения окружающих, бред преследования паразитами).
Кандидат медицинских наук А.А.Прибытков (доцент кафедры психиатрии Пензенского института усовершенствования врачей) представил вниманию слушателей доклад на тему «Вопросы применения флувоксамина в психосоматической медицине (на примере проблемы головокружения)».
На примере болезни Меньера в ходе собственного исследования разработаны подходы к этиопатогенетической терапии головокружения. Терапия непосредственно болезни Меньера осуществляется b-гистином в дозе от 24 до 48 мг/сут (средняя суточная доза 34,4 мг), ноотропными препаратами, средствами, улучшающими мозговое кровообращение (в том числе дегидратационная терапия).
Терапия психических нарушений (тревожно-депрессивные расстройства) включает флувоксамин 100–200 мг/сут (119 мг/сут) в течение 8 нед, в случае наличия агорафобии с паническим расстройством лечение можно дополнить алпразоламом в суточной дозе от 0,75 до 2 мг (в среднем
1,25 мг/сут) в течение 3 нед.
Таким образом, флувоксамин эффективен в терапии первичных и вторичных психических нарушений у больных с жалобами на головокружение.
Генеральным спонсором проведенной в апреле школы профессоров-психиатров выступила компания «Abbott Laboratories». Партнером конференции являлся ОАО «Отисифарм», техническим провайдером – компания «DaSigna».